危重病人高风险诊疗操作许可授权制度.doc

制度2021年危重病人高风险诊疗操作许可授权制度单位名称：XXXX部门：XXXX日期：2021年XX月XX日管理制度2021年危重病人高风险诊疗操作许可授权制度危重病人高风险诊疗操作许可授权制度危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育3.3 应当结合操的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术(Seldinger 法)、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等 篇2：ICU 病人实施危重程度评分制度(试行)ICU 病人实施危重程度评分制度(试行)1.对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法3.1 APACHE Ⅱ 评分(急性生理和慢性健康评分Ⅱ)系统3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分3.5 或TISS-28 治疗干预评分3.6 或Glasgow 昏迷评分(因中枢神经系统疾病而昏迷的病人)。

3.7 或根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部(第三方)评价医院医疗服务质量与安全的重要指标篇3：医院ICU 管理制度(试行)医院ICU 管理制度(试行)1. 入住ICU 病房的病人选择：1.1 严格执行收治标准(见《ICU 的收治范围》)1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者;需行呼吸管理和(或)呼吸支持的患者;心功能不全或有严重心律紊乱患者;急性心肌梗死患者;各类休克患者;严重创伤患者;各种原因所致的急性肾小管坏死患者;器官移植患者;急性中毒患者;其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者;恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者;治疗无望或因某种原因放弃抢救者2. 建立健全规章制度并严格执行2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院(ICU 部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件4. 加强医疗质量关键环节的管理：4.1 诊疗方案的讨论与制定4.2 院内感染监控4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用4.4 患者(或家属)知情同意等5. 诊疗管理：5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制6. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制7. 优先原则严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则8. 入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结9. 建立ICU 病房医疗质量月报制度：各ICU 病房按时上报《ICU 病房医疗质量月报表》10. ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录11. 各ICU 病房之间应加强合作：相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力12. 医院临床实验室可随时(24 小时7 天)为所有的ICU 提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在ICU 内或紧邻ICU 处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析;13. 医学影像与药学部门(24 小时7 天)为所有的ICU 提供服务：随时(24 小时7 天)为所有的ICU 提供服务，要有可落实的具体保障措施优质文档2。