病理生理学讲义2.doc

三）、对机体的影响 1 ．对心血管系统的影响 呼吸性酸中毒对心血管系统的影响与代谢性酸中毒时相似 2 ．对中枢神经系统功能的影响 急性呼吸性酸中毒通常有明显的神经系统症状早期症状为头痛、视觉模糊、烦躁不安、疲乏无力等；进一步发展则出现震颤、精神错乱、神志模糊、谵妄、嗜睡，甚至昏迷呼吸性酸中毒时，高浓度的 CO 2 引起脑血管扩张和脑血流增加，可导致颅内压和脑脊液压力明显升高眼底检查可见视神经乳头水肿此外， CO 2 分子为脂溶性，能迅速透过血脑屏障并引起脑脊液中 H 2 CO 3 增加；而 HCO 3 - 为水溶性很难透过血脑屏障进入到脑脊液内，结果造成脑脊液内 [HCO 3 - ]/[H 2 CO 3 ] 的比值显著降低，导致脑脊液 pH 比血浆 pH 更低，这可能是呼吸性酸中毒时神经系统功能紊乱比代谢性酸中毒时更为显著的原因之一 3 ．对呼吸系统的影响 临床表现主要是呼吸困难，呼吸急促或呼吸抑制 4 ．对电解质代谢的影响 呼吸性酸中毒往往伴有高钾血症和低氯血症 5 ．呼吸性酸中毒时，酸碱平衡主要指标的改变见表 5-3 三、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒（ metabolic alkalosis ）指由于 H + 丢失过多， H + 转入细胞内过多，以及碱性物质输入过多等原因，导致血浆 HCO 3 - 浓度原发性增高。

按给予盐水治疗是否有效分为两种类型：即盐水反应性碱中毒（ saline-responsive alkalosis ）和盐水抵抗性碱中毒（ saline-resistant alkalosis ）前者主要见于频繁呕吐、胃液引流时，后者主要见于原发性醛固酮增多症及严重低钾血症等 （一）、原因与机制 1 ． H + 丢失过多 (1)H + 经胃液丢失过多：常见于剧烈频繁呕吐及胃管引流引起富含 HCl 的胃液大量丢失，使 H + 丢失过多胃液中 H + 是由胃粘膜壁细胞主动分泌的，最大浓度可达 150mmol/L ，比血液高三四百万倍这是因为胃粘膜壁细胞含有足够的 CA ，能将 CO 2 和 H 2 O 催化生成 H 2 CO 3 ， H 2 CO 3 解离为 H + 和 HCO 3 - ，然后 H + 与来自血浆的 Cl - 合成 HCl ，并以 H + 和 Cl - 的形式被分泌入胃液；壁细胞内由 H 2 CO 3 解离生成的 HCO 3 - 则进入血浆正常情况下含有 HCl 的胃液进入小肠后便被肠液中的 HCO 3 - 中和当胃液大量丢失后，进入十二指肠的 H + 减少，刺激胰腺向肠腔分泌 HCO 3 - 的作用减弱，造成血浆 HCO 3 - 潴留；与此同时，肠液中的 NaHCO 3 因得不到 HCl 的中和而被吸收入血，也使血浆 HCO 3 - 增加，导致代谢性碱中毒。

此外，胃液丢失使 K + 丢失，可致低钾血症，引起低钾性碱中毒；而胃液中的 Cl - 大量丢失又可致低氯血症，引起低氯性碱中毒 (2)H + 经肾丢失过多： 见于醛固酮分泌异常增加无论是原发性醛固酮增多症还是继发性醛固酮增多症，只要醛固酮分泌增加，就可加速远曲小管和集合管对 H + 和 K + 的排泌，并促进肾小管对 NaHCO 3 的重吸收 ② 排 H + 利尿药使用，例如髓袢利尿剂（呋塞米、依他尼酸）进行利尿时，肾小管髓袢升支对 Cl - 、 Na + 和 H 2 O 的重吸收受到抑制，使远端肾小管内液体的速度加快、 Na + 含量增加，激活 H + -Na + 交换机制，促进了肾小管对 Na + 、 HCO 3 - 的重吸收与 H + 排泌由于 H + 、 Cl - 和 H 2 O 经肾大量排出和 NaHCO 3 大量重吸收，导致细胞外液 Cl - 浓度降低和 HCO 3 - 含量增加，引起浓缩性碱中毒 (3) 碱性物质输入过多：① HCO 3 - 输入过多：主要发生在用 NaHCO 3 纠正代谢性酸中毒时若患者有明显的肾功能障碍，在骤然输入大剂量 NaHCO 3 或较长期输入 NaHCO 3 时，可发生代谢性碱中毒。

