心脏查体课堂PPT.ppt

山东医学高等专科学校山东医学高等专科学校Shandong Medical College第五节第五节 心脏心脏 心脏检查心脏检查•心脏检查心脏检查(examination of heart)(examination of heart)是指是指对对心脏运用心脏运用视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊等方法等方法进行检查进行检查•对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性对判断有无心脏病以及心脏病的病因、性质、部位、程度等均具有重要意义，每个质、部位、程度等均具有重要意义，每个医学生必须熟练掌握医学生必须熟练掌握•切忌过分依赖心电图、超声心动图、切忌过分依赖心电图、超声心动图、X X线、线、心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的心导管等器械检查而忽视或不重视心脏的视、触、叩、听检查视、触、叩、听检查  ◆◆位于中纵隔内，位于中纵隔内，2/32/3居于正中线左居于正中线左侧，侧，1/31/3居于右侧居于右侧◆◆上与大血管相连上与大血管相连◆◆下面位于横膈上下面位于横膈上, ,两侧紧靠肺脏两侧紧靠肺脏心脏的解剖位置心脏的解剖位置 心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件◆◆环境：安静、温度适宜、光线明亮环境：安静、温度适宜、光线明亮◆◆病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查病人：仰卧位或坐位、袒露胸部、不能隔衣检查 ◆◆医生：位于病人右侧、检查仔细全面医生：位于病人右侧、检查仔细全面◆◆器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型器械：选择一副适合的听诊器（钟型或膜型) ) 适于听取低调适于听取低调声音，如二尖声音，如二尖瓣狭窄舒张期瓣狭窄舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音心脏检查心脏检查----内容内容◆ ◆ 视视 诊诊◆ ◆ 触触 诊诊◆ ◆ 叩叩 诊诊◆ ◆ 听听 诊诊 视诊视诊(Inspection of the heart)(Inspection of the heart) 检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 。

　　　　 视诊内容：视诊内容： 心前区心前区 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 心前区隆起心前区隆起 图片图片 胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、、4 4、、5 5肋间隆起肋间隆起Ø法洛四联症法洛四联症Ø肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄Ø风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄Ø心包积液心包积液一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起肋间隆起Ø主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤Ø升主动脉扩张升主动脉扩张心前区扁平与凹陷心前区扁平与凹陷Ø扁平胸扁平胸Ø鸡胸、漏斗胸、肋膈沟鸡胸、漏斗胸、肋膈沟心前区凹陷心前区凹陷漏斗胸漏斗胸肋膈沟肋膈沟一、心前区隆起与凹陷一、心前区隆起与凹陷　概念：概念： 心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟心脏收缩初始的等容收缩期间，心脏发生逆钟向旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏向旋转，心尖冲击心前区左下方胸壁，使局部向外搏动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动动，称为心尖搏动，心尖搏动主要代表左心室搏动正常心尖搏动正常心尖搏动: :Ø位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cmØ搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm(2.0-2.5cm(直径）直径）Ø体胖体胖 ／乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定／乳房垂悬时不易看见，常需触诊才能确定二、心尖搏动二、心尖搏动 心尖搏动的位置心尖搏动的位置134520.5－1cm心尖搏动移位心尖搏动移位 【【心尖搏动移位生理因素心尖搏动移位生理因素】】体位的影响：体位的影响： 左侧卧位左侧卧位→→心尖搏动向左心尖搏动向左 移位移位2 2～～3cm 3cm 右侧卧位右侧卧位→→心尖搏动向右心尖搏动向右 移位移位1 1～～2.5cm2.5cm体型的影响：体型的影响：（胖（胖- -外上、瘦外上、瘦- -内下）内下）呼吸的影响：呼吸的影响：（吸气（吸气- -下、呼气下、呼气——上）上）年龄的影响：年龄的影响：婴儿及儿童横位心（外上）婴儿及儿童横位心（外上）生理变化的影响：生理变化的影响：妊娠，膈肌升高（上）妊娠，膈肌升高（上）二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动移位心尖搏动移位【【心尖搏动移位病理因素心尖搏动移位病理因素】】心脏疾患：心脏疾患： 右心室增大右心室增大→→心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 左心室增大左心室增大→→心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 左右心室增大左右心室增大→→心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 右位心右位心胸部疾患：胸部疾患：（引起纵隔、支气管移位）（引起纵隔、支气管移位）图片图片 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张————心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 —— —— 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧 心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位。

心包纵膈胸膜粘连，心尖搏动移位腹部疾患：腹部疾患： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→→横膈抬高横膈抬高→→心脏横位心脏横位→→心尖搏动向外心尖搏动向外移移 二、心尖搏动二、心尖搏动心尖搏动心尖搏动强度与范围的改变强度与范围的改变生理条件下的改变生理条件下的改变病理条件下的改变病理条件下的改变 1. 1.心尖搏动增强心尖搏动增强 左室肥大左室肥大 发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢2 2心尖搏动减弱心尖搏动减弱心肌病变伴收缩功能降低（心肌病变伴收缩功能降低（AMIAMI、心肌炎、心肌病、心肌炎、心肌病) )心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸二、心尖搏动二、心尖搏动负性心尖搏动：负性心尖搏动：◇◇定义：定义：图片图片 心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性心尖搏动 ◇◇见于：见于：　　 粘连性心包炎粘连性心包炎　　 重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖重度右心室肥大（顺钟转向）并占据心尖时　时　二、心尖搏动二、心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心底部搏动心底部搏动 1. 1.胸骨左缘第２、胸骨左缘第２、3 3肋间搏动：肋间搏动：　　 　　 ◆ ◆肺动脉扩张肺动脉扩张 　　 　　 2.2.胸骨右缘第２肋间搏动：胸骨右缘第２肋间搏动：　　 　　 ◆ ◆升主动脉扩张升主动脉扩张 　　图片图片 3.3.胸骨左缘第３－４肋间搏动：胸骨左缘第３－４肋间搏动： 　　　　 ◆ ◆右心室肥大右心室肥大 4.4.剑突下搏动：剑突下搏动： 　　　　 ◆ ◆右心室肥大右心室肥大 ◆ ◆腹主动脉瘤腹主动脉瘤　　　　　　 如何鉴别？如何鉴别？　　　　　负性心尖搏动负性心尖搏动　腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法腹主动脉搏动与右心室搏动鉴别方法返回返回主动脉弓瘤主动脉弓瘤思考题：思考题：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方严重肺气肿时，心尖搏动向哪个方向移位，为什么？向移位，为什么？　心前区局部隆起心前区局部隆起左下肺气胸右侧广泛胸膜增厚右侧广泛胸膜增厚补充验证视诊所见补充验证视诊所见触诊的内容触诊的内容 心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感触诊的手法触诊的手法右手全手掌右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际） — —震颤震颤示指、中指的指腹示指、中指的指腹——心尖心尖搏动搏动心脏触诊一、心尖与心前区搏动一、心尖与心前区搏动•用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重更准确，尤其在看不清心尖搏动时，触诊显得更为重要要。

