压疮新分期和护理.ppt

 压疮的新分期和护理压疮的新分期和护理目录目录一一.压疮的概述压疮的概述二二.压疮的分期压疮的分期三三.压疮的原因压疮的原因四四.压疮的预防和治疗压疮的预防和治疗                   p皮肤护理是病人皮肤护理是病人基础护理中一个基础护理中一个基本组成部分，基本组成部分，p压疮一直是临床压疮一直是临床护理工作中较为护理工作中较为棘手的问题棘手的问题我们每天都会碰到的问题我们每天都会碰到的问题•晨间护理发现的问题晨间护理发现的问题•手术后返回病房观察的内容手术后返回病房观察的内容•进出进出ICU需要交班的情况需要交班的情况 似乎我们看皮肤比看脸更重要！！似乎我们看皮肤比看脸更重要！！目前临床主要存在下列问题：目前临床主要存在下列问题：①①对评估不够重视；对评估不够重视；②②没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；③③新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；④④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段的方法和手段 压疮：影响压疮：影响压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养院和家庭护理带来困扰。

院和家庭护理带来困扰Ø降低患者及其护理人员的生活质量降低患者及其护理人员的生活质量Ø一处压疮可以增加医院费用一处压疮可以增加医院费用$2,000-11,000（基于（基于1999年费用）年费用）Ø增加发病率和死亡率增加发病率和死亡率Ø延长五倍的住院时间延长五倍的住院时间压疮（压疮（Pressure Sore)p压疮是机体某一部位因长期过度压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡致的皮肤和深部组织的溃疡p在长期卧床、全身营养不良、老在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者年人中较常见，特别是瘫痪患者概概 述述流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类：§青年人神经病变患者；青年人神经病变患者；§高龄患者；高龄患者；§住院患者住院患者;              压疮的确切发病率难以确定，原因压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大患者在住院期间有是数量变化很大患者在住院期间有3％％～～10％的病人发生压疮％的病人发生压疮概概 述述 文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到住院的高龄患者流行病学可增加到住院的高龄患者流行病学可增加到住院的高龄患者流行病学可增加到        2020％～％～％～％～3232％。

％      发现发现发现发现7070岁或岁或岁或岁或7070岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为的为的为的为1010％概概 述述压疮压疮压疮压疮——发生率发生率发生率发生率( ( ( (国外有关资料统计国外有关资料统计国外有关资料统计国外有关资料统计) ) ) )•住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为10101010％～％～％～％～25252525％•急救医院，发生率为急救医院，发生率为急救医院，发生率为急救医院，发生率为9.29.29.29.2％•一般医院的发生率为一般医院的发生率为一般医院的发生率为一般医院的发生率为3 3 3 3％～％～％～％～14141414％•患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%50%50%•压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加50%50%50%50%压疮的分级压疮的分级——国际分级方法国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级标准分级标准分级标准分级• •Stage 1:Stage 1:Stage 1:Stage 1:皮肤完整皮肤完整皮肤完整皮肤完整, , , ,在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压在受压发红区手指下压, , , ,皮肤颜色没有变白皮肤颜色没有变白皮肤颜色没有变白皮肤颜色没有变白. . . .• •Stage 2:Stage 2:Stage 2:Stage 2:皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮皮肤损失表皮或真皮, , , ,成表浅性溃疡成表浅性溃疡成表浅性溃疡成表浅性溃疡.(.(.(.(水泡水泡水泡水泡, , , ,擦伤等擦伤等擦伤等擦伤等) ) ) )• •Stage 3:Stage 3:Stage 3:Stage 3:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织, , , ,但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜但尚未侵犯肌膜.(.(.(.(火山状伤口火山状伤口火山状伤口火山状伤口) ) ) )• •Stage 4:Stage 4:Stage 4:Stage 4:伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层伤口坏死至肌肉层, , , ,骨骼骨骼骨骼骨骼, , , ,肌腱等肌腱等肌腱等肌腱等压疮压疮p国际国际NPUAP-EPUAP                    压疮分类系统（压疮分类系统（2007））pI期期: 非消褪性红斑非消褪性红斑                                                                                                                                      “ “骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非消褪性红斑。