胃、十二指肠溃疡患者在服用过量的 NaHCO 3 时，也可偶尔发生代谢性碱中毒②大量输入库存血：库存血液中含抗凝剂柠檬酸盐，后者输入体内后经代谢生成 HCO 3 - 若输入库存血液过多，则可使血浆 HCO 3 - 增加，发生代谢性碱中毒 (4) 低钾血症：低钾血症是引起代谢性碱中毒的原因之一因为低钾血症时，细胞内液的 K + 向细胞外液转移以部分补充细胞外液的 K + 不足，为了维持电荷平衡细胞外液的 H + 则向细胞内转移，从而导致细胞外液的 H + 减少引起代谢性碱中毒此外，低钾血症时，肾小管上皮细胞向肾小管腔分泌 K + 减少，而分泌 H + 增加，即 K + -Na + 交换减少， H + -Na + 交换增加，肾小管对 NaHCO 3 的重吸收加强，导致血浆 HCO 3 - 浓度增加，由于肾脏 H + 泌增多，尿液呈酸性故称为反常性酸性尿 (5) 低氯血症：低氯血症时肾小球滤过的 Cl - 减少，肾小管液中的 Cl - 相应减少，髓袢升支粗段对 Na + 的主动重吸收因此减少，导致流经远曲小管的小管液中 Na + 浓度增加，使肾小管重吸收 NaHCO 3 增加，引起低氯性碱中毒。

（二）、代偿调节机制 1 ．血液缓冲系统的缓冲和细胞内外的离子交换 代谢性碱中毒时，血浆 [H + ] 降低， [OH - ] 升高， OH - 可被血浆缓冲系统中的弱酸中和 经过血浆缓冲系统的缓冲调节后，强碱变成弱碱，并使包括 HCO 3 - 在内的缓冲碱增加此外，代谢性碱中毒时细胞外液 H + 浓度降低，细胞内液的 H + 向细胞外转移，细胞外液的 K + 进入细胞，使细胞外液的 K + 减少，从而引起低钾血症 2 ．肺的代偿调节 代谢性碱中毒时，由于细胞外液 H + 浓度下降，对延髓中枢化学感受器以及颈动脉体和主动脉体外周化学感受器的刺激减弱，反射性引起呼吸中枢抑制，使呼吸变浅变慢，肺泡通气量减少，导致 CO 2 排出减少， Pa CO 2 升 高，血浆 H 2 CO 3 浓度继发性升高 AB 和 SB 在原发性增加的基础上呈现 AB> SB ，反映酸碱平衡的代谢性指标： AB 、 SB 、 BB 均增加， BE 正值加大 3 ．肾脏的代偿调节 代谢性碱中毒时，血浆 H + 浓度下降， pH 升高使肾小管上皮细胞内的 CA 和 GT 活性减弱，肾小管上皮细胞产生 H + 和 NH 3 减少，因而肾小管泌 H + 、泌 NH 4 + 减少，对 NaHCO 3 的重吸收也相应减少，导致血浆 HCO 3 - 浓度有所降低。

由于 HCO 3 - 从尿中排出增加，在代谢性碱中毒时尿液呈现碱性，但在低钾性碱中毒时，肾小管上皮细胞内酸中毒导致泌 H + 增多，尿液呈酸性肾对 HCO 3 - 排出增多的最大代偿时限需要 3~5 天，所以，急性代谢性碱中毒时肾代偿不起主要作用 通过以上各种代偿调节，若能使 [HCO 3 - ]/[H 2 CO 3 ] 的比值维持于 20∶1 ，则血浆 pH 可维持在正常范围，这称为代偿性代谢性碱中毒若 [HCO 3 - ]/[H 2 CO 3 ] 的比值仍高于 20:1 ，则血浆 pH 仍高于正常，这称为失代偿性代谢性碱中毒 （三）、对机体的影响 1 ．对神经肌肉的影响 急性代谢性碱中毒时，由于血浆 pH 迅速升高而使血浆游离钙（ Ca 2+ ）迅速降低，常导致患者发生手足抽搐和神经肌肉的应急性增高但如果代谢性碱中毒伴严重低钾血症时，则往往表现为肌肉无力或麻痹 2 ．对中枢神经系统的影响 严重代谢性碱中毒可引起烦躁不安、精神错乱、有时甚至发生谵妄等中枢神经系统兴奋症状这与碱中毒时中枢神经系统抑制性神经递质 γ- 氨基丁酸减少有关因碱中毒时，谷氨酸脱羧酶活性降低使 γ- 氨基丁酸生成减少，而碱中毒时 γ- 氨基丁酸转氨酶活性增高又使 γ- 氨基丁酸分解加强。

