肺部感染性疾病的影像观察与分析.ppt

肺部感染性疾病的影像肺部感染性疾病的影像观察与分析观察与分析Ø重点掌握支气管扩张、肺炎与肺结核的影像学表现.Ø掌握肺脓肿的影像学表现.实验目的与要求实验目的与要求（（1 1）病因与病理）病因与病理 先天性：为管壁弹力纤维不足或软骨发育不全所致； 后天性：继发于支气管、肺的化脓性炎症、肺不张和肺纤维化 ①感染→支气管壁组织破坏 ②支气管内分泌物淤积→支气管内压↑ ③肺不张与肺纤维化→支气管牵拉（（2）临床表现：）临床表现：①好发年龄：儿童和青壮年②好发部位：双肺下叶及左肺舌叶③症状：咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大症状可有杵状指，若只有反复咯血，则称为“干性支气管扩张”支气管扩张症支气管扩张症（（3 3）影像学表现）影像学表现 根据支气管扩张的形态分为柱状支气管扩张、囊状支气管扩张和静脉曲张型支气管扩张X线表现： ①可无异常 ②病变区肺纹理增多、增浓，分布紊乱，或见“双轨征” ③ 囊状或蜂窝状、薄壁之透亮区，囊内可有液平 ④支气管扩张继发感染时，表现为小斑片状或较大片状模糊影双肺纹理增多，紊乱；双肺中下野见大片状不均匀密度增高影，边缘模糊，内可见多发圆形薄壁透光区，部分囊内可见液平面；两侧肋膈角变钝双肺支气管扩张合并感染左下肺支气管扩张合并感染左肺中下野见片状高密度影，边缘模糊；左肺下野见多发囊状低密度影双肺见多发大小不等的囊样透亮影，壁较薄；双下肺纹理增多、紊乱，并见沿肺纹理分布的小斑片样致密影，边缘较模糊；左侧肋膈角变钝，双肺支气管扩张合并感染，左侧少量胸腔积液 2、支气管造影：①支气管呈柱状或杵状扩张②支气管呈囊状扩张③支气管呈柱状和囊状扩张1、扩张的支气管走行与CT检查层面平行时表现为轨道状，称为““轨道征轨道征””；；当它和检查层面垂直时则表现为厚壁的圆形透亮影，此时扩张的支气管与伴行的肺动脉表现为印戒状，称为““印戒征印戒征””。

正常时肺动脉直径稍大于伴行的同级支气管直径，当这种大小关系发生倒转时，则表明支气管扩张2、扩张的支气管内为粘液所充盈时，则表现为与血管伴行而粗于血管的柱状或结节状高密度影3、静脉曲张状支气管扩张表现与柱状相似，但管壁不规则，可呈串珠状4、囊状支气管扩张表现为一组或多发性含气囊肿，若囊内有液体则呈现葡萄状，囊内出现气液平面是囊状支气管扩张最具特征性征象CT：：HRCT是最常用的检查方法是最常用的检查方法印戒征 双轨征 囊状支扩并感染囊状支扩并感染胸片后前位（A）显示左下肺心影后蜂窝状阴影；常规CT的5mm层厚肺窗（B）清楚显示左下肺囊状支气管扩张；薄层CT肺窗（C）显示扩张的支气管更加清楚；斜冠状MPR重建（D）显示支气管系统及扩张支气管程度和范围 左肺见斑片状高密度影，边缘模糊，内见多发囊状透光区，部分病灶可见液平面左肺支气管扩张合并感染影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值影像学检查在肺炎诊疗中的作用价值一、X线平片是诊断肺炎的主要方法，其价值为：1、可确定肺部有无病变2、可确定病变部位3、可了解病变的动态变化4、了解有无合并症5、观察治疗效果和判断预后二、CT检查主要用于肺炎合并症的诊断以及X线诊断困难的病例。

三、肺炎的病原诊断需根据临床以及病原学检查影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围大叶性肺炎大叶性肺炎 是细菌性急性肺部炎症，致病菌多为肺炎链球菌，冬春季发病较多，多见于青壮年临床表现】 急、高热寒战、胸痛、铁锈色痰、血白细胞总数和中性粒细胞明显增高影像表现晚于临床症状病理为不同形态及范围的渗出与实变分为四期：n一、充血期：肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡内浆液性渗出n二、红色肝变期：肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样n三、灰色肝变期：肺泡渗出物中红细胞减少，大量白细胞代之，切面呈灰色n四、消散期：肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气,病灶多在2周内吸收，少数可延迟到1—2月，偶尔可机化，由于抗菌素广泛应用，这种典型的病理分期已不多见，以轻症或或不典型病例多见影像学表现影像学表现影像征象较临床症状出现晚影像征象较临床症状出现晚影像征象较临床症状出现晚影像征象较临床症状出现晚3—123—12小时小时小时小时充血期充血期 纹理增多、透过度略低纹理增多、透过度略低实变期实变期 1. 1.呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段呈肺叶或肺段性实变阴影，累及不同肺叶或肺段其形态各不相同。