黑色素沉着的皮肤可能无消褪性红斑黑色素沉着的皮肤可能无消褪性红斑黑色素沉着的皮肤可能无消褪性红斑黑色素沉着的皮肤可能无法观察红色消褪；其颜色可以与周围部法观察红色消褪；其颜色可以与周围部法观察红色消褪；其颜色可以与周围部法观察红色消褪；其颜色可以与周围部位不同 ”I期期: 非消褪性红斑非消褪性红斑进一步描述进一步描述进一步描述进一步描述: :“ “与邻近组织相比，该部位可能会出现疼与邻近组织相比，该部位可能会出现疼与邻近组织相比，该部位可能会出现疼与邻近组织相比，该部位可能会出现疼痛、变硬、变软、发热或变冷现象对于痛、变硬、变软、发热或变冷现象对于痛、变硬、变软、发热或变冷现象对于痛、变硬、变软、发热或变冷现象对于肤色较黑的患者，很难识别出肤色较黑的患者，很难识别出肤色较黑的患者，很难识别出肤色较黑的患者，很难识别出I I期表现可期表现可期表现可期表现可以指定为以指定为以指定为以指定为“ “危险危险危险危险” ”人群（风险的征兆）人群（风险的征兆）人群（风险的征兆）人群（风险的征兆） ”5 5pII期期: 部分皮肤丧失部分皮肤丧失“ “真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。

也可真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉也可以表现为完好以表现为完好/ /溃破的充满血清的水泡溃破的充满血清的水泡 ”5 5 DefinitionDefinition 进一步描述进一步描述: : “ “表现为光亮或干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉表现为光亮或干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉 或擦伤 *该期不能用来描述皮肤撕裂、烧伤、该期不能用来描述皮肤撕裂、烧伤、会阴部皮肤炎、浸渍或皮肤擦伤会阴部皮肤炎、浸渍或皮肤擦伤 *擦伤表示疑似深组织损伤擦伤表示疑似深组织损伤 ”5 5II期期: 部分皮肤丧失部分皮肤丧失III期期:全部皮肤丧失全部皮肤丧失“全层皮肤丧失可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋全层皮肤丧失可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失可以包膜或肌肉可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失可以包括底部侵蚀和形成窦道括底部侵蚀和形成窦道筋膜III期期: 全部皮肤丧失全部皮肤丧失进一步描述进一步描述: “III期压疮的深度因解剖位置而异鼻梁、期压疮的深度因解剖位置而异鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的处的III期压疮很浅表。

相反，显著肥胖期压疮很浅表相反，显著肥胖的部位可以形成极深的的部位可以形成极深的III期压疮看不期压疮看不见到或直接触及到骨骼和肌腱见到或直接触及到骨骼和肌腱5IV期期: 全层组织丧失全层组织丧失“ “全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉某些部位的创面床上可以出现腐烂全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉某些部位的创面床上可以出现腐烂全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉某些部位的创面床上可以出现腐烂全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂经常包括底部侵蚀和形成窦道经常包括底部侵蚀和形成窦道经常包括底部侵蚀和形成窦道经常包括底部侵蚀和形成窦道 ”5 5肌腱的照片经NPUAP同意发表.DefinitionDefinition进一步描述：进一步描述：“IV期期压压疮疮的的深深度度因因解解剖剖位位置置而而异异鼻鼻梁梁、、耳耳部部、、枕枕部部和和脚脚踝踝无无皮皮下下组组织织，，因因此此此此处处的的IV期期压压疮疮很很浅浅表表IV期期压压疮疮可可以以进进展展至至肌肌肉肉和和（（或或））支支持持结结构构（（例例如如筋筋膜膜、、肌肌腱腱或或关关节节囊囊等等）），，从从而而有有形形成成骨骨髓髓炎炎的的可可能能。

