医学专题AKI-诊治与分期.pptx

急性肾损伤的早期诊断与处理刘文虎首都医科大学附属北京友谊医院肾内科首都医科大学肾病学系12021/7/20 星期二是是一种临床常见的综合征，一种临床常见的综合征，定义为定义为患者的肾功患者的肾功能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量能突然快速下降，表现为血清肌酐上升或尿量下降该临床综合征曾经有下降该临床综合征曾经有25个名称，个名称，35种种定义急性急性肾损伤（AKI）的定）的定义22021/7/20 星期二在在ICU发生发生AKI的情况报导也不尽相同，的情况报导也不尽相同，从从1至至25，患者的死亡率从，患者的死亡率从1560不等不等急性急性肾衰竭肾衰竭主要指需要主要指需要进行肾脏支持治疗进行肾脏支持治疗的急性肾损伤患者，并不是全部的急性肾损伤患者，并不是全部急性急性肾损伤（AKI）的流行情况）的流行情况32021/7/20 星期二2004年，急性透析质量调查（年，急性透析质量调查（Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)）工作组通过专家的广工作组通过专家的广泛讨论与共识后制定了泛讨论与共识后制定了RIFLERIFLE体系RIFLE分别分别代表了不断增加的严重性程度分级危险（代表了不断增加的严重性程度分级危险（RiskRisk）、）、损伤（损伤（InjuryInjury）、衰竭（）、衰竭（FailureFailure）、以及两个预）、以及两个预后分级丢失（后分级丢失（LossLoss）、终末期（）、终末期（End stage End stage kidney diseasekidney disease）。

42021/7/20 星期二52021/7/20 星期二三个严重程度分级是以三个严重程度分级是以血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐水平变化或水平变化或尿尿尿尿量量量量变化为基础定义变化为基础定义的；的；两两个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时个预后的分级的定义基础是肾功能丢失的时间，也就是间，也就是4 4周周周周，和，和3 3月月月月62021/7/20 星期二2007年，年，AKI网络（网络（AKINAKIN），这是一个多学科），这是一个多学科国际研究小组，对国际研究小组，对RIFLE进行了部分修改主要进行了部分修改主要包括：将包括：将FIFLE危险分类中血清肌酐升高危险分类中血清肌酐升高50扩扩展到展到0.3mg/dl0.3mg/dl；每一个标准诊断前设立了一个；每一个标准诊断前设立了一个48小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是小时的窗口；不管患者的尿量或血清肌酐水平是多少，多少，只要开始了透析即定义为肾衰竭只要开始了透析即定义为肾衰竭只要开始了透析即定义为肾衰竭只要开始了透析即定义为肾衰竭；AKIN建议应用建议应用1、2、3期代替期代替R、I、F72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二RIFLE-Risk/AKIN Stage 1（RIFLE的危险期的危险期AKIN的的1期）期）在一定程度上，在一定程度上，AKI的的1期患者很可能是期患者很可能是最为重最为重最为重最为重要的一组病人要的一组病人要的一组病人要的一组病人，因为该期患者，因为该期患者完全有可能逆转完全有可能逆转完全有可能逆转完全有可能逆转。

RILFE标准或许可有助于医生认识肾损伤的危标准或许可有助于医生认识肾损伤的危险、启动治疗或预防性措施险、启动治疗或预防性措施92021/7/20 星期二无法分辨无法分辨功能性(暂时性低灌注)、结构性(ATN)；肌酐测定方法不统一不统一，无法进行相互间的对比：尿量尿量可能是AKI的第一个线索，但不能代替不能代替肌酐(利尿剂或非少尿型？)，心肺旁路的患者术后8小时尿量不足800ml即开始RRT102021/7/20 星期二RIFLE-Injury/AKIN Stage 2（RIFLE损伤损伤AKIN2期）期）血清肌酐与尿量血清肌酐与尿量多数多数多数多数从单纯功能性从单纯功能性发展为发展为发展为发展为器质性Hoste在在5383名名ICU患者的研究中首次发现该期与患者的研究中首次发现该期与患者患者生存预后独立相关生存预后独立相关生存预后独立相关生存预后独立相关（排除了基线水平疾病的严（排除了基线水平疾病的严重程度、合并疾病、年龄）重程度、合并疾病、年龄）13以上（以上（36.8）的患者会从）的患者会从2期发展至期发展至3期112021/7/20 星期二RIFLE-Failure/AKIN Stage 3（RIFLE衰竭衰竭AKIN3期）期）肾功能已明显下降，肾功能已明显下降，RRTRRT是最为重要的治疗手段。

是最为重要的治疗手段启动启动启动启动RRTRRT指征指征指征指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状明显的尿毒症症状虽缺特异性证据，将虽缺特异性证据，将RRT启动指征扩展至启动指征扩展至“支持性治疗支持性治疗支持性治疗支持性治疗”范围因为范围因为RIFLE衰竭期患者不接受衰竭期患者不接受RRT者，有较高住院者，有较高住院死亡率最近研究提示，最近研究提示，ICU患者达该期的患者达该期的AKI仅仅14.2%接受接受RRT这些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是这些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾脏支持疗法应用不足肾脏支持疗法应用不足肾脏支持疗法应用不足肾脏支持疗法应用不足还是延误了呢？还是延误了呢？122021/7/20 星期二Loss and End-Stage Kidney Disease（丢失（丢失与终末期肾病）与终末期肾病）Uchino的近期研究提示，的近期研究提示，13.8%13.8%的的AKI患者在出患者在出院时仍然需要院时仍然需要依赖透析治疗依赖透析治疗依赖透析治疗依赖透析治疗有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。