其形态各不相同 2. 2.密度均匀，内可见支气管气象密度均匀，内可见支气管气象 3. 3.靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊靠叶间胸膜面边缘清晰，其余边缘模糊 4. 4.实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小实变部位肺体积略大或正常，无明显缩小 5. 5.下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高下肺病变可有膈肌动度减弱或轻微升高 消散期消散期 密度逐渐减低，不均匀、密度逐渐减低，不均匀、 斑片状、索条影，斑片状、索条影， 吸收不全者可残留纤维索条瘢痕吸收不全者可残留纤维索条瘢痕状偶演变为状偶演变为机化性肺炎机化性肺炎1.右中上肺野范围致密影，密度不均2.下缘清楚、锐利3.横裂、气管无移位右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎实变期实变期右中叶大叶性右中叶大叶性肺炎（实变期）肺炎（实变期）1.右中叶范围2.三角形密影3.尖端指向外上4.右下心缘不清5.上缘清晰、锐利，外下缘不清6.支气管气象右下叶大叶性右下叶大叶性肺炎（实变期）肺炎（实变期）1.右侧中下肺野可见大片致密影2.中外带部分密度较高3.上缘不清4.右下心缘清晰5.外1/2右膈面不清双肺上叶大叶性肺炎右肺上叶可见实变影，内可见空气支气管征右上叶大叶性肺炎23实变期及消散期实变期及消散期支气管肺炎支气管肺炎 又称小叶性肺炎 ，常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌。

多见于幼儿、老年人或慢性病长期卧床者临床与病理临床与病理　　 急性高热寒战、咳嗽、泡沫粘液脓性痰、胸痛，重者可出现呼吸困难或紫绀 病理：以细支气管为中心的化脓性炎症，细支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润、肺小叶渗出和实变的混杂病变 ，两肺散在分布，可融合成大片、可有细支气管阻塞性气肿或肺不张（小叶性肺气肿或不张）影像学表现影像学表现1、两肺纹理增粗、模糊2、两下肺内、中带见沿着肺纹理分布的颗粒状、小斑片或斑点状阴影，可融合成大片状整个病变密度不甚均匀，边缘模糊不清，单个病灶中央部密度较高，可有小空洞，但较少见3、可有小叶性肺不张，但影像上与小叶性肺炎变难以区别亦可有小叶性肺气肿4、部分病例可有肺门模糊、淋巴结肿大或少量胸腔积液 支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎双侧肺野内、中带可见斑点状及小斑片状密度增高阴影，边缘较淡、模糊不清双肺可见多发斑点、片状高密度影，边缘模糊，沿支气管分布支气管肺炎支气管肺炎左肺下叶背段可见斑点、片状密度增高影，边缘模糊，部分病灶融合间质性肺炎间质性肺炎 　　　　肺间质性炎症，由细菌或病毒感染所引起，小儿较成人多见，往往继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病；成人多为肺间质纤维化。

临床症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动等，但呼吸系统体征较少病理：病理：病理：病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润淋巴管、淋巴结炎症肺泡也可轻度炎性浸润影像学表现影像学表现1、病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野2、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状影，可伴有小点状阴影3、肺门结构模糊，密度增高，轻度增大4、细小支气管梗阻引起弥漫性肺气肿或肺不张 表现5、消散较实变性炎症慢，慢性病例可导致肺间 质纤维化正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎脏层胸膜小叶间隔静脉小叶中央支气管小叶中央动 脉磨玻璃密度影、小叶间隔增厚间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎两肺纹理两肺纹理多、乱，多、乱，并间有小并间有小点状或毛点状或毛玻璃状病玻璃状病灶灶慢性支气管炎慢性支气管炎病理：支气管黏膜炎性改变、细支气管病理：支气管黏膜炎性改变、细支气管 不完全性阻塞、肺间质纤维化不完全性阻塞、肺间质纤维化慢性支气管炎的发展是一个缓慢的渐变过程慢性支气管炎的发展是一个缓慢的渐变过程 慢性支气管炎慢性支气管炎→→阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿→→肺源性心脏病。