抬举性搏动：抬举性搏动：•当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向起并停留片刻，这种搏动范围增大的徐缓有力的外向运动，称为运动，称为抬举性搏动抬举性搏动, ,这是左室肥大的可靠体征这是左室肥大的可靠体征二、震颤二、震颤1.1.定义：定义：•触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动•为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一2.2.产生机制产生机制•血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致与杂音产生机制相同到胸壁所致与杂音产生机制相同注意其来源、时相、意义注意其来源、时相、意义•一般与病变程度呈正比关系（过分严一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）重时减弱）二、震颤二、震颤3.3.意义意义( (见下表见下表) )•见于见于器质性心脏病：器质性心脏病：如二尖瓣狭窄、主动脉瓣如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病狭窄、先天性心脏病4.4.意义与时相意义与时相•收缩期震颤：收缩期震颤： 肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄•舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄 •连续性震颤：动脉导管未闭（连续性震颤：动脉导管未闭（PDAPDA））5.5.影响因素影响因素•声音频率：声音频率：有震颤一定有杂音有震颤一定有杂音，但，但有杂音不一有杂音不一定有震颤。

定有震颤•心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第胸骨左缘第3 3-4-4肋间　肋间　 收缩期收缩期 室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间 连续性　　连续性　　 动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位 时期时期 常见病变常见病变返回返回三、心包摩擦感三、心包摩擦感1.1.定义定义•心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。

心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁2.2.机理机理•心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动3.3.意义意义•各种心包炎各种心包炎(pericarditis)(pericarditis)4.4.触诊部位触诊部位 图片图片•心前区收缩期、舒张期皆可触及前倾坐位、心前区收缩期、舒张期皆可触及前倾坐位、呼气末明显心包积液呼气末明显心包积液(pericardiol (pericardiol effusion)effusion)时消失 心包摩擦感检查心包摩擦感检查心脏叩诊心脏叩诊1. 1. 目的目的 判断心脏大小及形状及位置判断心脏大小及形状及位置2. 2. 几个概念几个概念•绝对浊音绝对浊音•相对浊音相对浊音* *•相对浊音代表心脏相对浊音代表心脏真正大小真正大小3. 3. 叩诊顺序叩诊顺序4. 4. 正常心脏浊音界正常心脏浊音界（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领 1.1.叩诊方法：叩诊方法： 患者平卧位患者平卧位 板指与肋间平板指与肋间平 患者坐位患者坐位 板指与肋间垂直板指与肋间垂直由左而右、由下而上、由由左而右、由下而上、由外而内外而内左侧：左侧：由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋肋右侧右侧: :先叩出肝上界，在其上一先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，肋间逐个肋间向上，直至第直至第2 2肋间。

肋间分别作分别作标记，用硬尺测量前标记，用硬尺测量前正中线至各标记点的正中线至各标记点的垂直距离，再测量左垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线锁骨中线至前正中线的距离2.2.叩诊顺序叩诊顺序: :从清从清——浊浊正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cmcm））肋间肋间左界（左界（cmcm））2～～32～～32～～4ⅡⅢⅣⅤ2～～33.5～～4.55～～67～～9 注：左锁骨中线距前正中线为注：左锁骨中线距前正中线为8 8～～10cm10cm心界各部分组成心界各部分组成( (二二) )心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左界：左界：–2 2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段–3 3肋间处；左心耳肋间处；左心耳–4 4、、5 5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：–2 2肋间处：升主动脉和肋间处：升主动脉和上腔静脉上腔静脉–3 3肋间以下为右心房肋间以下为右心房( (二二) )心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心底部心底部 2 2肋间以上为心底肋间以上为心底心腰部心腰部主动脉与左心主动脉与左心室之间凹陷室之间凹陷心尖部心尖部由左室构成由左室构成 ( (三三) )心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1 1．心脏本身因素．心脏本身因素 (1) (1)左心室增大：左心室增大： 表现表现: :心左界向左下扩心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，大，心腰加深近似直角，心浊音界呈心浊音界呈靴形靴形。

见见于于: :主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又高血压性心脏病，故又称称主动脉型心主动脉型心 图片图片高血压性心脏病高血压性心脏病(2)(2)右心室增大：右心室增大： 特点特点：心界向两侧：心界向两侧增大，心尖左上翘增大，心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣单纯二尖瓣狭窄、肺心病等狭窄、肺心病等(3)(3)左、右心室增大左、右心室增大表现：表现：心界向两侧心界向两侧增大，称普大心增大，称普大心见于：见于：扩张型心肌扩张型心肌病、克山病病、克山病( (４４) )左心房及肺动脉段增大左心房及肺动脉段增大表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、、3 3肋间增大心腰丰满或膨肋间增大心腰丰满或膨出，出，梨形心梨形心 见于：见于：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(5)(5)心包积液心包积液表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样卧位心底部浊音界卧位心底部浊音界增宽，呈球形增宽，呈球形特征：特征：心浊音界随心浊音界随体位改变而变化体位改变而变化(6)(6)升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、、2 2肋间浊音区增宽。

