中国加速康复外科围手术期管理专家共识.docx

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（）　中国加速康复外科专家组一、前言        加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者迅速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证明有效的优化解决措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反映，从而减少并发症，缩短住院时间，减少再入院风险及死亡风险，同步减少医疗费用近年来，ERAS理念在全球的应用已逐渐拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、一般外科等领域，均获得了良好效果但目前ERAS理念在国内尚处在不断完善与发展的过程中，正在逐渐形成中国特色的ERAS途径在此背景下，一般外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际状况，共同制定此共识，以进一步规范并增进多学科综合诊断模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用二、术前准备        完善的术前准备可使患者具有充足的心理准备和良好的生理条件，涉及术前宣教、营养筛查、避免性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等        （一）术前宣教        多数患者在术前存在不同限度的恐慌与焦急情绪，紧张手术的成功与安全，胆怯术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惊、悲观等负面情绪，均会导致不良的应激反映，阻碍手术的顺利进行与术后的康复。

个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属简介围手术期治疗的有关知识及增进康复的多种建议，缓和患者紧张焦急情绪，以使患者理解与配合，增进术后迅速康复        （二）营养不良的筛查和治疗       营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在增进迅速康复方面具有重要意义欧洲营养与代谢协会建议采用如下指标判断患者与否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体状况设定每日营养目的一项随机对照临床实验的成果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率减少50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不减少术后并发症发生率或缩短住院时间。

        （三） 禁食及口服碳水化合物        长时间禁食使患者处在代谢的应激状态，可致胰岛素抵御，不利于减少术后并发症发生率建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦急情绪，减少术后胰岛素抵御和高血糖的发生率        （四）避免性应用抗菌药物        切口性质是避免性应用抗菌药物的重要根据清洁手术（Ⅰ类切口）一般不需要避免性应用抗菌药物，仅在下列状况时可考虑避免用药：（1）手术范畴大、时间长、污染机会多等；（2）手术波及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（特别是接受器官移植者）、营养不良等清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要避免性使用抗菌药物对于已存在感染（Ⅳ类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于避免应用范畴结直肠手术术前避免性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险，术前避免性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益。

抗菌药物的选择应同步针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充若手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物五）避免性抗血栓治疗        恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无避免性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开始避免性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等三、呼吸系统管理及并发症防治        呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿围手术期全程有研究成果显示，37.8%的外科手术患者合并肺部并发症，对于高危患者积极进行干预有助于提高肺功能及对手术的耐受性，明显减少术后肺部并发症发生率，缩短住院时间一）术前肺功能评估        评估措施涉及患者的呼吸困难限度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范畴。

必要时可行心肺运动实验，有助于辨认高危患者，同步可作为制定患者运动负荷量的根据二）肺康复锻炼        术前在指引下戒烟（至少2周）；戒烟4周可减少围手术期并发症发生率制定呼吸锻炼筹划，通过指引患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等措施，协助患者保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道畅通三）药物治疗        临床常用气道管理药物重要涉及抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式涉及静脉、口服和雾化吸入等雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反映，对于围手术期气道应激调控具有重要作用对于存在气道高反映性和肺功能下降的高危患者，如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗雾化吸入支气管舒张剂可有效减少迷走神经张力，缓和反映性高张高阻状态，避免支气管痉挛及其她围手术期气道并发症合并基本肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当天四、麻醉管理的优化        随着技术的进步与管理理念的更新，麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全，其贯穿于术前准备、术中解决及术后康复等整个围手术期的诸多环节，在ERAS的实行中具有举足轻重的作用。

一）麻醉前评估和解决       麻醉的术前评估和解决重要涉及5个方面        1．心血管系统和呼吸系统功能评估        2．外科术后急性肾功能不全的预后因素：年龄>56岁，男性，急诊手术，胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血压，术前轻、中度肾功能不全等       3．贫血：贫血是术后并发症和死亡的独立预后因素，需进行良好的术前评估与解决       4．治疗的优化：患者戒烟、戒酒，积极治疗合并症，力求达到最佳状态       5．麻醉前用药：术前加强与患者交流，减轻患者紧张焦急情绪，可使用短效抗焦急与镇痛药物，老年患者应替代苯二氮类药物二）麻醉选择       1．麻醉措施：全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ERAS理念下可选的麻醉方式，既能满足镇定、镇痛、提供良好的手术条件等基本规定，亦能有效减少手术应激，有助于增进患者术后康复       2．麻醉药物：尽量使用短效药物常用药物如下：（1）吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚；（2）静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯老年患者尽量避免使用咪达唑仑；（3）肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药；（4）阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。

       全身麻醉诱导可以应用短效药物，如丙泊酚、瑞芬太尼等为了使患者迅速苏醒及恢复，麻醉维持阶段可用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂近期研究成果表白，瑞芬太尼可减少神经外科患者术后脑缺血性损伤风险及心肌损伤风险三）麻醉管理       1．麻醉深度管理：无论采用何种全身麻醉措施，均需达到适合的麻醉深度既要避免术中知晓，也要避免麻醉过深；既有助于迅速苏醒，也有助于减少麻醉不良反映建议行麻醉深度监测1）吸入麻醉：维持吸入麻醉剂呼气末浓度0.7～1.3个最低肺泡有效浓度，或脑电双频指数40～60；（2）静脉麻醉：维持脑电双频指数40～60；（3）老年患者避免长时间脑电双频指数<45       2．呼吸管理：控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽量避免长时间高浓度氧（FiO2>80%）吸入；采用肺保护性机械通气方略       3．肌松监测和术后残存肌松作用的避免：（1）术中使用足量肌松药以保证外科术野的暴露，发明良好的手术条件；（2）腹腔镜手术建议采用深度肌松，以改善显露、减少人工气腹压力、减少并发症；（3）术中评估神经肌肉阻滞限度，推荐进行肌松监测，避免肌松药过量，并有助于指引气管拔管；（4）术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失，也可使用胆碱酯酶克制剂逆转非去极化肌松药的作用。

无论采用何种方略，均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比值>0.9时方可拔除气管导管       4．术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温>36 ℃       5．液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量局限性及容量过负荷1）中小手术可遵循“原则方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基本量为1～2 ml•kg－1•h－1，按需予以1～2 L的补充剂量；术中失血量可按1∶1补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度，据此评估患者的容量状况及麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配限度2）复杂性手术需要精确的补液方案，采用“目的导向液体治疗”方略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿3）目的导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以1～2 ml•kg－1•h－1平衡盐晶体液为基本，根据监测指标进行补液实验以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，予以200～250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增长10%～15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增长少于10%，停止补液实验，继续予以基本补液。

4）使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压5）既有证据表白，术中首选补充平衡盐晶体溶液       6．血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（<10 mmol/L），并注意避免低血糖       7．避免下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置避免下肢深静脉血栓形成       8．避免术后恶心呕吐：患者发生术后恶心呕吐的预后因素涉及：女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低、高度紧张焦急、偏头痛；使用吸入麻醉药、使用氧化亚氮、使用阿片类药物、手术时间长、腹腔镜手术方式等减少术后恶心呕吐基本风险的推荐措施有：应用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉药；静脉麻醉药首选丙泊酚；合适水化；尽量限制使用阿片类药物等五、疼痛治疗       疼痛是患者。