肺源性心脏病•肺纹理改变：增多、紊乱、扭曲、变形, 支气管壁增厚•肺气肿，肺大泡.•肺动脉高压. •肺炎：常为间质性肺炎.影像表现：慢性支气管炎肺脓肿肺脓肿n n化脓性细菌所引起的破坏性疾病化脓性细菌所引起的破坏性疾病早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液早期肺实质呈化脓性炎变，继而发生液化坏死形成脓肿化坏死形成脓肿n n病理发展：病理发展：病理发展：病理发展： ----急性期急性期急性期急性期 ----亚急性期亚急性期亚急性期亚急性期 ----慢性期慢性期慢性期慢性期临床与病理临床与病理 感染途径：①吸入性；②血源性；③直接蔓延 病理：渗出、实变肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔，空洞周围有较厚的炎性浸润（急性肺脓肿）；破入胸腔形成脓气胸、支气管胸膜瘘周围大量肉芽组织和纤维增生（慢性肺脓肿）临床表现：临床表现：--急性期：发病急剧，高热、寒战、体温呈弛张型，胸痛，发病后一周左右可有大量脓痰咳出，有腥臭味，放置后可分3层，有时咯血WBC明显升高慢性期：以间歇性发热及持续性咳嗽，咳脓痰或脓血痰，胸痛、消瘦为主，可出现杵状指（趾）。

白细胞总数可无明显变化影像学表现影像学表现1、急性化脓性肺炎：片状实变，边缘模糊，有坏死液化时中央密度稍低2、急性期边缘不清，向慢性过渡时空洞外缘逐渐清 3、空洞：厚壁空洞，内有液气平面4、CT较好显示坏死液化部分，增强扫描坏死部分不强化；清楚显示空洞及液气平面、液液平面5、周围纤维化、胸膜增厚、胸膜腔积液左中上肺野可见类圆形空洞影（↑），空洞内壁不光滑，空洞内可见液平面，空洞外缘较清楚肺脓肿肺脓肿 左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）左侧慢性肺脓肿（治疗后吸收）CT平扫肺窗（A、C、D）示左肺下叶密度增高，内见一巨大空洞，内缘清楚，可见气液平面，纵隔窗（B）示叶间裂呈弧形凸向上叶（↑）左下肺大叶性肺炎伴脓肿形成左下肺大叶性肺炎伴脓肿形成 CT平扫肺窗（A、B）示两肺多发厚壁小空洞，内缘光滑，外缘模糊，呈斑片状炎性改变 血源性多发肺脓肿血源性多发肺脓肿 a,b．CT平扫，c,d．冠状位重组，e,f．矢状位重组右肺上叶可见斑片状及大片状高密度影，边界不清，右肺上叶后段可见空洞形成（↑），空洞壁厚薄不均，其下缘以水平裂及斜裂为界，边缘较清晰，邻近胸膜增厚肺脓肿肺脓肿 右肺见大片状密度增高影，边界模糊；纵隔窗示病灶内密度不均匀，中央区密度较低；增强扫描病灶见环形强化，中央坏死区未见强化。

肺脓肿肺脓肿肺结核肺结核 肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型临床表现临床表现 可无任何临床症状； 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血； 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗； 伴随肺外症状：相应部位临床表现结核病的分型结核病的分型 1. 1. 原发型肺结核原发型肺结核(Ⅰ(Ⅰ型型) ) 原发综合征、胸内淋巴结结核 2. 2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核(Ⅱ(Ⅱ型型) ) 急性粟粒型、亚急性或慢性血行播散型 3. 3. 继发型肺结核（继发型肺结核（ⅢⅢ型）型） 渗出浸润为主、干酪为主、空洞为主型 4. 4. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 (Ⅳ(Ⅳ型型) ) 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎 5. 5. 其它肺外结核其它肺外结核(Ⅴ)(Ⅴ) 骨结核 肾结核肠结核结核性脑膜炎 （一）原发型肺结核（一）原发型肺结核•原发综合征原发综合征.•胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核.各型肺结核的影像表现各型肺结核的影像表现 原发综合征包括：原发综合征包括：•肺内原发病灶肺内原发病灶肺内原发病灶肺内原发病灶. . . .•结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎. . . .•结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎. . . . 原发综合征原发综合征X X线表现：线表现： 当原发病灶与增大的当原发病灶与增大的当原发病灶与增大的当原发病灶与增大的肺门纵隔淋巴结大小接近肺门纵隔淋巴结大小接近肺门纵隔淋巴结大小接近肺门纵隔淋巴结大小接近时，三者时，三者时，三者时，三者 形成形成形成形成哑铃状表哑铃状表现现——双极现象双极现象. . . .。

