眼眶与眼球病变ct诊断(2009).ppt

1,眼眶解剖及眼球病变的 CT诊断,黄新文 教授泸州医学院影像诊断与技术学教研室,2,内容提要,前言 眼眶病变的CT检查方法 眼眶的正常解剖及有关测量 眼球内常见占位病变CT诊断 眼眶内常见占位病变CT诊断,3,前 言,CT问世二年后即用于眼科领域，使眶窝疾病的影像诊断有了很大进步 CT检查的优势: 无损伤、无痛苦、简便、快捷 眼眶正常结构显示清楚 眶区病变的部位、大小、形态、密度显示清楚 眼眶病变与付鼻窦及颅内病变的关系显示清楚 但CT对某些眼眶肿物的定性诊断仍有困难,4,眼眶的CT扫描方法,常规采用横断面扫描，范围自眶下缘到眶上缘； 对于眶顶、眶底、颅底或接近这些部位的病变由于部分容积效应，在横断面上常被骨骼遮盖，需辅以冠状或矢状面扫描； 层面厚度以2-3mm为佳； 扫描参数一般用16cm FOV、120KV、300-500mAs；,5,横断面扫描,扫描基线： Reid‘s线即下眶耳线 眶下缘到外耳孔中央的连线 常用 扫描范围： 眶下缘到眶上缘 扫描时让患者闭目，眼睛平视前方，保持眼球不动,6,冠状面扫描,体位： 患者仰卧，头下垂，或俯卧，抬高下颌，使Reid‘s线与台面平行作侧位定位像后行冠状面扫描 范围： 由眶前缘到前床突 对有金属义齿或牙齿内有金属物充填者，为避免伪影干扰，可使扫描架倾斜,7,调窗技术,,调窗技术,窗技术在观察眶内小结构时很重要； 窗宽窄，虽然提高了组织对比度，但小结构甚至眼外肌易被丢失； 窗宽过大，则组织对比度不好，难以分辩； 较理想的窗宽是300－350Hu, 窗位一般置为＋30－50Hu,8,,,增强扫描,增强扫描可提高组织密度差，使病变显示更清析； 使小病变的检出率增加，还对病变的定位定性大有帮助； 不必每一例都行增强扫描；,9,眼眶的正常解剖及有关测量,眼眶组成： 由额骨、筛骨、泪骨、蝶骨、颧骨、腭骨及上颌骨组成，与付鼻窦及前、中颅窝邻接，呈四棱锥形。

成人眼眶轴长4~5cm 眶前缘： 为眶底指向前方，上下径为3.5cm，宽约4cm，眶尖指向内后方眶顶壁： 即前颅窝底，其前部由额鳞的眶部下面组成，后部由蝶骨小翼构成眶外上缘后有一浅窝为泪腺窝,10,眼眶的正常解剖及有关测量,眶外侧壁： 前部由额骨颧突及颧骨额突、后部由蝶骨大翼构成 下壁： 由颧骨、上颌骨及腭骨的眶板构成，分隔眼眶及上颌窦 内侧壁： 前部由上颌骨、额窦及泪骨构成，后部由筛骨纸板及蝶骨体构成 眶尖部： 主要由蝶骨构成，有眶上裂、眶下裂及视神经管等结构,11,眼眶的正常解剖及有关测量,视神经管： 为视神经从眶尖进入中颅窝的骨性管道； 由蝶骨小翼的上、下根与蝶骨体包围而成，两端呈漏斗状，中间呈管状； 两侧基本对称；,12,眼眶的正常解剖及有关测量,眶内结构： 眼球、眼外肌、视神经和球后脂肪等 眼球： 由三层被膜包裹，即纤维性被膜（巩膜和角膜）、富血管性色素被膜（脉络膜、睫状体及虹膜）及神经性被膜（视网膜） 其内为玻璃体和晶状体 眼球运动由六条眼外肌协调支配，其中四条眼直肌，由位于眶尖的总肌腱发出，终于巩膜,13,眼眶的正常解剖及有关测量,视神经： 内含有神经胶质而无神经膜细胞（Schwann细胞），其外包有三层脑膜： 外层鞘膜：较厚，由硬脑膜衍生而来 中层为蛛网膜 内层为软脑膜 这三层鞘膜与两腔都分别与颅内连通 视神经在4岁左右即达成人大小。