可以暴露或直接触及骨骼可以暴露或直接触及骨骼/肌腱5IV期期: 全层组织丧失全层组织丧失不可分期不可分期: 深度未知深度未知“全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖5不可分期不可分期: 深度未知深度未知进一步描述进一步描述:“如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、分期足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为完好，无红斑或变化）可以作为“人体人体天然（生物）覆盖天然（生物）覆盖”，不应去除不应去除5疑似深组织损伤疑似深组织损伤: 深度未知深度未知“由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡该部位与邻近组织相比，局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡该部位与邻近组织相比，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。

可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象5 充满血的水泡疑似深组织损伤疑似深组织损伤: 深度未知深度未知进一步描述进一步描述:“对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤进展可能包括深色的创面床上出现浅表的水伤进展可能包括深色的创面床上出现浅表的水泡创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆盖创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆盖即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它的组织层露出其它的组织层5压疮分期系统的问题压疮分期系统的问题Ø疑似深组织损伤不能与疑似深组织损伤不能与I期压疮相混淆期压疮相混淆1Ø如果创面底部不可见，不能对创面进如果创面底部不可见，不能对创面进行分期行分期Ø逆分期（逆分期（Reverse staging）不是准确）不是准确记录愈合的方法记录愈合的方法压疮压疮创面护理的重点创面护理的重点创面护理的重点创面护理的重点 – – 感染感染感染感染• •“ “处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染”•对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定量对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定量培养，或组织活检培养，或组织活检•生物负荷较高生物负荷较高(>105）时可考虑使用局部抗菌剂）时可考虑使用局部抗菌剂 •“对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂”•“出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全身出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全身使用抗菌素。

使用抗菌素•降低压疮创面上的生物负荷降低压疮创面上的生物负荷压疮发生的原因p外源性因素外源性因素p内源性因素内源性因素压疮压疮------外源性因素外源性因素Ø目前公认的四种因素目前公认的四种因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿Ø手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压疮小时将不可避免压疮. .压疮可以在数小时内发生压疮可以在数小时内发生p实验研究证明:皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01 ~ 4.4kPa，最长承受时间为2h压疮的多发部位压疮的多发部位•压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位•压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（压疮的常见部位为：坐骨（24%24%）、骶尾骨）、骶尾骨）、骶尾骨）、骶尾骨（（（（23%23%）、足跟（）、足跟（）、足跟（）、足跟（11%11%）、外踝（）、外踝（）、外踝（）、外踝（7%7%）、）、）、）、髂前上棘（髂前上棘（髂前上棘（髂前上棘（4%4%））））压力压力“ “垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一个局部的力垂直的作用于一个局部的力” ” (Collier 1999)(Collier 1999)与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关pp表皮压强达到表皮压强达到表皮压强达到表皮压强达到60mmHg60mmHg时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的时，皮肤内血流降至正常的33%33%；；；；pp承受承受承受承受69mmHg69mmHg的压力持续的压力持续的压力持续的压力持续2h2h以上即可发生不可逆损伤。

以上即可发生不可逆损伤以上即可发生不可逆损伤以上即可发生不可逆损伤            ————翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2 2小时小时小时小时            ————手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时小时小时小时将不可避免压疮！将不可避免压疮！将不可避免压疮！将不可避免压疮！身体组织的压力耐受性：身体组织的压力耐受性：身体组织的压力耐受性：身体组织的压力耐受性：皮肤皮肤皮肤皮肤> >肌肉组织肌肉组织肌肉组织肌肉组织pp压力造成的损害是由压力造成的损害是由压力造成的损害是由压力造成的损害是由深深深深至至至至浅浅浅浅的；的；的；的；pp长时间压迫，长时间压迫，长时间压迫，长时间压迫，2 2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1 1周后才出现肉眼周后才出现肉眼周后才出现肉眼周后才出现肉眼可见的皮肤损害可见的皮肤损害可见的皮肤损害可见的皮肤损害             ————局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点垂直压力造成皮肤损害的特点剪力剪力“平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷.” (Collier 1999)剪切力导致的病生理改变剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力（剪切力是与组织表面平行的外力（剪切力是与组织表面平行的外力（剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, Bennet, 19851985）。