 ①原发病灶：左上肺中带片状模糊阴影（↑）②肺门淋巴结结核：肺门淋巴结肿大 ( ↑ )③淋巴管炎：两者间见数条条索状影（ ↑ ） 原发综合征原发综合征患儿男，6岁 右中上肺大片密度不均影与增大肺门淋巴结相连，右中上肺大片密度不均影与增大肺门淋巴结相连，考虑原发综合征考虑原发综合征 原发综合征原发综合征 胸内淋巴结结核示意图胸内淋巴结结核示意图平片示左肺门增大，有球形占位凸出肺门影 左肺门淋巴结核  胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 根据结核杆菌进入血循环的数量、 次数及机体的反应可分为急性粟粒型肺结核及亚急性或慢性血行播散型肺结核 （二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核n急性粟粒性肺结核：急性粟粒性肺结核： 两肺弥漫性粟粒状病灶，其大小、两肺弥漫性粟粒状病灶，其大小、密度、分布均匀（三均现象）肺纹理不密度、分布均匀（三均现象）肺纹理不清影像表现：影像表现： 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核双侧肺野内可见分布均匀、大小均匀和密度均匀的结节状密度增高影，境界较为清楚，双侧肺野呈磨玻璃样密度改变急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核a,b．CT平扫，c．高分辨力CT检查，d．冠状位重组。

双侧肺野弥漫性的粟粒性病灶，境界不清，双侧肺野呈磨玻璃样密度改变，左侧局部胸膜增厚（↑）两肺可见大小均匀、密度均匀、分布均匀的粟粒状影，考虑急性粟粒型肺结核  两肺弥漫性斑片状影，其大小两肺弥漫性斑片状影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分布不一、密度不均、以中上肺野分布为多为多（三不均)现象亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 两肺弥漫性斑两肺弥漫性斑结节、粟粒状影，结节、粟粒状影，其大小不一、密度其大小不一、密度不均、以中上肺野不均、以中上肺野分布为多分布为多（三不均)现象亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核亚亚急急性性或或慢慢性性血血行行播播散散型型肺肺结结核核a,b．CT平扫，c,d．冠状位重组双侧肺野粟粒样病灶，部分病灶互相融合形成结节（↑）病灶分布不均，以两中上肺野分布较多亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 胸部后前位（A）示双侧肺野弥漫分布粟粒状、斑片状影，两上肺为主； CT平扫肺窗（B）见结节分布广泛，大小不均匀。

急性粟粒型肺结核胸部正位（A）示两肺有大小、密度相似，分布均匀的粟粒样影，慢性血行播散型肺结核（B）示两肺斑、点状阴影，分布不均，中上肺野多，密度、形态不一致 四多现象：四多现象： 1.1.多见于成人；多见于成人； 2.2.多发生于上肺野及下叶背段；多发生于上肺野及下叶背段； 3.3.常为多发病灶；常为多发病灶； 4.4.病变多样，即有渗出、增殖、纤维化、钙化、病变多样，即有渗出、增殖、纤维化、钙化、空洞和播散（结节）等多种性质的病变空洞和播散（结节）等多种性质的病变三）继发型肺结核（三）继发型肺结核渗出浸润为主型渗出浸润为主型 斑片状密度增高影，边缘模糊，多发生于上叶尖后段及下叶背段可见空洞及播散病灶 继发型肺结核继发型肺结核————渗出性病灶为主渗出性病灶为主右肺中上野片状高密度影，边缘模糊,继发型肺结核（渗出病灶为主）浸浸润润型型肺肺结结核核 CT平扫肺窗横断面（A）、冠状面（C）及纵隔窗（B）显示双上肺散在斑片状病灶（↑），以左侧为著，密度均匀，边缘模糊，病灶部分与胸膜粘连，左侧胸腔少量积液浸润型肺结核浸润型肺结核 CT平扫肺窗（A）示右肺上叶可见多个斑片状高密度影，纵隔窗（B）见高密度钙化影，纵隔内未见明显肿大淋巴结 继发型肺结核继发型肺结核----干酪为主型干酪为主型（结核球）（结核球） 结核球：为纤维组织包绕干酪样病变或空洞引流支气管阻塞而形成，呈圆形、椭圆形。

