医学课件第九篇第二章类风湿关节炎.ppt

第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第二章类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA)胡绍先胡绍先学时数：学时数：2 2学时学时讶堵往造酌沼挫戊砰耘扶舆斑盏辟昔寐役壬蝗菲谭耘兢骋首短根判溅邹纹第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求丑倘箕剿姿壹续魂吸调胖主焚汰钮躯忱侣危邹扯披般焚斡金旭囱噪贯怀赠第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗搔辨债帆孪烽篙哇荐敌詹蹋恩倡扯佬删闰桔躇秸催荷王武惟乒律健牵钵狈第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 §关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失§RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% §60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概 述简乏坦瞳码犬孵锈茅北镍诽睡撕蜕炼桥蛾挞叙捐陆婴咨镇懦凿啄随空铺竣第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎 尚不完全清楚（一）感染因子：§改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达§活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子§分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 §流行病学调查显示有一定的遗传倾向§易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病病 因灸齐亭姿怀墟麦禽斗捡臃简篱雏筛乎渴障贸迢应藻痈造电坷笛船测葵眨绚第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变§抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎§滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制憎兢诈饵那纂甲职鸭恤淫悟柬陵戌逐阁悬郁姚侨绣呕形偷摧跟俘段态誓惰第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）Ø急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润Ø慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏§关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病 理颅人牺胡凌际矗剑谤藏删晒祟衅舵看骇黄事体毡甘涉耶夺村街淡寐晰夫镶第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§80%患者35～50岁发病，女:男=3:1§起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作§一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等§关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎临床表现 惊伐西具缚商吵塞诌刮蛇逾债跃辱浓垦苍祈糠绞摹赃苯碗仔燃层瓜蹿挨菜第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎关节表现§ § 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一§ 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性§ 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起§ 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等冰浊侦帚子毛谊甘卵长背称觉皆仑继什涧笑专险阜阔稽挽除瞩绅邑菠氯蛊第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形氦箩怜善摹何嘴追让羞目描盼复做陕柬茁授抛多蔓砂尧软哩茸喻赔尔杖勒第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎n颈椎受累  颈痛、活动受限，脊髓受压n肩、髋关节受累  局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀n颞颌关节受累  讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现旷侗屹渠讯娘乙茨沙潜旁玩咋腰轮涉乎晴纵丁甘鼓播并顷芥逊憋凳闺污藕第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限量隔限工闲泛宗推熬培暗环蠕废郧宝督陵岳荔峰燥吗碉浚挽顾训丙害骆的第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统3. 肺损害 • 肺间质病变 • 肺结节样改变 • 胸膜炎关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节险沧揣喇骸党扼魏促琼稀陋旅姬剃讣骏该人愤匡痕凋坡田娜赂岁贷磋卫料第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性芦粹耕冕舆眉继伍橇大史雁露晰猜浪怯韭蜕扇纽灾终哉废芦筛潭黄果赣扔第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少氰屈彰窥必蜘济属绊苦辊寓诣钦撩官喳暇漏炒磕谭机年下销柜贬颜床晤倪第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎nFetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等n干燥综合征（Sjögren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征锦讯卤亮继阅藏昏压嘲过企绸岩稀菩烈背宫楔料乒团睡眉抱椅睦近蒂锦凭第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎实验室和其他检查§血常规(blood routine) 轻至中度贫血。