肋间浊音区增宽常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 图片图片（（7 7）右位心：）右位心： 镜面右位心时，镜面右位心时，可在胸骨右侧相可在胸骨右侧相应位置叩出心浊应位置叩出心浊音界 2 2．心外因素心浊音界改变．心外因素心浊音界改变(1)(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移界向外移 (2)(2)胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧胸膜增厚与肺不张时则使心界移向病侧3)(3)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出则心界叩不出COPDCOPD时心浊音界缩水或叩不出时心浊音界缩水或叩不出 (4)(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大诊时心界向左扩大总总 结结------检查程序检查程序 检查前准备：视诊检查前准备：视诊+ +触诊触诊 1 1．观察一般状况．观察一般状况 2 2．观察心前区．观察心前区 3 3．取切线方向观察．取切线方向观察4 4．用二步法．用二步法( (手掌、手指手掌、手指) )触诊心尖搏动，如触诊心尖搏动，如平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧平卧位末触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊位再触诊 5 5．触诊肺动脉瓣区．触诊肺动脉瓣区( (胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间) )：检查：检查有无搏动、震颤。

有无搏动、震颤 6 6．触诊主动脉瓣区．触诊主动脉瓣区( (胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间) )：检查：检查有无搏动、震颤有无搏动、震颤 7 7．触诊胸骨左缘．触诊胸骨左缘3 3、、4 4、、5 5肋问，胸骨体下份左、肋问，胸骨体下份左、右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐右两旁，如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊位再触诊 8.8.触诊上腹部，注意有无搏动触诊上腹部，注意有无搏动 9.9.叩诊心脏相对浊音界并记录叩诊心脏相对浊音界并记录 总总 结结------检查程序检查程序  检查检查----要要 点点 •视触叩的内容和顺序视触叩的内容和顺序 •心前区隆起心前区隆起 •正常心尖搏动位置正常心尖搏动位置 •心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大心尖搏动位置的改变：左室增大、右室增大‘‘负负性心尖搏动性心尖搏动 •抬举性搏动抬举性搏动 •震颤意义、部位和时期震颤意义、部位和时期•心包摩擦感心包摩擦感 •心脏叩诊的顺序心脏叩诊的顺序•正常心浊音界数值和判断正常心浊音界数值和判断 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 •主动脉型心主动脉型心 •二尖瓣型心二尖瓣型心 •烧瓶心烧瓶心  心脏听诊 Auscultation Of The Heart心脏听诊心脏听诊 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法。

听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的方法 心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力心脏听诊常可获得极重要的资料，作为诊断的有力根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音根据，例如，在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄的诊断即可确立二尖瓣狭窄的诊断即可确立 因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这因此，医学生应用心体验，反复实践，逐步掌握这项临床基本功项临床基本功听听 诊诊•听诊体位听诊体位–平卧位平卧位–左侧卧左侧卧位位–坐位前坐位前倾倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听听 诊诊听诊体位：左侧卧位听诊体位：左侧卧位听听 诊诊听诊体位：坐位前倾听诊体位：坐位前倾听听 诊诊一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区二、听诊内容二、听诊内容–心率心率–心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤–心音心音 正常心音正常心音•心音改变心音改变•额外心音额外心音–杂音杂音–心包摩擦音心包摩擦音1.1.心脏瓣膜听诊区定义：心脏瓣膜听诊区定义：•心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜打开和关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。

生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位•瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向瓣膜听诊区是根据各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的传导到胸壁的不同部位来确定，因而与各瓣膜的解剖位置并不完全一致解剖位置并不完全一致•传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区传统的心脏瓣膜听诊区为四个瓣膜五个区一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区2.2.心脏瓣膜体表投影心脏瓣膜体表投影 3.3.心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1 1）二尖瓣区：位于心尖部，）二尖瓣区：位于心尖部，即左侧第即左侧第5 5肋间锁骨中线稍肋间锁骨中线稍内侧 2 2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间 3 3）主动脉瓣区）主动脉瓣区; ;胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间 4 4）主动脉瓣第二听诊区）主动脉瓣第二听诊区: : 在在胸骨左缘第胸骨左缘第3 3 、４助间、４助间5 5）三尖瓣区）三尖瓣区: :在胸骨体下端左在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第缘，即胸骨左缘第4 4、、5 5肋肋间3二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法  1.1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。

如在门诊，也可采取坐位必要时让病人改变如在门诊，也可采取坐位必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动( (在病在病情允许时情允许时) )等 2. 2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压频听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚二、心脏听诊的方法二、心脏听诊的方法3.3.心脏听诊要按一定顺序心脏听诊要按一定顺序 常用的规范顺序常用的规范顺序 按逆时钟方向依次听诊，即：按逆时钟方向依次听诊，即：二二尖瓣区尖瓣区( (心尖部心尖部)→)→肺动脉瓣区肺动脉瓣区→→主动脉瓣区主动脉瓣区→→主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区→→三尖瓣区三尖瓣区4.4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊时也可在腋下、颈部和背部进行听诊5.5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊按照规范的方法，仔细而认真地听诊。

