医疗保险原理与我国医保政策(共78页).ppt

医疗保险原理与我国医保政策医疗保险原理与我国医保政策( (共共7878页页) )社会保障系统社会福利社会保障社会保险社会福利狭义社会救助济社会优抚非社会保障性福利公共福利设施公共教育社会效劳文化活动第一节医疗保障系统概述一 、 医疗保障系统 医疗保障是社会保障系统的重要组成局部医疗保障是社会保障系统的一个子系统医疗保障系统非社会保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗保障系统社会医疗保险社会医疗救助社会医疗福利狭义社会医疗优抚 减少被保障者利用医疗效劳的经济障碍，保护生命和安康不受侵害的一种保障形式非社会保障性医疗保障商业医疗保险社区医疗保障企业医疗保障慈善事业非社会保障性福利1)医疗保险 为抗御疾病而建立的保险 合同：预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿2医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗效劳无力支付者提供经济支持的保障形式，包括资金支持、免费或低价的医疗效劳等3狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式，主要采取医疗补贴等形式4社区医疗保障 通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式 责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生效劳费用的补偿和建立为社区效劳的卫生保健效劳机构等。

五企业医疗保障 由企业筹资或组织提供的医疗保障的一种保障形式 责任主体是企业、保障对象是企业职工，保障形式有多种二、中国医疗保障系统及其变革中国城市医疗保障系统的开展及变革医疗保险制度20世纪50年代初建立：公费医疗制度 劳保医疗制度卫生事业的长期投入缺乏，导致看病难、住院难和手术难； 20世纪80年代初开场：城市医疗保障制度的改革经历了三个阶段第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施；19851992年，主要针对供方，加强约束医疗效劳行为第二阶段：19921998年以提高社会程度为主，兼顾控制费用，为职工提供根本医疗保险建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度第三阶段：1999年至今，卫生体系的总体改革卫生体系：卫生效劳系统、医疗保障系统和卫生监视系统三改联动：城镇职工根本医疗保险制度、医疗卫生体制及药品管理体制的同步改革 卫生体系改革的总目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医疗卫生体制，促进卫生机构和医药行业的安康开展，让居民享有价格合理、质量优良的医疗效劳，以到达提高国民安康水平的目的第二节医疗保险及其特点一、疾病风险和医疗费用风险一疾病风险及其特征由于患病或意外损伤而引起的风险，是人身风险。

特点：具有更高的不可防止性和不可预知性、高变异性、社会性和群体性二医疗费用风险及其特征患病或损伤后就医发生的医疗费用而引起的风险包括参加医保或未参加医保者利用医疗效劳后所发生的风险特点：1、医疗费用水平与保险赔付水平的相关性；2、医疗费用发生的主动性；3、对医疗费用发生必要吸光能判定的模糊性二、医疗保险的概念和根本特点一医疗保险的概念医疗保险是为了抗御疾病风险而建立的保险具有保险所有的特点和职能医疗保险对被保险人进展补偿的形式有两种：医疗费用支付给医疗机构；被保险人自行先付费给医疗机构，然后到医疗保险部门报销获得全部或局部的经济补偿二医疗保险的特点1、保险基金给付的专指性、费用给付依患者的病情而定；2、由于疾病风险发生的不可防止性和疾病发生的概率等因素，为防止发生逆向选择，医疗保险是自愿参保；3、由于疾病发生频率、种类和严重程度与年龄相关，因此医疗保险存在代际转移特点；4、可出现医疗效劳过度消费和过渡提供的现象，这将导致不合理医疗费用的发生；5、可通过提供低本钱高效果的预防安康效劳，降低医疗费用三医疗费用风险与医疗保险医疗费用风险与医疗保险密切相关1、医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提；2、医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性；保险机构被保险人医疗效劳提供者医疗效劳付费按工程付费赔付保费第三节 医疗保险系统一、医疗保险系统及形成医疗保险系统组成：医疗保险人被保险人医疗效劳提供者。