它由颅内段、管内段、眶内段及球内段组成 正常小儿的视神经横径：为4-5mm, 平均4.7mm ——（国内陈君禄等测量40只眼球）,14,肌圆锥内间隙： 位于四条眼直肌之间，呈锥形，大部分为眶脂肪占据 肌圆锥外间隙： 为骨膜与眼外直肌之间的潜在间隙，亦为脂肪占据 骨膜下间隙位于骨膜和骨壁之间的潜在间隙，与颅内硬膜外间隙相连,眼眶的四个潜在间隙,15,眼眶正常CT解剖和表现,16,眼球内占位病变,视网膜母细胞瘤 脉络膜黑色素瘤 脉络膜骨瘤 眼球内（脉络膜）转移瘤 晶状体及玻璃体无原发肿瘤,17,视网膜母细胞瘤 (Retinoblastoma, Rb),是儿童时期最多见的眼内恶性肿瘤，尤多见于三岁以下的婴幼儿，很少发生于六岁以上，具有家族遗传倾向，男女发病率无差异； 大多为单眼发病，也可双眼先后或同时发病（10%~20%）； 肿瘤起源于视网膜的核层，逐渐向周围浸润性生长，侵入玻璃体，并可沿视神经乳头侵及视神经及颅内；,18,视网膜母细胞瘤,“三位性视网膜母细胞瘤” 罕见 是指双眼Ｒ b +颅内异位肿瘤（通常在中线松果体区或鞍上区） 颅内病灶无血行转移证据，亦非沿视神经扩展而来，病理上Ｒb与松果体母细胞瘤无法区别,19,Ｒb的分期（Danziger）及 CT表现,眼内期（一期）： 肿瘤局限于眼内，眼环完整，视神经正常 CT表现 眼环后部局部增厚、膨出/或为向球内突出的软组织块影 内部常有钙化，发生率约80%--90%，为Rb最具特征的CT表现 肿瘤多有轻中度强化（增加10--20Hu)病侧眼球可有轻度增大,20,F1Y右眼视网膜母细胞瘤,21,F9M,视网膜母细胞瘤，肿块内钙化,22,M3Y双眼球视网膜母细胞瘤,23,眼外期（二期）： 肿瘤侵犯视神经，或穿破巩膜形成眶内肿块； Rb最早而且最容易发生的是沿视神经向颅内蔓延，且与眼球内肿瘤大小不成正比 ； CT 表现：一期表现+视神经增粗、球后肿块；,,Ｒb的分期（Danziger）及 CT表现,24,F3Y视网膜母细胞瘤2期,25,Ｒb的分期（Danziger）及 CT表现,眶外期（三期）： 肿瘤沿视神经侵入颅内或经血行远处转移 CT表现：二期表现+颅内或远处转移灶,26,F2Y视网膜母细胞瘤，三位性,27,,RB手术后复发,28,Ｒb的鉴别诊断,Coat’s病 ： 即渗出性视网膜炎，多见于6~8岁儿童 为视网膜原发血管异常（毛细血管扩张）伴视网膜下渗出，视网膜呈翼状或V形剥离 单眼发病 CT表现： 玻璃体腔内弥漫性密度增高（晚期视网膜全部脱离） 眼球后部密度增高而没有局限性肿块 病灶内无钙化，是CT上二者的鉴别要点,29,渗出性增生性视网膜炎伴网脱,30,渗出性增生性视网膜炎,31,脉络膜黑色素瘤 （Choroidal Melanoma）,成人最常见的眼球内原发性恶性肿瘤，多见于中年以上（55岁上下），无性别差异 临床上多有视力减退、眼前黑影，眼底检查视网膜呈棕黑色、青灰色或无色素性球形隆起 病理上肿瘤由含色素多少不一的梭形细胞和/ 或上皮细胞构成，血管丰富。

少数可发生于虹膜和睫状体,32,脉络膜黑色素瘤的CT表现,眼球后极或鼻侧局部增厚/或肿块，边界清楚锐利（其表面有一层完整的视网膜） 平扫时其密度接近眼环或稍高且较均匀，通常无钙化 有轻中度强化,33,脉络膜黑色素瘤的CT表现,可继发渗出性视网膜脱离，表现为肿块一侧或两侧周边区半月形无强化的高密度影 眼外期肿瘤突破巩膜，可见与眼内肿瘤相连的眶内肿块、眶壁骨破坏等 有作者认为前三条表现结合患者年龄具有定性诊断价值，并可与眼内其它肿瘤相鉴别 特征性的MRI改变：T１Ｗ为高信号，T２Ｗ为低信号（与玻璃体比较）,34,脉络膜黑色素瘤的CT表现,35,脉络膜黑色素瘤,36,脉络膜骨瘤,是一种少见的发生在视乳头附近脉络膜内的海绵状松质骨瘤 好发于女性 大多单眼发病 常以视物模糊或中心暗点就诊 眼底镜检查可见眼底有橘黄色或灰色局部隆起 其组织来源尚不清楚，病理上瘤内为成熟骨结构,37,脉络膜骨瘤的CT表现,眼球后壁乳头区颞侧或鼻侧或颞鼻两侧新月形钙化 无软组织块影浸润及无眼球变形是其特点 CT扫描可肯定其诊断 鉴别诊断：主要需与陈旧眼外伤所致的钙化相区别,38,脉络膜转移瘤,临床常见症状： 视力减退、视网膜剥离、葡萄膜炎和继发性青光眼等 原发灶多来自乳腺癌和肺癌 多发生于左眼，好发于颞侧,39,脉络膜转移瘤,CT表现： 沿眼球内壁较广泛的扁平状增厚，少数可呈小结节状隆起 多可为造影剂增强 可伴有球后脂肪内转移 常伴有视网膜下积液和视网膜剥离,40,眼球转移瘤手术后胸脑CT示 肺癌脑转移(1),41,眼球转移瘤手术后胸脑CT示 肺癌脑转移(2),42,肌圆锥内占位,血管性肿瘤（海绵状血管瘤、静脉曲张、毛细血管瘤、淋巴血管瘤、血管外皮细胞瘤） 炎性假瘤 神经源性肿瘤（视神经鞘脑膜瘤、视神经胶质瘤、外周神经鞘膜瘤及神经纤维瘤） 淋巴瘤 淋巴管瘤 转移瘤,43,海绵状血管瘤 （Cavernous hemangiomas）,是最常见的眼眶肿瘤，可发生在任何年龄，以青壮年多见，尤其是女性 由许多血窦及纤维结缔组织间隔构成，供血动脉多较小，瘤内循环缓慢，引流静脉常较粗大，血栓肌化后可形成静脉石 肿瘤有完整的包膜 临床表现为单侧渐进性突眼，伴有不同程度的视力下降和眼底压迫现象。