 三、听诊内容三、听诊内容心率心率 心律心律 心音心音 额外心音额外心音 杂音杂音 心包摩擦音等心包摩擦音等一、心率一、心率•指每分钟心跳的次数检查时以听诊器在心尖指每分钟心跳的次数检查时以听诊器在心尖部听取第一心音开始，计数部听取第一心音开始，计数1 1分钟 •正常人心率范围为正常人心率范围为6060一一100100次次/min/min，，T T上升一度上升一度, ,成人心率增加成人心率增加1010次次/ /分，儿童增加分，儿童增加1515次次/ /分分 •成人心率超过成人心率超过100100次／次／ min min ，婴幼儿心率超过，婴幼儿心率超过150150次／次／ min min ，称为心动过速心率低于，称为心动过速心率低于6060次次／／minmin称为心动过缓称为心动过缓 1. 1.心动过速：心动过速： 指安静状态下，成人心率超过指安静状态下，成人心率超过100100次／分，婴幼儿心率次／分，婴幼儿心率超过超过150150次／分者次／分者 可分为：可分为： ① ①生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；生理性：多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时；  ②  ②病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状病理性：见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等；腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等； ③ ③药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙药物性：见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。

基肾上腺素等一、心率一、心率2.2.心动过缓：心动过缓： 指安静状态下，心率每分钟小于指安静状态下，心率每分钟小于6060次者 可分为：可分为： （（1)1)生理性窦性心动过缓生理性窦性心动过缓 常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员随着年龄的增长，其发生率逐渐降低按压动员随着年龄的增长，其发生率逐渐降低按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓 （（2)2)药物性窦性心动过缓药物性窦性心动过缓   如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓心得安等药物均可引起窦性心动过缓 一、心率一、心率（（2 2）） 病理性心动过缓病理性心动过缓 ①①窦房结或心房的疾患窦房结或心房的疾患: :如冠状动脉疾患、心肌炎如冠状动脉疾患、心肌炎等、病态窦房结综合症、等、病态窦房结综合症、ⅡⅡ度或度或ⅢⅢ度房室传导阻度房室传导阻滞；滞； ②②代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等代谢性疾病：如甲状腺功能减退及营养不良等 ③③中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、中枢神经系统疾患伴颅内压增高：如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎、脑水肿等；脑溢血、脑膜炎、脑水肿等； ④④急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。

营养缺乏等一、心率一、心率二、心律：二、心律： 心律是指心脏跳动的节律心律是指心脏跳动的节律 •吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随吸气时心律增快，呼气时心律减慢，这种随呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐一呼吸出现的心律不齐称为窦性心律不齐一般无临床意义般无临床意义 •听诊心律失常最常见有两种：听诊心律失常最常见有两种：房颤和早搏房颤和早搏 1.1.心房颤动心房颤动: : 是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部是内于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多部位折返所致位折返所致 听诊特点：听诊特点： 1. 1.心律绝对不规则；心律绝对不规则； 2. 2.第一心音强弱不等；第一心音强弱不等； 3. 3.脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或脉搏短绌或短绌脉 见于：见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高血二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进、高血压等二、心律二、心律2.2. 期前收缩（早搏）期前收缩（早搏） ：异位起搏点发出的过早冲动引：异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动起的心脏提前搏动 听诊特点：听诊特点： （（1））规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后规则心律基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙（代偿间隙）有一较长间隙（代偿间隙） （（2 2）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱）提前出现心跳的第一心音增强，第二心音减弱或消失或消失 偶发偶发: :小于６次小于６次/ /分分, ,（生理性）（生理性） 频发频发: :大于或等于６次大于或等于６次/ /分分( (病理性病理性) ) 常见类型：常见类型：二联律、三联律、四联律等。

二联律、三联律、四联律等 按来源分：按来源分：房性、交界性、室性三种房性、交界性、室性三种, ,在心电图上容在心电图上容易辨认，但在听诊上难以区别易辨认，但在听诊上难以区别 二、心律二、心律 临床意义临床意义: :  过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种，分为功能性或器质性：为功能性或器质性：   ①   ①功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现功能性早搏：最常见，健康人都可偶尔出现过早搏动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭过早搏动；主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运动或注射阿托品后早搏可减少或消失运动或注射阿托品后早搏可减少或消失   ②   ②器质性早搏：可发生于各种心脏病器质性早搏：可发生于各种心脏病( (如心肌如心肌炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等甲状腺功能亢进等) )及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。

二、心律二、心律 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音，第一心音（音，第一心音（S1S1）与第二心音（）与第二心音（S2S2）•心音图发现有四个心音图发现有四个, , 按出现顺序称按出现顺序称: S1: S1、、S2S2、、S3S3、、S4S4•儿童或青少年有时可听到儿童或青少年有时可听到S3, S3, 一般听不到一般听不到 S4, S4, 如听如听到则属病理性到则属病理性三、心三、心 音音 （一）第一心音（一）第一心音( (S1））: :S1出现在心室的出现在心室的等容收缩期等容收缩期由四种成分组成：由四种成分组成： 1.1.房室瓣关闭房室瓣关闭 2.2.心室肌收缩心室肌收缩 3.3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放主动脉瓣和肺动脉瓣开放4.4.血流冲击血管壁血流冲击血管壁S1产生于心室收缩早期产生于心室收缩早期, ,标志标志心室的收缩期开始心室的收缩期开始, ,以以心心尖部尖部最清楚最清楚. .听诊的特点：听诊的特点： 1.1.音调较低音调较低(55-58Hz)(55-58Hz)；； 2.2.强度较响；强度较响； 3.3.性质较钝；性质较钝； 4.4.历时较长历时较长( (持续约持续约0.1s)0.1s)5.5.与心尖搏动同时出现；与心尖搏动同时出现； 6.6.心尖部听诊最清晰心尖部听诊最清晰。

三、心三、心 音音（二）第二心音（二）第二心音（（S S2 2）） S2出现在心室的出现在心室的等容舒张期等容舒张期, , 由四种成分组成：由四种成分组成： 1.1.主动脉瓣和肺动脉瓣关主动脉瓣和肺动脉瓣关 2. 2.心肌舒张心肌舒张 3. 3.房室瓣开放房室瓣开放 4. 4.血液在心腔内流动血液在心腔内流动•S2产产生生于于心心室室舒舒张张早早期期, ,标标志志心心室室的的舒舒张张期期开开始始, ,以以心心底底部部 最清楚最清楚. .第二心音听诊的特点第二心音听诊的特点1.1.音调较高音调较高(62Hz)(62Hz)；； 2.2.强度较强度较S S1 1弱；弱； 3.3.性质较性质较S S1 1清脆；清脆； 4.4.历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)；； 5.5.在心尖搏动之后出现；在心尖搏动之后出现； 6.6.心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚三、心三、心 音音　　　　　第一二心音机制第一二心音机制•第一心音出于心室收缩第一心音出于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生张引起振动而产生。

