兽医实验室备案登记表(范本).doc

兽医生物实验室备案登记表兽医生物实验室备案登记表实 验 室 名 称 ： 生物安全防护等级： 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 申请 备 案 日 期： 南宁市农业局制填 表 须 知1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改2．本表格填写一式二份，附电子版3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章4．有关栏目空格纸面不够的可另附页5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致6．联系： 一一、、实实验验室室基基本本信信息息实验室名称兽医实验室实验室所属 单位名称南宁市 动物疫病预防控制中心机构属性疫控机构□大专院校□研究机构□企业法定代表人职务单位地址实验室所属 单位邮政编码单位主管生物 安全职能部门主管 人实验室用途 （可多选）□科研 □临床 □教学 监测 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） 实验室生物安 全级别BSL-1 □BSL-2实验室面积实验室工作 人员数量持生物安全 上岗证人数实验室 具体位置二、实验室申请类型二、实验室申请类型首次备案 □再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □变更（原证书号： 变更内容： ） □其他（请说明： 三、实验室负责人三、实验室负责人姓名年龄职务职称学历大专专业E-mail四四、、实实验验室室管管理理情情况况1、生物安全 委员会有□ 无□2、实验室人员情况成员姓名年龄学历专业职务上岗位证2、管理体系文件有□ 无□3、上岗证制度有□ 无□4、拟开展的一类、二类 病原微生物实验活动的 危害评估有□ 无□5、实验室生物安全应急 处置预案有□ 无□注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职 责明确； 2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整； 3、附相关活动评估危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案； 5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。

五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1生物安全柜BSC-1100iiA2北京东联哈尔仪器制造有限公司20109110492高压灭菌器yx-280江阴滨江医疗设备有限公司2009123534567六、实验室主要检测设备序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号1多道可调微量移液器Trangferpettc-8/-12普德兰（上海）贸易公司201006H323922单道可调微量移液器Dragonmel lab大龙兴创实验仪器（北京）有限公司2010Dp111033酶标仪 F50瑞士 Infinide2015七、实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度活动类别工作性质1口蹄疫抗体检测无0BSL-1监测2猪瘟抗体检测无0BSL-1监测3高致病性禽流感抗体检测无0BSL-1监测4鸡新城疫抗体检测无0BSL-1监测5猪蓝耳病抗体检测无0BSL-1监测6伪狂犬病抗体检测无0BSL-1监测7动物布鲁氏菌病抗体检测无0BSL-1监测8牛结核分枝杆菌诊断无0BSL-1监测9家畜日本血吸虫病诊断无0BSL-1监测10动物球虫病诊断无0BSL-1监测11猪旋毛虫病诊断无0BSL-1监测注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。

2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒 5 类、细菌等 4 类进行分类填写3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写八、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册 有□ 无□ 文件总数: 13 序号文件名1实验室人员准入制度2生物安全工作自查制度3实验室生物安全保卫制度4危险化学品安全管理制度5实验室意外事故应急处理6消毒隔离制度7锐器使用管理制度8强传染性标本的采集运输处理与保存制度9菌（毒）种或样本等感染性材料安全管理与保存制度10检验科员工健康管理制度和就医程序11检验科传染病检测及报告制度12实验室防护流程13人员培训考核制度2、生物安全管理程序文件 有□ 无□ 文件总数: 序号文件名123456789101112133、生物安全手册 有□ 无□ 文件总数: 序号文件名123456789101112134、标准操作规程 有□ 无□ 文件总数:1 1 序号文件名1作业指导书345678910111213五、规章制度 有□ 无□ 文件总数: 2 序号文件名1程序文件2生物安全管理手册345678910111213真实性声明本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料 的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。

郑重声明：本表以及附件中所提供的作息真实、完整、准确，保 证实验室负责人享有有效的实验室生物安全及管理权限，如有失 实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字：2016 年 8 月 29 日单位主管部门 审核意见（盖章）年 月 日备案部门意见（盖章）年 月 日备案登记编号有效期自 年 月 日至年 月 日南宁市南宁市 兽医实验室备案凭证兽医实验室备案凭证编号：单位名称： 单位地址： 法定代表人（负责人）： 实验室等级： □ 一级实验室 □二级实验室 实验室负责人： 实验活动性质：□科研 □教学 □临床检测□产业化活动 □检测检疫 □其他兽医实验活动项目范围： 口蹄疫、猪瘟、高致病性禽流感、鸡新城疫、猪蓝耳病、伪狂犬病、动物布鲁氏菌病抗体检测；牛结核分枝杆菌、家畜日本血吸虫、动物球虫病、猪旋毛虫病诊断。

备案机关（盖章）： 年 月 日。