由于剪力可以使血管发生扭曲（角度）由于剪力可以使血管发生扭曲（角度）由于剪力可以使血管发生扭曲（角度）由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死剪力最常发生在患者取半供而引起组织坏死剪力最常发生在患者取半供而引起组织坏死剪力最常发生在患者取半供而引起组织坏死剪力最常发生在患者取半FowlerFowler氏位时   发病机理发病机理 pp没有负荷没有负荷没有负荷没有负荷                    压力作用压力作用压力作用压力作用                                剪力作用剪力作用剪力作用剪力作用   1.1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性肤对压疮的敏感性肤对压疮的敏感性肤对压疮的敏感性2.2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1 1℃℃℃℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%10%，在持续压力引起组织缺氧的情况，在持续压力引起组织缺氧的情况，在持续压力引起组织缺氧的情况，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。

下，温度升高将更增加压疮的易发性下，温度升高将更增加压疮的易发性下，温度升高将更增加压疮的易发性摩擦力造成的皮肤损害摩擦力造成的皮肤损害• •大小便失禁、引流液及出汗等引大小便失禁、引流液及出汗等引大小便失禁、引流液及出汗等引大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤易受剪切、摩擦力等所伤易受剪切、摩擦力等所伤易受剪切、摩擦力等所伤• •大小便失禁酸性物质损伤上皮表大小便失禁酸性物质损伤上皮表大小便失禁酸性物质损伤上皮表大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分面，必要的擦洗又清除了大部分面，必要的擦洗又清除了大部分面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂天然保护皮肤的润滑剂天然保护皮肤的润滑剂天然保护皮肤的润滑剂潮湿造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉             感觉缺失造成机体对伤害性刺感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致降，易致血栓形成血栓形成造成组织坏死。

造成组织坏死2.营养营养• •血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降1g1g压疮压疮压疮压疮的的的的发发发发生率生率生率生率增加增加增加增加3 3倍倍倍倍• •当当当当白蛋白值小白蛋白值小白蛋白值小白蛋白值小于于于于3 3. .0 0g/Lg/L发生压疮率增加发生压疮率增加发生压疮率增加发生压疮率增加5 5倍倍倍倍   • •当当当当白蛋白值小白蛋白值小白蛋白值小白蛋白值小于于于于2.52.5g/Lg/L时压疮时压疮时压疮时压疮的死亡率的死亡率的死亡率的死亡率增加增加增加增加6 6倍倍倍倍 压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素3.组织灌注状态组织灌注状态: 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病, ,全身血管病变全身血管病变全身血管病变全身血管病变, SLE, SLE4.年龄年龄5.体重体重: 肥胖肥胖肥胖肥胖, ,低体重低体重低体重低体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素      神经压抑、情绪打击可引起神经压抑、情绪打击可引起神经压抑、情绪打击可引起神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。

织损伤8. 8. 吸烟吸烟  毛细血管通透性降低，缺氧毛细血管通透性降低，缺氧毛细血管通透性降低，缺氧毛细血管通透性降低，缺氧1.1.1.1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；脊髓损伤；局部组织长时间受压；脊髓损伤；局部组织长时间受压；脊髓损伤；局部组织长时间受压；脊髓损伤；ICU ICU ICU ICU 2.2.2.2.老年人老年人老年人老年人 3.3.3.3.肥胖者：加大了承受部位的压力肥胖者：加大了承受部位的压力肥胖者：加大了承受部位的压力肥胖者：加大了承受部位的压力 4.4.4.4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5.5.5.5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.6.6.6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。