•第二心音由主动脉瓣和第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生的瓣膜振动所产生S1与与S2的鉴别的鉴别 第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义只有第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义只有正确区分正确区分S1和和S2，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期以及与常心音或杂音出现的时期以及与S1 、、 S2的时间关系的时间关系 听诊时可通过以下三点来区别听诊时可通过以下三点来区别S1与与S2 ：：   ①    ① S1音调较低，时间较长，以心尖部最响；音调较低，时间较长，以心尖部最响；S2音音调较高，时间较短，以心底部最响调较高，时间较短，以心底部最响  ②   ② S1与与S2的间隔较短，而的间隔较短，而S2与下一心动周期与下一心动周期S1的间隔的间隔则较长   ③    ③ S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出现同时出现; ; S2则出现于心尖搏动之后则出现于心尖搏动之后 （三）第三心音（三）第三心音(S(S3 3）） 出现在心室舒张早期第出现在心室舒张早期第二心音之后二心音之后0.12--0.20s•S2的产生是由于心室快的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁室壁引起室壁( (包括乳包括乳头肌和腱索头肌和腱索) )振动所致振动所致听诊特点：听诊特点：1.1.音调低钝而重浊音调低钝而重浊, ,似为似为S2之回声；之回声； 2.2.持续时间短（约持续时间短（约0.040.04秒）秒） 3.3.强度弱强度弱 4.4.心尖部及其内上方最响心尖部及其内上方最响5.5.仰位或左侧卧位清晰，抬仰位或左侧卧位清晰，抬高下肢使增强，坐位或立高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失位时减弱至消失6.6.一般在呼气末较清楚一般在呼气末较清楚。

三、心三、心 音音 （四）第四心音（四）第四心音(S(S4 4））：： 又称又称““心房收缩音心房收缩音””、、““心房音心房音”” 出现出现于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，以及上述两区之间听到，其音调低沉、响度以及上述两区之间听到，其音调低沉、响度弱、短促而重浊似弱、短促而重浊似he(he(合合) )音三、心三、心 音音 1. 1. 产生机制产生机制: :    在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致 2. S 2. S4 4的听诊特点的听诊特点    ①    ①在在S S1 1之前；之前；    ②    ②低钝、重浊、短促；低钝、重浊、短促；    ③    ③听诊部位在心尖部及其内侧听诊部位在心尖部及其内侧 三、心三、心 音音--第四心音第四心音标志机制：瓣膜起源学说心心 音音 特特 点点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收心室收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.20s0.20s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而低而低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S S1 1之前之前（收缩（收缩期前）期前）心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧（五）心（五）心 音音 改改 变变心音强度的改变心音强度的改变 心音性质的改变心音性质的改变 心音分裂心音分裂心音的改变及其临床意义心音的改变及其临床意义【【心音强度的改变心音强度的改变】】 引起心音强度的改变的因素引起心音强度的改变的因素: : 1. 1.心肌收缩力心肌收缩力 强强: :响响 正比关系正比关系 2. 2.心室充盈心室充盈( (心排血量心排血量) ) 多多: :弱弱 反比关系反比关系 3. 3. 瓣膜位置瓣膜位置 低低: :响响 反比关系反比关系 4. 4.瓣膜关闭速率瓣膜关闭速率 快快: :响响 正比关系正比关系 5. 5.心外因素心外因素: :胸壁厚度胸壁厚度, ,肺含气量的多少肺含气量的多少（一）第一心音增强：（一）第一心音增强： 心心脏脏听听诊诊时时，，S1S1响响度度及及音音调调升升高高，，带带有有拍拍击击性性，，为为第第一心音增强一心音增强 1.1.儿儿童童、、胸胸壁壁薄薄、、运运动动、、情情绪绪激激动动、、过过量量饮饮酒酒，，饮饮浓浓茶茶、、咖啡等咖啡等→→S1S1增强；增强；2.2.发发热热、、甲甲亢亢、、贫贫血血、、运运动动→→舒舒张张期期短短, ,心心室室充充盈盈不不足足, ,瓣膜位置低瓣膜位置低→→S1S1增强；增强；3.3.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄: :心室充盈不足心室充盈不足, ,瓣膜位置低瓣膜位置低, ,收缩时间短收缩时间短 , ,左室压上升迅速左室压上升迅速, ,关闭速率快关闭速率快→→S1S1增强；增强；4.4.完全性房室分离完全性房室分离: :心房和心室同时收缩心房和心室同时收缩→→S1S1响亮响亮, ,称称““大炮音大炮音””；；5.P–R5.P–R间期缩短间期缩短, ,心室充盈不足心室充盈不足, ,瓣膜位置低瓣膜位置低→→S1S1增强；增强； 6. 6.左向右分流左向右分流( (房缺房缺, ,室缺室缺):):左心室充盈不足左心室充盈不足, ,瓣膜位瓣膜位置低置低→→S1S1增强。

