医学毕业论文-长春瑞滨所致静脉炎的防治与护理.doc

长春瑞滨所致静脉炎的防治与护理摘要 化疗是治疗癌症的主要手段之一，其给药途径一般为静脉用药常用化疗药长春瑞滨（又称盖诺、诺维苯、VNB）作为广谱抗肿瘤药，对乳腺癌、非小细胞癌、恶性淋巴瘤疗效好，临床应用广泛由于长春瑞滨是一种强刺激发疱性药物，对血管有很强的刺激性和损伤性，加之长期反复大剂量化疗，机械性损伤、微粒污染等因素的影响，易导致静脉炎的发生其所致静脉炎多以栓塞型静脉炎为主，严重时可影响肢体功能正确选择穿刺血管、减少操作中的损伤、严密观察、提高患者的自护能力及预防性用药，可以有效预防静脉炎的发生对已发生静脉炎者，应根据药物渗漏、损伤程度及个体差异， 采取局部封闭、冷、热疗法、外用药、中药外敷等方法，做好局部处理，可以 减轻患者痛苦、缩短住院期及节约费用，提高患者生活质量关键词 长春瑞滨；静脉炎；防治；护理长春瑞滨为广谱抗肿瘤药，对乳腺癌、非小细胞癌、恶性淋巴瘤疗效好，临床应用广泛，常采用静脉给药由于长春瑞滨是一种强刺激发疱性药物，对血管有很强的刺激性和损伤性，加之其它诸多因素的影响，易导致静脉炎的发生其所致静脉炎多以栓塞型静脉炎为主，表现为注射部位血管疼痛，局部组织红肿、水疱、或血管变硬成条索状，严重者局部形成溃疡、坏死、感染，导致功能障碍。

文献报道 [1]静脉注射长春瑞滨后局部静脉炎发生率可达 57.6％，不仅给患者带来痛苦，且使化疗不能顺利进行，延误治疗为了降低静脉炎的发生率，减轻患者痛苦，现就长春瑞滨所致静脉炎的相关因素、防治方法与护理作一综述1 静脉炎的相关因素1.1 药物因素 长春瑞滨属于细胞毒制剂，可引起过敏性血管炎，而其碱性制剂可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压力增高以及血管壁通透性增高，药液渗透出血管壁而进入皮下间隙，导致局部 PH 值改变，静脉及毛细血管痉挛，供血减少，局部组织缺血缺氧，进而坏死，形成水疱、硬结和溃疡另外药物还可渗透至皮下直接刺激神经末梢，引起患者持久、明显的局部疼痛血浆正常 PH 为 7.35-7.45，而长春瑞滨可引起血浆 PH 值的改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能而发生静脉炎 [2]1.2 机械性损伤穿刺技术不熟练，一次穿刺不成功或反复在同一血管部位穿刺，造成血管多部位受伤；穿刺时针尖划破血管壁使药物外渗，或针尖孔斜面未完全进入血管，药物向血管外渗漏；穿刺针头固定不牢，从血管内脱出致药液外渗；针头拔出后，针眼处压迫不正确或压迫时间太短，致出血肿胀，使血管与周围组织粘连 [3]等都是造成血管损伤而致静脉炎的原因。

静脉内长时间放置硅胶管或多次静脉穿刺对血管内膜都有不同程度的损伤，使血管壁变薄，弹性下降，沿静脉走向色素沉着，也可引起静脉炎 [4]1.3 患者自身因素 肿瘤患者长期输液，反复大剂量化疗，经常采集血标本，血管内膜存在不同程度的损伤；患者有血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术、上腔静脉阻塞（如上腔静脉压迫综合征，乳腺癌患者）引起上游血管阻力增加者，可利用的静脉血管减少等都容易导致药液外渗致静脉炎 [5]癌症患者营养状况差，血管硬化，弹性差，加之长期反复多程化疗，影响进食，更加重营养不良，从而对穿刺所造成静脉壁创伤的修复能力下降，化疗时药物对血管内膜化学性损伤，导致血管壁通透性增强 [6]此外，患者对自己的血管丧失信心，穿刺过程中过分紧张，引起血管痉挛或滞针，使穿刺失败致血管壁损伤 [3] 1.4 微粒污染与物理因素不当的操作环境和操作环节可能将微粒带入液体中，造成血管损伤；药液的温度及理化性质可构成对血管的刺激；长春瑞滨一般要求 15-30min 内快速滴入，增加了对局部血管的刺激性 [7]因此，液体输入量、速度、时间、压力等因素也会对血管壁造成损伤 [4]2 静脉炎的预防2.1 正确选择穿刺部位 输液时应选择血管弹性好、无破损、无炎症、回流通畅、血管直、内径较粗、便于观察和穿刺的部位。