有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT治疗的治疗的AKI患者中患者中完全恢复者不足完全恢复者不足完全恢复者不足完全恢复者不足5050132021/7/20 星期二AKI的流行病学与发病情况的流行病学与发病情况Hoste对7个ICU中5383名重症患者进行了AKI分析，结果提示：危险期危险期者发生率12，死亡率8.8损伤期损伤期者发生率27，死亡率11.4衰竭期衰竭期者发生率28，死亡率26.3%无无AKIAKI者者总体死亡率仅为5.5%142021/7/20 星期二Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患者进行了3年随访，分析该体系的预测能力达到达到R R期者期者为10，住院死亡的OR值2.5达到达到I I期者期者为5，住院死亡的OR值5.4达到达到F F期者期者为3.5，住院死亡的OR值10.1随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线直线上升R R组较无组较无AKIAKI者死亡率增加了者死亡率增加了2 2倍倍152021/7/20 星期二162021/7/20 星期二1、高度的器官特异性高度的器官特异性高度的器官特异性高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前、，能够区分肾实质、肾前、肾后性肾后性AKI以及急性肾小球损伤。

在临床实际工以及急性肾小球损伤在临床实际工作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾前性前性AKI的实验方法就是的实验方法就是尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查、肾小球滤肾小球滤肾小球滤肾小球滤过钠的排泄分数过钠的排泄分数过钠的排泄分数过钠的排泄分数肾前性损伤时，尿沉渣是正常肾前性损伤时，尿沉渣是正常的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型诊断断AKI的理想生物的理想生物标志特点志特点172021/7/20 星期二2、能够识别能够识别能够识别能够识别AKIAKI的病因的病因的病因的病因（低氧血症、毒素、脓毒（低氧血症、毒素、脓毒症、或这些因素的联合）；症、或这些因素的联合）；3、与肾活检组织学改变相关联与肾活检组织学改变相关联与肾活检组织学改变相关联与肾活检组织学改变相关联，也就是能够反映，也就是能够反映肾活检组织学变化肾活检组织学变化4、对于、对于早期肾损伤具有位点特异性早期肾损伤具有位点特异性早期肾损伤具有位点特异性早期肾损伤具有位点特异性、能确定不同、能确定不同节段肾小管节段肾小管 病变（病变（AKI的发病机制涉及到小管的的发病机制涉及到小管的不同节段）。

不同节段）5、相应的实验室、相应的实验室测定应该简单而且快捷测定应该简单而且快捷测定应该简单而且快捷测定应该简单而且快捷、准确可、准确可靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究182021/7/20 星期二6、与肾小管损伤的程度相关与肾小管损伤的程度相关与肾小管损伤的程度相关与肾小管损伤的程度相关，对早期发现微小病，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性这样的标变以及更严重损害的发作具有敏感性这样的标志物应该在志物应该在AKI的全程可以进行监测，而且要有的全程可以进行监测，而且要有一定的阈值以评价一定的阈值以评价AKI的进展与缓解至目前为的进展与缓解至目前为止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、严重肾功能异常中度、严重肾功能异常7、测定手段应该、测定手段应该是非侵入性是非侵入性是非侵入性是非侵入性；192021/7/20 星期二AKI的血清标志物血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮诊断早期诊断早期AKI的的最常用标志最常用标志最常用标志最常用标志不管是否存在少尿与否，短期不管是否存在少尿与否，短期内血清肌酐浓度水平升高即可检测到内血清肌酐浓度水平升高即可检测到AKI的发生，特别是严的发生，特别是严重少尿时。

重少尿时缺点缺点缺点缺点 ：不能确定是否肾小管坏死；不能确定是否肾小管坏死；变化晚于肾小球滤过率的丢失，即不敏感，一般变化晚于肾小球滤过率的丢失，即不敏感，一般GFR丢失丢失50以上时才发生变化；以上时才发生变化；肾外因素的影响较大如年龄、性别、体重、脱水、营肾外因素的影响较大如年龄、性别、体重、脱水、营养状态、饮食；养状态、饮食；202021/7/20 星期二中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白Neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL)25KD蛋白质，共价键结合于人类中性粒细胞明胶酶，蛋白质，共价键结合于人类中性粒细胞明胶酶，是是AKI敏感、特异、高度预示性的早期标志物敏感、特异、高度预示性的早期标志物血清血清NGAL测定可预示心肺旁路与造影剂后的测定可预示心肺旁路与造影剂后的AKI发生发生情况，也是重症脓毒症患者合并情况，也是重症脓毒症患者合并AKI敏感，但并不特异的敏感，但并不特异的生物标志血清中生物标志血清中NGAL浓度水平浓度水平高于高于高于高于2525 g/lg/l时提示时提示时提示时提示AKIAKI。

212021/7/20 星期二一种内源性肾功能标志物，一种内源性肾功能标志物，早于肌酐早于肌酐早于肌酐早于肌酐它即可以有助于诊断肾功能异常，也有助于明确以有助于诊断肾功能异常，也有助于明确AKI进展是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细胞产生，衡定速度向血液中释放较小分子量胞产生，衡定速度向血液中释放较小分子量（13.3KD）、带有正电荷，易滤过到原尿，近曲）、带有正电荷，易滤过到原尿，近曲小管完全吸收并分解代谢小管完全吸收并分解代谢反映重症患者合并反映重症患者合并AKI时，时，较肌酐值早较肌酐值早较肌酐值早较肌酐值早24244848。