增强一、一、S1强度的改变强度的改变（二）第一心音减弱：（二）第一心音减弱： 听诊时听诊时S1S1低钝，呈含糊的声音，为第一心音减弱低钝，呈含糊的声音，为第一心音减弱 1. 1.胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液胖、胸壁厚、胸腔积液、肺气肿、气胸、心包积液→→S1↓S1↓ 2. 2.二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全: :左室充盈多左室充盈多, , 瓣瓣膜位置高，关闭时振动的幅度小膜位置高，关闭时振动的幅度小→→S1↓S1↓ 3.P–R 3.P–R延长延长: :左室充盈多左室充盈多, ,瓣膜位置高瓣膜位置高→→S1↓S1↓ 4. 4.心肌炎、心肌梗塞、心衰心肌炎、心肌梗塞、心衰: :心肌收缩力心肌收缩力↓→↓→S1↓S1↓ 心音强度的改变心音强度的改变（三）（三）S1S1强弱不等强弱不等 主要见于主要见于心房纤颤心房纤颤、、频发室性过早搏动频发室性过早搏动、、完全性房完全性房室传导阻滞室传导阻滞 1. 1.心房纤颤时，当两次心搏相近时心房纤颤时，当两次心搏相近时 S1S1增强，相距远时增强，相距远时则则S1S1减弱减弱; ; 2. 2.完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩 时时S1S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱；增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱； 3. 3.室性早搏：提前出现的心跳的室性早搏：提前出现的心跳的S1S1增强。

增强心音强度的改变心音强度的改变二、二、S2强度改变强度改变【【影响影响S2强度的主要因素强度的主要因素 】】1.1.主主动动脉脉、、肺肺动动脉脉内内压压力力及及半半月月瓣瓣的的完完整整性性和和弹性弹性; ;2.2.S2有有两两个个主主要要成成分分: :主主动动脉脉瓣瓣成成分分（（A2））和和肺动脉瓣成分肺动脉瓣成分（（P2））；；3.3.A2通常在主动脉瓣听诊区最清楚通常在主动脉瓣听诊区最清楚; ;4.4.P2在肺动脉瓣听诊区清楚在肺动脉瓣听诊区清楚（一）（一）S2S2增强：增强：1.体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化等粥样硬化等----- -主动脉瓣区第二音主动脉瓣区第二音（（A2A2））亢进亢进 2.2.肺动脉内压力增高或血流量增多：肺心病、先肺动脉内压力增高或血流量增多：肺心病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、左心天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、左心衰竭等衰竭等------肺动脉瓣区第二音肺动脉瓣区第二音（（P2P2））亢进亢进3.3.体循环和肺循环的压力均增高时发生，如高血体循环和肺循环的压力均增高时发生，如高血压伴心力衰竭等，压伴心力衰竭等，A2A2、、P2P2共同增强。

共同增强心音强度的改变心音强度的改变心音强度的改变心音强度的改变（二）（二）S2S2减弱减弱1.1.低血压低血压2.2.主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变 1 1）主动脉瓣狭窄和关闭不全：体循环压）主动脉瓣狭窄和关闭不全：体循环压力降低或血流量减少，导致力降低或血流量减少，导致A2A2减弱；减弱；2 2）肺动脉瓣狭窄和关闭不全：肺循环压）肺动脉瓣狭窄和关闭不全：肺循环压力降低或血流量减少，可导致力降低或血流量减少，可导致P2P2减弱心音强度的改变心音强度的改变（三）第一、二心音（三）第一、二心音同时改变同时改变1. S11. S1、、S2S2同时增强：同时增强：•见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等•胸壁薄者，心音听诊清晰有力，但并非心音增强胸壁薄者，心音听诊清晰有力，但并非心音增强2. S12. S1、、S2S2同时减弱：同时减弱：•见见于于心心肌肌炎炎、、心心肌肌病病、、心心梗梗等等，，心心肌肌严严重重受受损损和和休休克克等循环衰竭时等循环衰竭时•心心包包积积液液、、左左侧侧胸胸腔腔大大量量积积液液、、肺肺气气肿肿、、胸胸壁壁积积水水等等，，使使心心音音传传导导受受阻阻，，听听诊诊时时 S1S1、、S2S2皆皆减减弱弱肥肥胖胖者者听听诊诊时时心音远较消瘦者减低。

心音远较消瘦者减低 【【心音性质的改变心音性质的改变】】1.1.急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病，心肌严重受损，急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病，心肌严重受损，S1S1失去原有的失去原有的低钝低钝性质，性质，S2S2与与S1S1相似并减弱，形成相似并减弱，形成““单音律单音律””2.2.当当心心率率增增快快时时，，舒舒张张期期缩缩短短，，几几乎乎与与收收缩缩期期相相等等，，极极似似钟钟摆摆之之“ “ di--da”di--da”声声，，称称““钟钟摆摆律律””或或““胎胎心心律律””（（因因此此音音调调常常见见于于胎胎儿儿心心音音故故又又称称胎胎心心律律））见见于于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等提示病情严重大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等提示病情严重心脏听诊内容心脏听诊内容【【心音分裂心音分裂】】•在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步三尖瓣关闭约迟于二尖关闭并不完全同步三尖瓣关闭约迟于二尖瓣瓣0.020.02一一0.03s0.03s心室舒张时主动脉瓣与肺动心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣迟于主动脉瓣0.0260.026一一0.03s0.03s。

•如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂心脏听诊内容心脏听诊内容心音分裂心音分裂一、一、S1S1分裂：分裂： 当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距迟于二尖瓣，相距0.00.04 4秒以上，产生第一心音分裂秒以上，产生第一心音分裂 常见于常见于 右心衰右心衰 心黏液瘤心黏液瘤 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 先天性三尖瓣下移畸形（爱勃斯坦畸形）先天性三尖瓣下移畸形（爱勃斯坦畸形）心音分裂心音分裂二、二、S2S2分裂：分裂：•当心室舒张时，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣当心室舒张时，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣（约（约0.030.035 5秒以上），出现第二心音分裂。