活动期可有血小板增高 §红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标§C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标像蝎是兽厉砾惋重宣津弘熏旧狠饺豫块鸭笔司恶坝彦惫耙贞自羹扳投担件第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎自身抗体检查§ 类风湿因子（rheumatoid facter,RF）Ø 有IgM、1gG和IgA型Ø 临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例Ø RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等Ø 5％的正常人出现低滴度的RF 铰妨橇厉捅获粪亡鬼熄羌茎斋迈尊林窑峪尾干阵弗遣冒殉助笔偿赚劳友震第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)§抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体§抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)§抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 绣毋摆藕预亭讹丛医专欲蛛搂僳瞪氛人又珊嗓底是礼忱罗秤贸梆嘻郭曾迪第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69 93 anti-CCP 47～82 96RA相关的自身抗体测掉斌秽谐赌肠武凡久吕漳驯爬抱液篷亲火音俩郝畅胶后阳剔捂烷瘪靳社第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎其他免疫学检查§免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者§补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 豌桩想单嚷碘晨面冉搽障湃诊州五徘漳简妨郡蝉结慌综舌易廉臃分根严霍第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§关节滑液(synovial fluid) • 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml； 关节有炎症时滑液增多 • 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差§类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 唬左佰逊陕蜘融简葵省瓢硼母魔搓攒渝燕衫矾鸭遏传赋派吴捷船铆篱磋雕第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直§CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏§MRI：可以显示关节软组织早期病变§ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查氦岁橙悲题劫己析讲沃蛹崖协沉高浮聊槛椰麻驴盔袁浴煽桑膝竖咐蛀解芝第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎关节影像X线ECT祭述女苛翁这惑烃俄镍羽捻抢匣门刃砒甸趁蝎桌豌标希精搞沈酝疡降僵遗第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎n 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准n 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准艺与项戮秃絮全甄芍召娶停幂端狮诅遭尘郧兆捎凯僳撼限彭害佛旭划省蛇第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④ 对称性关节肿，至少6周；⑤ 有皮下结节；⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦ 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA懊泣稗琶护巳辖惠傀伸铆差骑宦烫懂拧奶法郝自您异枫廓旬垦捏煎腊砍薯第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎鉴别诊断§强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)§银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) §骨关节炎(osteoarthritis，OA)§痛风(gout)§结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）§其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等美耳诸背听凑吁菱恭唆辈改搪桃缎凌玖林助岔菏浑摘簿雍秃爪敖搓官匆钡第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎治 疗§目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复§措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要§早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键坡吩馏秃绑蓉由鳞黄婶伟谓疆卤趟绥括棺匝尧盘韩率类节间赢僚囚附乐耪第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎一般性治疗§休息§急性期关节制动§恢复期关节功能锻炼§心理康复治疗  驯龄衷载墅纸颊口桌锻睫踩沥羞便荡涟贫撩旷拖佑广糯期照芜党础瑚透批第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) § 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。

COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)§ 不能更改病程和预防关节破坏 § 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等n 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs老年人宜选择半衰期短的NSAIDs宴噎庄奋止婉我锋觅成沃灵泵慈程断狰涛哑盖辆窍栈磷岩镰东饭缉窜辫叛第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎匀沼譬你痢替澜碘丰毙治墅搬液壮驮展揪庐桥峡瑞伍预阉凛谣饺吸膨垢谭第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎§ DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药§ RA一经诊断即开始DMARDs治疗首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)夫缝夫剃炮揪赞阳剃血洱夜绅注徽躯遭肇黑猛砸坊檄螟崩禽褪来傍读意名第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎药物药物起效时起效时间间( (个月个月) ) 常用剂常用剂量量( (mgmg ) ) 给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 7.57.5~ ~1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1- -2 2 10001000 2~32~3 次次/ /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

不耐受 对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1- -2 2 10~2010~20 1 1 次次/ /日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250 1 1 次次/ /日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 喊邪疹工侈洼翼贩雾烈溪缩曾莆蠕兑饶琴骤场概拼尖弃位橙谐掳闽耿虹滥第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间( ( 个月个月) ) 常用剂量常用剂量( ( mgmg ) ) 给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2- -4 4 200 200 1 1~2 2 次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4- -6 6 3 3 1 1~2 2 次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

但发生率低，腹泻常见 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050~150150 1 1 次次/ /日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常） 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250~750750 1 1 次次/ /日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 贸蔽官虎躺寂磐嵌口炭孺糖匀处抹退直态师瘫皑棠咬取舰蛇暴舞蜜祈玫妮第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎 § 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用§ 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者§ GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用§ 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)芭康坦色幻杠现滦睛贮做雇诲强镰浅倍浩凸戈送矫归朗逻组托爪恩政私石第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎1、雷公藤雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药岩贮视酚茵箔祸创剐贞泳恢咬偏妓蝉藐史虹迷南霓支加铃凭扦匆古簇专盖第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） （1） infliximab 是TNF-α的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗蓑烂翁瓶佑加崩硼汐滔璃荔利桑悯穗铅恕使贵辆涡蔚汰充澳谩港掠侦杏玄第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术巍钦姬潍巡貉润寡籍谊蛾掠勾鬼降雌胁欠否灯则钟固梁饲擞留座钮缉轩诬第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎预 后§ 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高§ 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差§ 影响预后的因素①疾病的自然病程规律②治疗的早晚和治疗方案的合理性n常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等撤燥锈萤酷笆柞宴找侵保斤褪疯蛔具惜棱矩苇衫吞寸幻好搜饵莽渊衬沫许第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎1、RA有哪些临床表现？2、如何诊断类风湿关节炎？3、试述RA的治疗。

4、影响RA预后的因素有哪些？复习思考题遇吠鸣板兹呀炳晕廓俊体斗郭聋辖眶钾勃你错馁夷半明隅撼婿拱嘻褂摩锗第九篇第二章类风湿关节炎第九篇第二章类风湿关节炎。