γ- 氨基丁酸减少导致对中枢神经系统的抑制作用减弱，因而使中枢神经系统兴奋作用加强但同时，由于血浆 pH 增高使血红蛋白氧离曲线左移，氧合血红蛋白解离合释放氧的能力降低，而此时脑组织对缺氧十分敏感，故易引起精神症状，甚至昏迷 3 ．组织缺氧 碱中毒时因 pH 升高导致氧离曲线左移此时， Pa O 2 、 CaO 2 、 CO 2 max 、 SaO 2 均在正常范围，但由于氧合血红蛋白结合的氧不易释放，因而可造成组织缺氧缺氧导致 ATP 生成减少，如脑 ATP 减少既可使脑细胞 Na + -K + -ATP 酶活性下降而引起脑细胞水肿，也可引起其他脑功能障碍，严重时甚至发生昏迷 4 ．对呼吸系统的影响 代谢性碱中毒时细胞外液 H + 浓度下降，呼吸运动变浅变慢（见肺的代偿） 5 ．低钾血症 代谢性碱中毒与低钾血症往往互为因果，即低钾血症往往伴有代谢性碱中毒，而代谢性碱中毒则往往伴有低钾血症这是因为代谢性碱中毒时，细胞外液 H + 浓度下降，细胞内 H + 向细胞外转移，而细胞外 K + 向细胞内转移，引起低钾血症另外，代谢性碱中毒时，肾小管上皮细胞内 CA 下降使泌 H + 减少， H + -Na + 交换减少、 K + -Na + 交换增强， K + 从尿中排出增多而引起低钾血症。

6 ．代谢性碱中毒时，酸碱平衡主要指标的改变见表 5-4 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒（ respiratory alkalosis ）指因通气过度使 CO 2 呼出过多，导致血浆 H 2 CO 3 浓度原发性降低 呼吸性碱中毒可分为急性呼吸性碱中毒和慢性呼吸性碱中毒两类 （一）、原因和机制 1 ．低张性缺氧 、 2 ．精神性过度通气、 3 ．中枢神经系统疾病、 4 ．代谢过盛、 5 ．严重肝脏疾病、 6 ．水杨酸中毒、 7 ．肺部疾患、 8 ．呼吸机使用不当 （二）、代偿调节机制 呼吸性碱中毒是由通气过度所致，故肺不能有效发挥其代偿作用呼吸性碱中毒的主要代偿方式如下： 1 ．细胞内外离子交换和细胞内缓冲 这是急性呼吸性碱中毒的主要代偿方式急性呼吸性碱中毒是失代偿性的 2 ．肾脏代偿调节 这是慢性呼吸性碱中毒的主要代偿方式 第四节 混合型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱（ mixed acid-base disorders ）指两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存两种原发性酸碱平衡紊乱同时并存为双重性酸碱失衡，三种原发性酸碱平衡紊乱同时并存为三重性酸碱失衡根据同时并存的原发性酸碱平衡紊乱的性质，双重性酸碱失衡又分成两类，即相加型酸碱失衡和相抵消型酸碱失衡。

一、双重性相加型酸碱失衡 （一）、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒常见于：①Ⅱ型呼吸衰竭，即低氧血症伴高碳酸血症型呼吸衰竭，因缺氧产生代谢性酸中毒，又因 CO 2 排出障碍产生呼吸性酸中毒；②心跳和呼吸骤停，因缺氧产生乳酸酸中毒，又因 CO 2 呼出受阻发生呼吸性酸中毒；③急性肺水肿；④一氧化碳中毒 （二）、代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒常见于：①肝硬化患者因过度通气发生呼吸性碱中毒时，若发生呕吐，或接受利尿剂治疗引起低钾血症，可发生代谢性碱中毒；②颅脑外伤引起过度通气时又发生剧烈呕吐；③严重创伤因剧痛可致通气过度发生呼吸性碱中毒，若大量输入库存血则可因抗凝剂枸橼酸盐输入过多，经代谢后生成 HCO 3 - 过多而发生代谢性碱中毒 二、双重性相抵消型酸碱失衡 （一）、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 代酸合并呼碱时，血浆 pH 变动不大，甚至在正常范围血浆 HCO 3 - 浓度和 Pa CO 2 均显著下降 SB 、 AB 、 BB 均降低， BE 负值增大。