肺动脉秒以上），出现第二心音分裂肺动脉瓣区听诊明显瓣区听诊明显 分为：分为： 生理性分裂生理性分裂 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 逆分裂（反常分裂）逆分裂（反常分裂）心音分裂心音分裂1.1.生理性分裂：生理性分裂： 正常青少年深吸气末胸腔负压增加，正常青少年深吸气末胸腔负压增加，右心回心血量增加，右心排血时间延右心回心血量增加，右心排血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭延迟，出现关闭延迟，出现S2S2分裂2.2.通常分裂通常分裂: :临床上最常见的临床上最常见的S2S2分裂分裂 凡是引起肺动脉压增高、右心负荷加重凡是引起肺动脉压增高、右心负荷加重, , 右室排血时间延长的疾病均可引起肺动脉瓣右室排血时间延长的疾病均可引起肺动脉瓣关闭明显延迟关闭明显延迟 → → S2 S2 分裂。

完全性右束支分裂完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等 凡凡是是引引起起左左室室排排血血时时间间缩缩短短, , 主主动动脉脉瓣瓣提提前前关关闭闭的的疾疾病病均均可可引引起起S2S2分分裂裂二二尖尖瓣瓣关关闭不全、室间隔缺损等闭不全、室间隔缺损等心音分裂心音分裂3.3.固定分裂固定分裂•S2S2分裂不受呼吸影响分裂不受呼吸影响 •S2S2分裂在吸气和呼气时的时距较固定　分裂在吸气和呼气时的时距较固定　•如房间隔缺损，左房向右房血液分流，右心血量增多，如房间隔缺损，左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延长，肺动脉瓣关闭延迟，排血延长，肺动脉瓣关闭延迟，S2S2分裂；分裂；•当吸气时，回心血量增多，右房压力增加，左向右的当吸气时，回心血量增多，右房压力增加，左向右的分流减少，分流减少，S2S2分裂固定不变分裂固定不变心音分裂心音分裂 吸气吸气 呼气呼气 ▍ ▍ ││ ▍ ▍ ││ S1 A P S1 A P4.4.反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂）少见少见•指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。

变窄，呼气时分裂变宽•　见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭　见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压，左心排血时间延长，主动窄、重度高血压，左心排血时间延长，主动脉瓣关闭延迟，脉瓣关闭延迟，S2S2出现逆分裂出现逆分裂心音分裂心音分裂 额外音是指正常心音（额外音是指正常心音（S1S1、、S2S2））之外听到的附加心音之外听到的附加心音. .•与心脏杂音不同与心脏杂音不同, , 其与心音不连续其与心音不连续, , 一般较短促一般较短促•多数为病理性多数为病理性•根据其出现的时限不同根据其出现的时限不同, , 可分为可分为: :( (一一) )舒张期额外音舒张期额外音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音临床多见，意义大临床多见，意义大 ( (二二) )收缩期额外音收缩期额外音: :收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音( (三三) )医源性额外音医源性额外音------人工瓣膜金属音、人工起搏音人工瓣膜金属音、人工起搏音四、额外音四、额外音四、额外音四、额外音（一）舒张期额外音（一）舒张期额外音1.1.奔马律奔马律•奔马律：系在奔马律：系在S2S2之后出现的响亮额外音（病理性之后出现的响亮额外音（病理性S3S3，，S4S4），），当心率增快时与当心率增快时与S1S1、、S2S2组成类似马奔组成类似马奔跑的蹄声。

跑的蹄声•是心脏严重损害的体征是心脏严重损害的体征•按出现时间早晚分为：按出现时间早晚分为： 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 　　　　舒张晚期奔马律　　　　舒张晚期奔马律 　　　　重叠型奔马律　　　　重叠型奔马律（（1 1）舒张早期奔马律）舒张早期奔马律•是病理性是病理性S3S3，又称第三心音奔马律，最常见又称第三心音奔马律，最常见•产生机制：产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律四、额外音四、额外音按来源分类：按来源分类：左室奔马律，多见　左室奔马律，多见　　　　　　　右室奔马律　　　　　　右室奔马律听诊部位：听诊部位： 左室奔马律在心尖部或其内侧最响左室奔马律在心尖部或其内侧最响 　　　　　　　　　　 右室奔马律在胸骨下端左缘最响右室奔马律在胸骨下端左缘最响　　　　 左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱　　　　　　　　　　 右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱四、额外音四、额外音听诊特点：听诊特点： 音调低钝音调低钝、、强度弱出现在强度弱出现在S2S2之后，类之后，类似似S2S2的回音，与的回音，与S1S1和和S2S2的间距相仿的间距相仿见于：见于： 心力衰竭心力衰竭 心肌病心肌病 急性心肌梗死急性心肌梗死　　　　二尖瓣关闭不全　　　　二尖瓣关闭不全　　　　重症心肌炎等合并严重心功能不全　　　　重症心肌炎等合并严重心功能不全 提示有严重器质性心脏病提示有严重器质性心脏病四、额外音四、额外音生理性生理性S3S3与病理性与病理性S3S3的鉴别的鉴别￿￿￿￿病理性病理性 S3S3 生理性生理性S3S3 器质性心脏病人器质性心脏病人 健康人（儿童和青少年）健康人（儿童和青少年） 心率多较快心率多较快 　　　　心率正常　　　　心率正常 不受体位影响不受体位影响 坐位或立位可消失坐位或立位可消失 S1 S1、、S2S2、、S3S3间距相等间距相等 S3S3距离距离S2S2近近（（2 2）舒张晚期奔马律）舒张晚期奔马律•是病理性是病理性S4S4，，又称房性奔马律，是收缩期前又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。

