ACS缺血及出血评分.ppt

1-GRACE评分及CRUSADE评分-2-GRACE评分评分•GRACE评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出的一项旨在评估住院期间及出院后长期死亡住院期间及出院后长期死亡/心梗再发心梗再发风险的预测工具风险的预测工具，是帮助医生合理选择早期治疗策略的重要依据GRACE评分所依据的8大指标大指标(年龄、心衰史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、心脏骤停等)较容易获得，同时其的预测效能经过了多项研究的充分论证-3-GRACE评分评分•依据GRACE风险评分，医生能够对NSTE-ACS患者实现准确的危险分层，从而预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管早期血管重建术中获益重建术中获益的高危患者出院前出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性-4-为什么要进行危险分层评估？为什么要进行危险分层评估？-5-pACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大p二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够p危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.-6-目前有哪些危险评分工具？目前有哪些危险评分工具？-7-目前有哪些危险评分工具？目前有哪些危险评分工具？TIMIPURSUITGRACEREACH其他？其他？-8-PURSUIT,TIMI, GRACE危险评分危险评分-9-什么是什么是GRACE研究？研究？•目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；•在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归•覆盖ACS整个疾病谱整个疾病谱•进行住院期间和6个月或者更长时间的随访•记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACE主研究亚研究 1亚研究 2亚研究3GRACE研究网页www.outcomes.org/grace-10-GRACE评分计算方法评分计算方法1—手算手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险-11-BM J. 2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危低危≤108<1中危中危109-1401-3高危高危> 140>3危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死个月死亡风险亡风险 (%)低危低危≤88<3中危中危89-1183-8高危高危> 118>8GRACE评分计算方法评分计算方法2—网络下载软件网络下载软件-12-•GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险GRACE评分计算方法3—计算器更加方便可靠-13-•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史-14-PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较三种危险分层的比较-15-TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE风险评分：对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受益的相互关系European Heart Journal (2005) 26, 865–872-16-GRACE更准确预测远期更准确预测远期(1年后年后)心血管事件心血管事件•对于对于第第30天天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著没有显著差异差异•对于对于1年终点事件年终点事件来说，来说，GRACE风险评分的预测准确度风险评分的预测准确度的区分性的区分性显著优于显著优于另外两种风险评分另外两种风险评分三种风险评分预测准确度的两两比较-17-GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据-18-2014ESC/EACTS心肌血运重建指南(非非ST段抬高型急性冠状动脉综合征段抬高型急性冠状动脉综合征 )    lNSTE-ACS占所有ACS的75％，远期死亡率与ST段抬高心肌梗死相当，而血运重建治疗能够缓解症状并改善预后l新版指南继续强调了风险分层对决策的重要指导作用。

对于极高危的顽固性心绞痛、伴发心力衰竭心源性休克、恶性室性心律失常、心肺复苏后、血流动力学不稳定的ACS患者应尽早（2h内内）行冠状动脉造影l新版指南中提出了有创治疗指征的高危因素标准，有下列主要标准中之一者推荐24h内介入诊治内介入诊治：肌钙蛋白升高或动态变化，症状发作与缓解时有动态ST-T波改变，GRACE评分＞140分l有下列次要标准中之一者推荐72h内介入诊治内介入诊治：糖尿病，肾功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2），左心室功能不全（射血分数＜40％），早期梗死后心绞痛，近期PCI，既往CABG，中度中度GRACE风险评分风险评分l同时强调识别低危患者同样重要，其中对低危低危、肌钙蛋白阴性，尤其是女性患者应当选择保守治疗以避免介入治疗后事件发生率的增高-19-CRUSADE出血评分出血评分-20-•ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险进行评估（ⅠB）•对红细胞压积、肌酐清除率、女性、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病、收缩压和入院时心率8个变量个变量进行积分(患者临床临床特征：特征：性别，糖尿病史，既往血管疾病史； 入院临床变量：入院临床变量：心率，收缩压，CHF迹象；和入院实验室值：入院实验室值：血细胞比容，肌酸酐清除率•以积分高低分为：极低危组（≤20分）、低危组（21～30分）、中危组（31～40分）、高危组（41～50分）、极高危组（>50分）。

相对应的出血事件发生率分别为3.1%、5.5%、8.6%、11.8%和19.5%•CRUSADE出血积分方法依据患者基础临床特征进行危险分层，其忽略的因素是患者既往的出血病史及出血素质出血病史及出血素质方面的材料但简便易行，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用-21--22--23--24--25-•NSTE-ACS 患者出血风险的高危因素患者出血风险的高危因素 NSTE-ACS患者救治成功的关键是在抗血栓和防出血之间寻找平衡，此类患者的治疗中常联合使用多种抗栓药物，在带来临床收益的同时也增加了出血风险，严重出血发生率为3.2%～10.3%抗凝治疗中发生出血的易患因素有：•①年龄：以往的研究提示年龄每增加10岁，出血的发生率增加一倍，因此高龄患者的出血发生率明显升高•②性别：女性患者易发生出血，常常是男性患者的1.5倍•③肾功能不全：出血的发生率与肌酐清除率密切相关，GRACE研究表明，重度肾功能不全患者的出血与死亡风险较正常或轻度肾功能不全患者增加8～10倍•④抗凝药物剂量过大：过度抗凝治疗可导致出血风险增加•⑤联合使用抗凝药物：GRACE研究表明，联合应用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂可使出血发生率升高。

尤在高龄患者中，使用三种抗凝药物的出血发生率较使用一种或者两种者大为增加•⑥交替使用抗凝药物：SYNERGY研究表明，在抗凝治疗中，更换抗凝药物使TIMI大出血的风险增加2倍•⑦出血史：既往有出血史的患者出血发生率升高-26-•ACS出血时间大多发生在住院后1～2天，患者出血发生部位最常见的是胃肠道为31.5%，穿刺部位23.8%，腹膜后6.0%，泌尿系统4.8%，其中90.5%是单一部位的出血；而在PCI患者中，穿刺部位出血占63.0%，胃肠道11.0%，腹膜后5.0%，脑出血2.5%，其中需要输血的患者约占5.4%ACS患者不论是否接受PCI治疗，胃肠道出血都值得关注。