医疗保险人、被保险人、医疗效劳提供者及政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运作的动力简单复杂一早期的医疗保险医疗保险形成的动因有两种1、医疗效劳的提供者保险人医生被保险人提供效劳付保险费2、医疗效劳消费者被保险人保险机构医疗效劳提供者提供补偿付保险费付费提供效劳二医疗保险系统的的根本构造医疗保险机构医疗效劳提供者被保险人支付费用付保险金提供效劳三现代医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗效劳提供者政府补贴税收分配补偿报销付保险金提供效劳付费选择效劳确定效劳工程支付效劳费用监控效劳质量二、医疗保险系统中各方的关系及作用保险人、被保险人、医疗效劳提供方和政府组成三角四方关系，四方围绕医疗费补偿问题相互作用、相互影响主要表现在以下方面：一保险方与被保险方 是医疗保险效劳供给与消费的关系保险人起到为被保险人选择医疗效劳的作用，通过某些约束措施，控制医疗费用二被保险方与医疗效劳提供方 被保险方处于自身的经济利益选择必须的医疗效劳，减少不必要的效劳，影响医疗效劳供方行为三保险方与医疗效劳提供方 保险方与医疗效劳提供方之间是经济关系保险方通过医疗费用的支付作为影响医疗效劳提供者的行为四政府与各方1、在社会医疗保险系统中政府的作用筹资和分配、标准各方的行为。

2、在商业医疗保险系统中政府 的作用 通过政策、法律、行政和经济等管制措施，标准保险市场、维护市场规那么、防止恶性竞争，保护医疗保险供需双方的根本利益三、中国城市医疗保险系统的根本构造及特点 是由多种子系统组成、多种模式并存的大的系统公费劳保医疗系统社会医疗保险系统商业医疗保险系统(一)社会医疗保险系统的根本构造及特点个人账户基金社会统筹资金门诊效劳住院效劳企业政府参保人职工保费再分配付费 支付社会医疗保险机构 医疗机构保费 费用分担 医疗效劳 确定保险范围监控效劳质量二商业医疗保险系统的根本构造和特点医疗保险基金商业医疗保险机构被保险人医疗效劳医疗机构赔付保费效劳付费保险支付范围效劳质量监视第四节 医疗保险的根本模 式与特征政府国家医疗保险社会医疗保险商业医疗保险其它医疗保险一、 国家政府医疗保险模式1、国家医疗保险的内容及特点1定义 由政府直接举办的医疗保险事业资金筹集、分配、效劳对象等公民纳税资金再分配医疗保险管理机构医疗机构为被保险人提供免费或低价格医疗效劳2特点1、保险基金来源与税收，以财政预算拨款分配给医疗保险机构；2、政府卫生部门直接参与医疗效劳的所有工作国家垄断性；3、卫生资源配置具有较高的方案性；4、全体公民享有免费或低廉的医疗效劳公平性和福利性；优点：居民能享有免费或低廉的卫生效劳，安康得到一定保证；由于能有效地发挥社区效劳和严格转诊制度，对卫生本钱控制较为有效。

存在的问题：是经费来源单一，政府负担过重；卫生资源配置的高度方案性导致医疗效劳体系缺乏竞争性和活力，效劳效率低；过度利用医疗效劳，浪费现象严重二、社会医疗保险模式1、社会医疗保险的内容及特点1定义 国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，属于社会保险的一个子系统强制筹资、执行机构等个人或企业缴纳医疗保险费政府财政资金医疗保险机构医疗机构为被保险人提供免费或低价格医疗效劳保险人利用医疗效劳后付费资金补偿二二特征特征1 1、保险资金筹集有法律保证；、保险资金筹集有法律保证；2 2、医疗保险机构统筹管理，到达互助共济的目的、医疗保险机构统筹管理，到达互助共济的目的；3 3、医疗保险金的管理原那么大多是现收现付制；、医疗保险金的管理原那么大多是现收现付制；4 4、效劳工程包括根本门诊效劳、大多数病种的住、效劳工程包括根本门诊效劳、大多数病种的住院效劳和根本药品效劳；院效劳和根本药品效劳；5 5、医疗效劳费用一定比例分摊；、医疗效劳费用一定比例分摊；6 6、医疗效劳的给付方式不同医疗效劳的给付方式不同优点：多元化优点：多元化承办者、参保者承办者、参保者、缴纳保费比例、缴纳保费比例与收入挂钩、与收入挂钩、 费用控制等；费用控制等；缺点：对医疗效劳的提供方和需求方控制力度差；缺点：对医疗效劳的提供方和需求方控制力度差；无积累，故不能解决医疗费用的代际转移。