疼痛病人：处于强迫体位，活动减少疼痛病人：处于强迫体位，活动减少疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7.7.7.7.石膏固定病人：翻身活动受限石膏固定病人：翻身活动受限石膏固定病人：翻身活动受限石膏固定病人：翻身活动受限 8.8.8.8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 9.9.9.9.发热病人：排汗过多发热病人：排汗过多发热病人：排汗过多发热病人：排汗过多 10.10.10.10.使用镇静剂的病人：自身活动减少使用镇静剂的病人：自身活动减少使用镇静剂的病人：自身活动减少使用镇静剂的病人：自身活动减少 11.11.11.11.手术手术手术手术压疮风险评估量表压疮风险评估量表ØBradenØNortonØWaterlowp皮肤评估皮肤评估p营养评估营养评估p心理社会评估心理社会评估常常 见见 压压 疮疮 高高 危危 因因 素素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动受限移动受限移动受限移动受限和和和和营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏病人处在发生的压疮病人处在发生的压疮病人处在发生的压疮病人处在发生的压疮高度危险中高度危险中高度危险中高度危险中. .被被报报道次数道次数现代护理的发展方向现代护理的发展方向——防治结合防治结合§提高护理效率提高护理效率 、护理质量、护理质量§着重效果、节省成本着重效果、节省成本预防目标预防目标Ø确认高危人群和危险因素确认高危人群和危险因素Ø保持并促进组织的耐受力保持并促进组织的耐受力Ø  防止压力防止压力,剪力和摩擦力的损伤剪力和摩擦力的损伤Ø 通过教育项目降低压疮的发生率通过教育项目降低压疮的发生率Maklebust(1991),   AHCPR(1994)：：•对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。

汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用预防压力的误区一预防压力的误区一Maklebust(1991),   AHCPR(1994)：：•局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离应组织活检显示该处组织水肿，分离应避免以按摩作为各级压疮的处理措施避免以按摩作为各级压疮的处理措施预防压力的误区二预防压力的误区二 减少减少体表接触压力体表接触压力动力动力 型减压垫型减压垫压力的预防间歇充气床垫间歇充气床垫间歇充气床垫间歇充气床垫泡沫敷料泡沫敷料泡沫敷料泡沫敷料靠垫靠垫靠垫靠垫减少剪力减少剪力•剪力导致血管扭曲变形剪力导致血管扭曲变形剪力导致血管扭曲变形剪力导致血管扭曲变形, ,通往皮肤的血流受影响通往皮肤的血流受影响通往皮肤的血流受影响通往皮肤的血流受影响. .•采用体位采用体位采用体位采用体位, ,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响力的影响力的影响力的影响. . 减少摩擦和剪切力减少摩擦和剪切力•正确翻身和移动病人正确翻身和移动病人– 抬高病人再移动抬高病人再移动抬高病人再移动抬高病人再移动–不要将病人在床单上不要将病人在床单上不要将病人在床单上不要将病人在床单上拖拉拖拉拖拉拖拉•减少摩擦力减少摩擦力–抬空足跟抬空足跟抬空足跟抬空足跟. .–润滑剂的使用赛夫润滑剂的使用赛夫润滑剂的使用赛夫润滑剂的使用赛夫润润润润–保护性敷料的作用保护性敷料的作用保护性敷料的作用保护性敷料的作用体位摆放•坐位时坐位时坐位时坐位时每小时每小时每小时每小时更换体位更换体位更换体位更换体位, ,每每每每1515分钟分钟分钟分钟抬高身体抬高身体抬高身体抬高身体•卧床时卧床时卧床时卧床时每每每每2 2小时小时小时小时更换体位更换体位更换体位更换体位•使用翻身表：使用翻身表：使用翻身表：使用翻身表：时间时间时间时间+ +体位体位体位体位以提醒翻身以提醒翻身以提醒翻身以提醒翻身翻身辅助用具翻身辅助用具Ø使用吊架或翻身单抬空病人使用吊架或翻身单抬空病人使用吊架或翻身单抬空病人使用吊架或翻身单抬空病人   Ø在膝关节和踝关节间放置枕头在膝关节和踝关节间放置枕头在膝关节和踝关节间放置枕头在膝关节和踝关节间放置枕头不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素！！不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素！！控制床头的高度控制床头的高度•限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响的影响的影响的影响•保持尽可能低的抬高角度保持尽可能低的抬高角度保持尽可能低的抬高角度保持尽可能低的抬高角度   •除非治疗需要除非治疗需要除非治疗需要除非治疗需要, ,床头抬高角度应避免大于床头抬高角度应避免大于床头抬高角度应避免大于床头抬高角度应避免大于3030度度度度侧卧侧卧•避免直接压迫股骨粗隆处避免直接压迫股骨粗隆处避免直接压迫股骨粗隆处避免直接压迫股骨粗隆处   •采用采用采用采用3030度角斜卧位度角斜卧位度角斜卧位度角斜卧位1. 1.频繁、频繁、过度过度清洁清洁皮肤皮肤预防摩擦力的误区预防摩擦力的误区2. 2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦等消毒剂擦拭皮肤拭皮肤3. 3.独自独自搬动危重搬动危重患者患者水胶体敷料水胶体敷料水胶体敷料水胶体敷料摩擦力的预防翻身床翻身床翻身床翻身床正确的翻身手法正确的翻身手法正确的翻身手法正确的翻身手法预防潮湿的误区预防潮湿的误区Ø 使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥→→组织细组织细组织细组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞胞代谢及需氧量增加进而造成细胞胞代谢及需氧量增加进而造成细胞胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