避免选择靠近神经、韧带、关节部位的静脉，避免在肘窝、手腕等关节处、感觉迟钝的部位以及早期渗漏不易及时发现的部位穿刺不在外周循环受损的肢体上建立静脉通道此外，长春瑞滨一类发疱剂不宜选手背小血管，一般采用前臂静脉给药选择腕关节以上静脉，其管腔大，血流速度快，减少药物在局部的滞留时间，药液进入血管迅速被稀释，减低药物浓度，减少刺激，从而减少静脉炎的发生 [4]应有计划地更换输药部位，左、右上肢静脉交替使用，使损伤血管得以修复下肢血流回流较慢，药物对血管的刺激增加，且下肢静脉输液易栓塞，除上肢静脉受损外，一般不采用下肢静脉给药，但在上腔静脉阻塞综合征的患者化疗时必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗 [5]对长期、多次化疗及外周静脉较细者宜用锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉穿刺置管 [4]有报道研究表明，PICC(经外周中心静脉置管术)能有效降低静脉炎的发生率，但由于深静脉插管也有渗漏的发生，因此不能一开始就选用深静脉插管给药 [8]注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉2.2 避免操作中的损伤2.2.1 合理选择输液器械选择对血管刺激性小的穿刺材料，根据血管直径选择合适的针头。

针头越细对血管损伤面越小，一般采用 6 号半-7 号头皮针，选用型号较小的留置针应用 BD 密封式留置针，其与血管能衔接紧密刺激性药物不易外渗，能有效减少静脉炎的发生率 [9]2.2.2 控制微粒输入保持病室环境清洁，每日空气消毒，限制探视，预防交叉感染每次用药前须测定血白细胞数目，达到规定值方可化疗任立梅 [9]认为长春瑞滨宜现用现配，配置过程中严格执行无菌操作规程，在锯安瓿前后应严格无菌操作，将一次性注射针头垂直插入安瓿底部抽药，加药针头不宜过大，所溶药物必须完全溶解，采用一次性精密过滤输液器，终端过滤器采用 5.0 孔径的过滤介质，可以减少微粒的输入，减少静脉炎的发生黄亚丽 [6]等也认为一次性精密终端过滤输液器在降低长春瑞滨所致静脉炎中有重要意义2.2.3 减少药物对血管壁的刺激作用正确掌握给药方法、浓度、速度，并现用现配化疗药物稀释浓度要适当，一般一次使用稀释液量不少于 20ml[4]不能用有药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血、无渗漏后再注入药液马云娟等 [10]认为，对血管刺激性大的药物，缩短药物在血管局部的停留时间是降低静脉炎的有效途径，长春瑞滨的使用时间应以 20 分钟为宜。

但给药速度也不宜过快，20ml 药液至少需 3min 以上，或者以每分钟 5ml 的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激而出现损害有报道 [5]，在使用多种化疗药物时，在不影响疗效情况下，先使用无刺激性或刺激性少的药物若均是强刺激性的药物，应先注射浓度低的药物但也有报道 [4]认为，应先给刺激性强的，保证其在血管完好的基础上使用每注射一种化疗药物后均应用生理盐水冲管，两药间隔不少于 20min使用化疗药物后，最好继续输注一般液体以减少化疗药物在局部残留也可将地塞米松 5mg 加入生理盐水500ml 中快速滴入，减少化疗药对血管壁的刺激，降低静脉炎的发生率及严重程度 [3] 2.3 严密观察 输注化疗药物期间加强病房巡视，经常查看静脉通道回血情况，观察局部有无红肿，询问患者输液部位有无疼痛和灼热感及其他不适，嘱患者尽量减少穿刺侧肢体的活动，避免针头滑脱或刺破血管王福红 [11]等发现，传统的确定针头是否在血管内的方法， （即输注化疗药物的过程中经常反折针头一侧的输液器，同时用手挤压看有无回血，以确定针头是否在血管内，这种方法由于距离针头较近，在挤压过程中冲击力大） ，易造成药液外渗；而采用先关闭调节器，然后再慢慢打开调节器，在逐渐打开调节器的过程中如果针头在血管内则有回血，反之则无回血。