奔马律•听诊特点：听诊特点： 1 1、、音调低音调低 ，强度弱，强度弱 2 2、出现在、出现在S1S1之前之前 3 3、心尖部稍内侧最响、心尖部稍内侧最响 4 4、呼气末最响、呼气末最响 四、额外音四、额外音•机制：机制：心室舒张末期压力增高及心室顺应性降低，心室舒张末期压力增高及心室顺应性降低，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音生的异常心房音 •见于：见于：阻力负荷过重引起心室肥厚的病：如高心阻力负荷过重引起心室肥厚的病：如高心病、冠心病、心肌病、主动脉瓣狭窄等病、冠心病、心肌病、主动脉瓣狭窄等四、额外音四、额外音（（3 3）重叠奔马律）重叠奔马律 舒张早期和舒张晚期奔马律如同时存在，舒张早期和舒张晚期奔马律如同时存在，听诊特点：听诊特点：呈呈““ke—len-da-la”ke—len-da-la”四个音响，四个音响，称为四音律，又称称为四音律，又称““火车头火车头””奔马律，奔马律，可听到可听到S4S4、、S1S1、、S2S2、、S3S3；如有；如有P—RP—R间期延长或明显心间期延长或明显心动过速，动过速，S3 S3 与与S4 S4 可相互重叠，而形成重叠奔可相互重叠，而形成重叠奔马率。

马率 见于：见于：心肌病或心力衰竭，也可见于风湿热伴心肌病或心力衰竭，也可见于风湿热伴P—RP—R间期延长和明显心动过速间期延长和明显心动过速四、额外音四、额外音2.2.开瓣音开瓣音: :又称二尖瓣开放拍击音又称二尖瓣开放拍击音 出现于出现于S2S2之后约之后约0.070.07S S，，在心尖部听诊最响在心尖部听诊最响•听诊特点：听诊特点： 高调、响亮、清脆，高调、响亮、清脆，持续时间短，呈拍击持续时间短，呈拍击样•见于：见于：二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房迅速流入二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左房迅速流入左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所致左室时，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所致瓣叶振动引起的拍击样声音，提示瓣膜弹性好，是作瓣叶振动引起的拍击样声音，提示瓣膜弹性好，是作为二尖瓣分离术适应证的重要参考指标为二尖瓣分离术适应证的重要参考指标四、额外音四、额外音3.3.心包叩击音心包叩击音: :机制机制: :缩窄性心包炎时，舒张早期心室急速充盈，由于缩窄性心包炎时，舒张早期心室急速充盈，由于心包增厚，阻碍心室舒张以至心室在舒张过程中被迫心包增厚，阻碍心室舒张以至心室在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动而产生的声音．骤然停止导致室壁振动而产生的声音．特点特点: :•在Ｓ２后０在Ｓ２后０. .１秒出现１秒出现•中频中频较响而短促较响而短促的的附加音附加音•在心尖部和胸骨下段左缘最易听到在心尖部和胸骨下段左缘最易听到四、额外音四、额外音4.4.肿瘤扑落音肿瘤扑落音•机制机制: :•为为粘粘液液瘤瘤在在舒舒张张期期随随血血液液进进入入左左室室，，撞撞碰碰房房、、室室壁壁和和瓣瓣膜膜，，瘤瘤蒂蒂柄柄突突然然紧紧张张产产生生振振动动所所至至．．•特点特点: :在Ｓ２后约在Ｓ２后约 ００. .０８－００８－０. .１２秒１２秒; ;音调音调低、短促、清脆低、短促、清脆; ;随体位改变而改变随体位改变而改变, ,在心尖在心尖或其内侧胸骨左缘第３、４肋间听到或其内侧胸骨左缘第３、４肋间听到•见于：见于：心房黏液瘤。

心房黏液瘤 四、额外音四、额外音四、额外音四、额外音( (二二) )收缩期额外音收缩期额外音1.1.收缩早期喷射音收缩早期喷射音 心室收缩时，扩大的主动脉或肺动脉在心室射血时动心室收缩时，扩大的主动脉或肺动脉在心室射血时动脉壁振动；主、肺动脉阻力增高的情况下；狭窄的主动脉壁振动；主、肺动脉阻力增高的情况下；狭窄的主动脉瓣或肺动脉瓣在开启时瓣叶突然受限产生振动所致脉瓣或肺动脉瓣在开启时瓣叶突然受限产生振动所致出现在出现在S1S1之后，心底部最响之后，心底部最响•主动脉喷射音：在主动脉瓣区最响、可向心尖部传导、不主动脉喷射音：在主动脉瓣区最响、可向心尖部传导、不受呼吸影响、常见于主动脉瓣狭窄、高血压、主动脉扩受呼吸影响、常见于主动脉瓣狭窄、高血压、主动脉扩张、主动脉瓣关闭不全等张、主动脉瓣关闭不全等• 肺动脉喷射音：肺动脉喷射音： 在肺动脉瓣区最响、吸气时减弱、呼气在肺动脉瓣区最响、吸气时减弱、呼气时增强、常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩时增强、常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺动脉扩张等2.2.收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 出现在出现在S1S1之后之后0.080.08或或0.080.08S S之后，为之后，为二尖瓣二尖瓣脱垂脱垂导致的导致的高调、清脆、短促高调、清脆、短促的声音。

心尖部听的声音心尖部听诊最响•机制：机制：心室收缩时，二尖瓣的前叶或后叶凸入左心室收缩时，二尖瓣的前叶或后叶凸入左心房引起瓣膜和腱索突然紧张振动所致心房引起瓣膜和腱索突然紧张振动所致 •见于：见于：各种原因导致的二尖瓣脱垂，原发性二尖各种原因导致的二尖瓣脱垂，原发性二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全、心肌病、某些先天性瓣脱垂、乳头肌功能不全、心肌病、某些先天性心脏病四、额外音四、额外音（三）医源性额外音（三）医源性额外音•人工瓣膜音：人工瓣膜音：是是音调高、短促、响亮的金属乐音调高、短促、响亮的金属乐音音，为瓣膜在开放或关闭时，金属瓣膜与支架，为瓣膜在开放或关闭时，金属瓣膜与支架撞击产生撞击产生•人工起搏音：人工起搏音：是起搏电极发放的脉冲电流刺激是起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉的收缩和起搏电极导管在心腔或血管内部肌肉的收缩和起搏电极导管在心腔或血管内摆动引起的振动所致摆动引起的振动所致四、额外音四、额外音个人观点供参考，欢迎讨论。