缺血、甚至坏死缺血、甚至坏死缺血、甚至坏死Ø涂抹涂抹涂抹涂抹凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等油性剂油性剂油性剂油性剂→→无透气性，亦无呼吸功能，其水分无透气性，亦无呼吸功能，其水分无透气性，亦无呼吸功能，其水分无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远蒸发量维持在一个较低水平上，远蒸发量维持在一个较低水平上，远蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致低于正常皮肤的水分蒸发量，导致低于正常皮肤的水分蒸发量，导致低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍皮肤浸渍皮肤浸渍皮肤浸渍潮湿的预防潮湿的预防•防止大小便浸渍局部皮肤，防止大小便浸渍局部皮肤，不能烤灯，不能涂油，那不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？我们还能做什么？¨ ¨可用皮肤保护膜；赛肤润、薄型水胶体，可用皮肤保护膜；赛肤润、薄型水胶体，可用皮肤保护膜；赛肤润、薄型水胶体，可用皮肤保护膜；赛肤润、薄型水胶体，¨ ¨粉状水胶体粉状水胶体粉状水胶体粉状水胶体尿疹和臀红的治疗尿疹和臀红的治疗Ø温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；Ø喷洒水胶体粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与喷洒水胶体粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与喷洒水胶体粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与喷洒水胶体粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；（禁用爽身粉，滑石粉）破溃面结合形成凝胶；（禁用爽身粉，滑石粉）破溃面结合形成凝胶；（禁用爽身粉，滑石粉）破溃面结合形成凝胶；（禁用爽身粉，滑石粉）Ø将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。