这种方法用力均匀，对血管的刺激小，不易引起外渗，临床应用效果好2.4 提高患者自护能力化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感，并告知患者静脉炎的表现及处理方法，防止针头滑脱的措施，提高患者化疗期间的自护能力使患者全面了解渗漏的危险，渗漏的症状及体征增强患者察觉静脉炎的意识，使渗漏、静脉炎等早期症状得以及时发现和处理用药结束后，指导患者对四肢末梢血管进行轻轻按摩，常搓手背、足背，做伸握动作，以增加血液循环及血管弹性加强营养，进食高营养易消化饮食，增强机体抗病能力，提高血管的自我修复能力2.5 预防性用药 2.5.1 静脉用药 Vassilomanolakis[12]在注射长春瑞滨前用 200㎎西咪替丁静脉注射，预防静脉炎发生的有效率达 94％Mare 等 [13]将去纤苷 400㎎加 0.9％氯化钠注射液 250ml 在长春瑞滨静脉注射前后分两次静脉注射，能将长春瑞滨的静脉毒性降至 1.1％王先爱报道 [14]，推注长春瑞滨前用欧莱凝胶涂抹穿刺的血管，可以减轻静脉的炎症反应付春华 [15]等，静脉输注25%硫酸镁预防诺维苯所致静脉炎取得良好效果。

谢德荣 [16]等每隔 1h 用肝素盐水稀释液推注，也可达到预防和减轻静脉炎的目的2.5.2 药物外敷推注长春瑞滨之前，用 1％地卡因纱布湿敷穿刺点近心端的皮肤，可有效降低推注长春瑞滨过程中疼痛发生，有利于药物顺利推注 [17]预防性使用硫酸镁湿敷，且湿敷与输注药物同步，所显现的效果比化疗后湿敷效果好 [18]，硫酸镁湿敷加保鲜膜包绕效果好于只用硫酸镁湿敷 [19] 李传华 [20]等在用长春瑞滨的同时，采用绿药膏涂抹穿刺静脉走向的皮肤，使静脉炎的发生率明显降低，推迟静脉炎的发生时间采用烧伤膏外敷联合利多卡因和地塞米松静脉输注预防静脉炎取得了满意疗效 [21]周庚菊 [22]等用喜辽妥联用地塞米松预防长春瑞滨所致静脉炎效果好曹洋 [23]等将双柏散用于治疗轻、中度化疗药物外渗病变有效江宾 [24]等报道，对穿刺部位冰敷 2h 后，用自制的牛黄解毒丸膏进行涂搽，可以明显降低长春瑞滨所致静脉炎的发生率高迎文 [25]等取大黄、丹参、罂粟壳、白芷、忍冬藤、紫草等滤液高压消毒，在应用长春瑞滨后外敷，能有效预防和减轻长春瑞滨对血管的刺激和损伤3 静脉炎的治疗与护理长春瑞滨所致静脉炎与一般静脉炎相比，虽然也表现为红、肿、热、痛症状，但其皮肤坏死程度更严重，坏死程度与外渗药物量成正比。

剧烈疼痛性和时间长期性是其特点，以至引起功能障碍，严重影响患者的生活质量一旦发生静脉炎，应立即停止在此部位静脉用药，拔针后压破针眼处 2-3min，抬高患肢，做好局部治疗与护理，防止合并感染3.1 局部封闭 出现液体渗漏者，在拔针前，从原穿刺点注入地塞米松作环形封闭有文献报道 [26]，用 2%利多卡因局部封闭，并及早涂抹红霉素软膏，能有效防止损伤的组织感染最经济、方便的处理方法为生理盐水加普鲁卡因加地塞米松做环形注射，连续三天，能阻止外渗处病情变化还可采用皮质激素和普鲁卡因封闭疗法，利用普鲁卡因阻断局部炎症区上传的不良神经刺激局麻止痛；也有用山崀菪碱进行局部封闭，能有效阻断乙酰胆碱、组胺等活性物质的受体，解除毛细血管痉挛，达到改善微循环的目的，加快化疗药物的吸收，同时山崀菪碱具有镇痛作用，可有效减轻化疗药物外渗所致疼痛 [27]3.2 冷、热疗法早期，药物发生渗漏时，尽量选用冰敷或冷敷可使局部血管收缩，减轻水肿或药物扩散，从而减轻局部组织的炎性反应冷敷加马铃薯贴敷在渗漏的静脉上（将新鲜马铃薯洗净、削皮，把刀消毒后将其切成薄片后敷于渗漏部位） ，其效果更满意采用 33％硫酸镁冷湿敷 2-3 次/d，每次 30min，同时涂抹护脉膏，可减少药物吸收，减轻局部炎症。

硫酸镁冷敷的同时，采用皮质激素、利多卡因能阻止溶酶体酶的释放，抑制致炎、致痛、致敏物质的释放，减少炎症扩散另有报道，局部热敷，并涂抹海普林软膏、喜疗妥、芦荟胶等，有助于消除炎症，控制疼痛 [3]田玉珍报道 [28]，发生药液外漏 24h 后，用激素软膏福氯舒松外敷；如发生。