头低位时突眼加重 特点：明显的突眼而视力无受损或轻,44,海绵状血管瘤CT表现,大多数位于肌锥内，视神经可被推移或包绕，也可累及肌肉而被误诊为炎性假瘤 大小不等，巨大的可充满球后，甚至向颅内延伸，形态不一，多为圆形或梭形 边界清晰，眶尖部有一无肿瘤的三角区为其特征，但肿瘤较大时也可达眶尖 肿瘤内钙化（即静脉石）具有特征性诊断意义 明显的均匀性对比增强,45,右眼眶肌圆锥内间隙血管瘤，手术证实，F27Y,海绵状血管瘤,46,左眶肌圆锥内海绵状血管瘤增强 F29Y,海绵状血管瘤,47,左眼眶肌锥内、外血管瘤,48,F80Y右眼巨大海绵状血管瘤,49,炎性假瘤（Pseudotumor）,属原因不明的非特异性炎症，可能与免疫反应有关 可侵犯眶内任何结构，包括眼球、眼外肌、 视神经、及脂肪等 可表现为眼痛、突眼、复视，可有眶周感染，常有反复发作史 对类固醇类药物治疗敏感 临床诊断有一定困难,50,炎性假瘤（Pseudotumor）,CT分型： Harr分四型：弥漫型、局限肿块型、巩膜肥厚型、眼肌肥厚型 Hugh分五型：肌炎型、泪腺炎型、巩膜周围炎型、 神经周围炎型及弥漫型 肖恩华分四型：肿块型、泪腺炎型、肌炎型、弥漫型 陈辉分三型：浸润型、肿块型、肌炎型 吴恩惠：局限型和弥漫型,51,炎性假瘤（Pseudotumor）,肿块型： 发生于前部者，表现为眶前部高密度的块影、形态不规则，常贴附或包绕眼球及外直肌附着点，并引起眼环增厚 发生于后部者，多位于球后或眶尖，形态不规则，边缘不清楚，可有轻中度强化，部分以侵及视神经为主，表现为视神经明显增粗密度增高,52,M32Y左眼球后炎性假瘤 （激素治疗有效）,53,右眶肌圆锥内炎性假瘤 手术证实 M57Y,54,炎性假瘤（Pseudotumor）,肌炎型： 仅示眼外肌肥大，边缘不整齐 常累及直肌附点，但肌肉附点正常也不能除外炎性假瘤 大多为单侧，以内外直肌多见 鉴别诊断 眼型Grave‘s 病: 眼外肌肥大往往是多条肌肉一致性或梭形肿胀 肌肉附点不受累，可伴有眶尖密度增高或眶隔前移 双侧多见,以下直肌最常见，再次为内直肌、上直肌和外直肌,55,上直肌炎性假瘤,56,双侧下直肌和左内直肌肌炎 F15Y,57,肌炎型炎性假瘤,左眶上下直肌肌炎（按甲亢治疗加重）,58,左眼外肌肌炎,59,左眼外直肌肌炎型炎性假瘤,60,左眼内直肌肌炎,61,炎性假瘤（Pseudotumor）,泪腺炎型： CT表现为眶外上扁圆或椭圆形高密度肿块 边界清楚，可向前发展累及睑部泪腺 无骨质破坏，可双侧发病 鉴别诊断： 泪腺混合瘤:多呈膨胀性生长，呈类圆形，可使局部骨质产生凹陷，这是区别于炎性假瘤的重要CT征像,62,双侧泪腺炎型炎性假瘤2，F55Y,63,炎性假瘤（Pseudotumor),弥漫型(浸润型)： 较多见 CT示球后弥漫性高密度影，不均质，球后正常结构如视神经、眼外肌及球后脂肪被遮盖而模糊不清 可单侧或双侧发病 鉴别诊断 与眶内真性肿瘤充满眼眶时的区别：后者眼球多高度突出，而炎性假瘤的眼球突出很轻甚至眼球内陷。

64,眼眶炎性假瘤弥漫型,65,右眼眶炎性假瘤 弥漫型 M8Y,。