将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜   Ø出现严重过敏应请皮肤科医生会诊，必要时出现严重过敏应请皮肤科医生会诊，必要时出现严重过敏应请皮肤科医生会诊，必要时出现严重过敏应请皮肤科医生会诊，必要时采用药膏采用药膏采用药膏采用药膏   压疮预防结论压疮预防结论Ø病人的状况是动态变化的，在住院期间需要病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理不同的处理Ø需反复评估你的病人需反复评估你的病人Ø明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点相应的措施是预防压疮的要点压疮的治疗原则压疮的治疗原则p创面局部处理创面局部处理 -改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）况）p全身支持治疗全身支持治疗JJ 潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗JJ 营养的补充营养的补充JJ 抗感染措施抗感染措施压疮的治疗原则压疮的治疗原则Ø外科手术治疗外科手术治疗vv 手术清创手术清创vv 手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！受压！受压！受压！压疮治疗压疮治疗Ø目的–保护–吸收 –清创–防感染敷料选用敷料选用敷料选用敷料选用Ø根据以下原则选用:–溃疡的部位–渗出量–溃疡面的组织形态–周围皮肤的特点–时间ⅠⅠ期压疮治疗方案期压疮治疗方案Ø方案１–在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料–每班或者需要时再次使用Ø方案２–用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥–用洗液清洁周围皮肤并让其干燥–将薄膜贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少２cm．–PRN更换. ( 敷料脱落;伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红. )Ø方案３–前２步同方案２–用薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上–每５天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换．ⅡⅡ期压疮治疗方案期压疮治疗方案Ø方案１方案１–用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用生理盐水清洁伤口，并让其干燥–用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥–用薄膜敷料盖于伤口上用薄膜敷料盖于伤口上–每５天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换每５天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料．ⅡⅡ期压疮治疗方案期压疮治疗方案Ø方案２–前２步同方案１–用水胶体敷料盖于伤口上–每５天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换．ⅢⅢ、、 ⅣⅣ期压疮治疗方案期压疮治疗方案     如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．如果没有做清痂术，则如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．如果没有做清痂术，则如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．如果没有做清痂术，则如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂．可使用以下方法进行清痂．可使用以下方法进行清痂．可使用以下方法进行清痂．ØØ方案１（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）方案１（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）– –用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用生理盐水清洁伤口，并让其干燥– –用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥– –用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．– –每次换药，用剪刀剪除坏死组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每１２每次换药，用剪刀剪除坏死组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每１２小时更换．　小时更换．　ⅢⅢ, ⅣⅣ期压疮治疗方案期压疮治疗方案Ø方案２（用于没有坏死组织的伤口）方案２（用于没有坏死组织的伤口）–前２步同方案１前２步同方案１–用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．–用薄膜贴或者纱布覆盖．用薄膜贴或者纱布覆盖．–每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗-总则总则Ø明确下肢血供情况明确下肢血供情况. .Ø完全抬空跟及内外踝部完全抬空跟及内外踝部, ,使足悬空使足悬空. . 