儿童先天性心脏病随访记录表.docx
1页儿童先天性心脏病随访记录表儿童所在辖区: 编号姓名性别出生年月孕周出生体重出生情况家族史母亲是否 有妊娠合 并症母亲怀孕前二个月是否有病毒感染史父、母是否有 吸烟史父、母是否 有嗜酒史父、母是否近 亲结婚家中是否 样宠物第一次筛查 时间筛查症状 或体征是否经一步诊断 在何处及何诊断随访次数第一次随访第二次随访第三次随访第四次随访随访时间随访内容指导或建议下次随访时 间医牛签名。
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