无积累，故不能解决医疗费用的代际转移三、商业医疗保险模式1、商业医疗保险的内容及特点1定义 由保险公司承办的、以营利为目的的医疗保险模式自愿保险个人和企业缴纳医疗保险费商业医疗保险机构医疗机构为被保险人提供免费会低价格医疗效劳保险人利用医疗效劳后付费资金补偿2特点1、自愿参保，风险分担；2、保险人和被保险人是合同关系，有权利和义务；3、医疗保障方式有两种局部或免费提供效劳、病人先支付后获补偿；4、受市场调节；5、大多以营利为目的四、四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式1 1、储蓄医疗保险的内容和特点、储蓄医疗保险的内容和特点1 1定义定义 以储蓄形式强制性筹集医疗经费的医疗保险模式以储蓄形式强制性筹集医疗经费的医疗保险模式一定比例的工资强制储蓄医疗保险金资金医疗机构被保险人效劳2 2特点特点 采用纵向积累的方法采用纵向积累的方法1 1、有利于控制医疗费用、有利于控制医疗费用减少浪费减少浪费2 2、防止医疗费用的代际转移防止医疗费用的代际转移储蓄医疗保险模式：储蓄医疗保险模式：保健储蓄、健保双全、标键基金保健储蓄、健保双全、标键基金医疗保险原理与我国医保政策医疗保险原理与我国医保政策( (共共7878页页) )一、一、医疗保险范围医疗保险范围1 1、医疗保险范围、医疗保险范围广义：医疗保险的承保对象、医疗费用广义：医疗保险的承保对象、医疗费用 的负担比例及承的负担比例及承包的卫生效劳工程；包的卫生效劳工程；狭义：医疗保险所承保的医疗效劳工程，以及这些工程提狭义：医疗保险所承保的医疗效劳工程，以及这些工程提供的数量、形式与限制等。

供的数量、形式与限制等2 2、确定医疗保险范围的意义、确定医疗保险范围的意义 测算医疗保险费、医疗保险基金管理测算医疗保险费、医疗保险基金管理筹集、使用、筹集、使用、维持收大于支维持收大于支、提高保险机构的竞争力、提高保险机构的竞争力信誉度、吸信誉度、吸引力引力医疗保险原理与我国医保政策医疗保险原理与我国医保政策( (共共7878页页) )n n3 3、确定医疗保险范围的原那么、确定医疗保险范围的原那么n n1 1与医疗保险目的一致与医疗保险目的一致n n社会医疗保险的目的：社会医疗保险的目的：n n 保证全体公民在发生疾病时得到应有的保证全体公民在发生疾病时得到应有的医疗保健效劳，保证公民不因疾病的发生医疗保健效劳，保证公民不因疾病的发生而出现生活受到重大影响而出现生活受到重大影响医疗保险原理与我国医保政策医疗保险原理与我国医保政策( (共共7878页页) )n n商业医疗保险的目的：商业医疗保险的目的：n n 获得商业利润及保证利润的最大化获得商业利润及保证利润的最大化n n2 2满足被保险人医疗保险需求满足被保险人医疗保险需求n n 被保险人对医疗保险的需要和筹资方的支付被保险人对医疗保险的需要和筹资方的支付能力。

能力n n3 3充分考虑医疗效劳供给状况充分考虑医疗效劳供给状况n n4 4不断开展的原那么不断开展的原那么n n 医疗保险目的改变、医疗保险需要改变、医医疗保险目的改变、医疗保险需要改变、医疗保险支付能力改变及医疗效劳提供状况改变等疗保险支付能力改变及医疗效劳提供状况改变等4、确定医疗保险范围的程序 明确保险目的，了解当地居民的根本情况人口经济特征，医疗保险需求情况，政府、企业或居民对医疗保险的支付能力，了解卫生效劳供给状况、了解其它医疗保险保障制度的提供情况、确定医疗保险范围二、根本医疗界定1、根本医疗的定义1根本医疗字面含义个体根本医疗：为挽救生命、延长寿命、提高生存质量最需要利用或最优先利用的医疗效劳和医疗措施社会的根本医疗：改善全体公民安康、。