不要使用圈状的设备不要使用圈状的设备. .Ø营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合. . 必必要时补充多维维生素及微量元素要时补充多维维生素及微量元素. .Ø每每2 2周评估伤口的进展情况周评估伤口的进展情况, ,如果没有进展需要更如果没有进展需要更换治疗方案换治疗方案. .足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗ⅡⅡ度压疮度压疮,血供良好血供良好,病人病人没有糖尿病没有糖尿病– –生理盐水清洁皮肤生理盐水清洁皮肤生理盐水清洁皮肤生理盐水清洁皮肤, ,擦擦擦擦干伤口周围皮肤干伤口周围皮肤干伤口周围皮肤干伤口周围皮肤. .– –使用水胶体敷料使用水胶体敷料使用水胶体敷料使用水胶体敷料. .– –每天观察足跟有无水肿每天观察足跟有无水肿每天观察足跟有无水肿每天观察足跟有无水肿, ,发红发红发红发红, ,波动或者渗出波动或者渗出波动或者渗出波动或者渗出.  . 如如如如果怀疑感染则马上移除果怀疑感染则马上移除果怀疑感染则马上移除果怀疑感染则马上移除敷料敷料敷料敷料. .– –抬空足跟抬空足跟抬空足跟抬空足跟. .– –通常每通常每通常每通常每3-53-5天更换敷料天更换敷料天更换敷料天更换敷料. .足跟部溃疡治疗足跟部溃疡治疗Ø干痂覆盖干痂覆盖,没有红没有红,肿肿,浮浮动或动或 渗出渗出–保留干痂保留干痂.–抬空脚跟抬空脚跟.–每天观察伤口每天观察伤口,一旦一旦出现红出现红,肿肿,浮动或渗浮动或渗出时需要清痂出时需要清痂.压疮记录压疮记录Ø伤口的特点伤口的特点–等级,部位,大小,渗出量,组织形态 –治疗方案以及效果观察–敷料更换的日期和时间–清创Ø减压的措施减压的措施–体表支持物–翻身时间压疮记录压疮记录Ø给病人的反馈给病人的反馈Ø伤口评估频率伤口评估频率–每一次敷料更换–每周一次的正式评估–如果伤口没有进展需要进一步评估Ø记录营养摄入状况记录营养摄入状况何时更改治疗方案？何时更改治疗方案？u当出现以下情况时应当出现以下情况时应当更换治疗方案：当更换治疗方案：üü创面加深或变大创面加深或变大üü创面上渗出液变多创面上渗出液变多üü伤口在伤口在2-42-4周时间内没周时间内没有明显改善迹象有明显改善迹象üü伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象üü治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难u更换治疗方案的选择更换治疗方案的选择üü支持面支持面üü体位更换频度和姿势体位更换频度和姿势üü敷料种类敷料种类üü营养营养üü抗感染治疗抗感染治疗其他：其他：电疗、高压氧疗电疗、高压氧疗 负压治疗、手术负压治疗、手术负压治疗过程负压治疗过程Ø填充海绵填充海绵Ø覆盖固定薄膜覆盖固定薄膜Ø接上负压接上负压Ø观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质负压引流装置 伤口愈合发展的历史伤口愈合发展的历史§湿性愈合理论：湿性愈合理论：1962年伦敦大学的年伦敦大学的Winter博士首先用博士首先用动物试验动物试验（猪）证实，（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍愈合快一倍1963年年Hinman进行进行人体研究人体研究，证实湿性愈合的，证实湿性愈合的科学性科学性七十年代七十年代“湿性伤口愈合湿性伤口愈合”观念逐渐被观念逐渐被广泛接广泛接受受疼痛疼痛损伤新生成的肉芽组织损伤新生成的肉芽组织结痂结痂传统伤口处理方法：传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂保持伤口干燥，促进伤口结痂干干 性性 环环 境境 可可 延延 迟迟 伤伤 口口 的的 愈愈 合合粘连伤口粘连伤口每天更换每天更换封闭式敷料封闭式敷料结痂结痂干性渗出物干性渗出物干性的真皮干性的真皮干燥与湿润环境的对比干燥与湿润环境的对比Winter 1962 传统敷料传统敷料在湿性环境中在湿性环境中,加快加快上皮细胞的移行上皮细胞的移行在干性环境中在干性环境中,延迟延迟上皮细胞的移行上皮细胞的移行湿润的渗出物湿润的渗出物湿湿 性性 环环 境境 加加 速速 伤伤 口口 愈愈 合合湿性界面，不增加感染机率湿性界面，不增加感染机率创造低氧环境，促进毛细创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性因子释放并发挥活性不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛 减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解手术 •适应症–清洁的三度或四度压疮•程序–用大腿 或者臀部的带血管蒂的皮袢或者皮肤来闭合溃疡面.压疮治疗小结•多学科合作 •以促进创面的愈合为目标•治疗需要–伤口护理–营养供给–减压国内压疮的临床研究方向• •新的伤口皮肤护理理念及各类新产品在临床的推广及研究新的伤口皮肤护理理念及各类新产品在临床的推广及研究. .• •引入质量管理概念引入质量管理概念, ,在压疮发生率和患病率方面进行多中心在压疮发生率和患病率方面进行多中心合作及调查合作及调查; ;注重系统运作注重系统运作. .• •压疮的预防及治疗社区化运作模式压疮的预防及治疗社区化运作模式• •加强多学科的合作加强多学科的合作, ,在参照比较各种治疗方案的前提下建立在参照比较各种治疗方案的前提下建立标准化临床路径标准化临床路径. .• •压疮的基础研究压疮的基础研究. .压疮防治资源介绍•数据库：–万方–维普–Ｍedline•专业网站–www-Epuap-comwww.npuap.org谢谢光临！谢谢光临！。