多数直径小于3cm，边缘较光滑，密度均匀或不均匀，内可出现层状、环状或斑点状钙化影，或内有低密度区，周围常有卫星灶（纤维增殖病灶） 结核球结核球平片见左中肺野外带球形病灶（C，↑），CT平扫肺窗（B）示左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑，未见明显毛刺，病灶周围可见许多沿支气管播散的小卫星灶，纵隔窗（A）示点状钙化左肺上叶结核球左肺上叶结核球 左下肺结核球左下肺结核球 CT平扫肺窗（B）示左肺下叶后基底段一球形高密度影（↑），边缘较光滑，无明显毛刺，纵隔窗（A）可见斑片状钙化灶 结核球结核球继发型肺结核--干酪性肺炎 干酪性肺炎：为大量结核分枝杆菌经支气管侵入肺组织引起的干酪样坏死性肺炎分大叶性和小叶性大叶性干酪性肺炎类似于大叶性肺炎的表现，但密度较高，内有虫蚀样空洞，两肺常有支气管播散灶小叶性干酪性肺炎主要来源于支气管播散，表现为小片状影 干酪性肺炎干酪性肺炎继发型肺结核继发型肺结核----空洞为主型空洞为主型 空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛纤维化及播散病灶为主是主要传染源1）上叶慢性纤维空洞2）上叶纤维化导致肺门上移，下肺纹理呈垂柳状3）纤维化病灶内可有支气管扩张。

（4）下肺斑点状支气管播散病灶5）肺气肿、胸膜增厚结核空洞结核空洞CT平扫肺窗（A、C）示双上肺斑片状、索条状密度增高影，右上肺尖、前段可见不规则薄壁空洞影（↑），纵隔窗（B）示空洞内壁光滑（↑），无壁结节 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 双肺上叶均见空洞影，内壁凹凸不平，右侧空洞可见液平，病灶边缘模糊，周围有斑点、片，索条状高密度影继发型肺结核继发型肺结核右肺上叶尖、后段见厚壁空洞，内壁凹凸不平，无液平，壁有钙化，病灶周围边缘模糊，周围有卫星灶考虑继发型肺结核 a. 浸润性肺结核：双侧中上肺野片状、斑片状浅淡密度增高影（↑）；b. 结核球：右上肺可见一类圆形高密度影（↑），轮廓较光滑，邻近肺野可见散在的斑片状及条索状高密度影；c. 纤维空洞性肺结核：右上肺锁骨上下区可见形状不规则的慢性纤维空洞，周围有较广泛的条索状纤维性改变（↑），右侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，纵隔被牵拉向患侧移位 继发型肺结核继发型肺结核 a,b. 浸润性肺结核：右上肺片状、斑片状高密度影（↑），并可见空洞形成，空洞壁厚薄不均；c,d. 结核球：左上肺可见一类圆形高密度影（↑），轮廓较光滑，其内有点状钙化影，病灶周围可见散在的斑片状卫星灶；e,f. 纤维空洞性肺结核：双上肺可见形状不规则的慢性纤维空洞（↑），周围有较广泛的条索状纤维性改变，双侧肺门上提，肺纹理垂直向下呈垂柳状，双侧局部胸膜增厚继发型肺结核继发型肺结核  结核性胸膜炎结核性胸膜炎 分为干性和渗出性。

分为干性和渗出性 影像学表现：胸膜腔积液影像学表现：胸膜腔积液右上肺结核并右肺底积液右上肺结核并右肺底积液左肺结核伴结核性胸膜炎左肺结核伴结核性胸膜炎 左肺中上野见斑片状高密度影，边缘模糊；中下野见片状致密影，上缘呈外高内低弧线影CT平扫纵隔窗MPR（A）及横断面（B）示左侧胸腔巨大包裹性积液，占满左侧胸腔，内见小气泡，左侧胸膜增厚，广泛蛋壳样钙化 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 a,b．CT平扫，沿双侧后胸壁可见半月形（右侧）及新月形（左侧）液性均匀致密影，上缘较清晰（白↑）；右肺下叶背段可见片状、斑片状高密度浸润性病灶（黑↑） 渗出性结核性胸膜炎渗出性结核性胸膜炎 课后作业课后作业：：简述各型肺结核的影像学表现简述各型肺结核的影像学表现简述各型肺结核的影像学表现简述各型肺结核的影像学表现。