审理医疗损害赔偿纠纷案件遇到的问题及对策探讨与研究.doc

关于审理医疗损害赔偿纠纷案件遇到的问题及对策柏风杰近年来，医患纠纷逐渐成为社会各界关注的焦点，因医疗损害提起的诉讼亦呈逐年上升趋势，一方面 反映了国家立法的不断完善，另一方面则反映了普通百姓维权意识的口益提高由于医患双方的利益冲突, 对医疗纠纷的法律适用有不同的理解和认识，如《医疗事故处理条例》（下简称条例）第四十九条规定“不 属于医疗事故的，不承担赔偿责任”，多数医疗机构认为该规定显然排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿 责任，而患者则并不认同，专家学者对此亦存在争议最高法院认为构成医疗事故的，应参照《条例》规 定的赔偿标准确定赔偿金额，由于医疗事故Z外的其他医疗侵权行为造成的损害，则适用《民法通则》的 相关规定由于对此理解亦存在认知羞异，同时由于《条例》所规定的赔偿标准较低，且患者对医学会鉴 定的普遍不认同，导致诸多医患纠纷选择了医疗损害赔偿纠纷而非医疗事故损害赔偿纠纷为案由提起诉 讼，作为法官，在审理此类案件时因存在不同的认识，导致判决出现“二元化”或“多元化”，相类似的 案件也常常出现大相径庭的判决结果，特别是在精神损害赔偿和死亡赔偿金等方面，判决结果差异茯大， 不利于维护我国法律的统一性和严肃性。

笔者作为多年从事民事审判的法官，借此谈一下个人的儿点认识一、关于《条例》第四卜九条规定“不属于医疗事故的，不承担赔偿责任”的认识《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第2条规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗一卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害 的事故”该条例第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”一些人认为， 《条例》属于国务院根据行政立法权制定的“行政法规”在国家法律体系中，行政法规的“位阶”在法 律Z下、在地方性法规Z上行政法规，具有相当于法律的效力，《条例》是现行法律体系的一部分，无 论对当事人来说或者对法院来说，都具有必须严格执行的法律效力，是乞级法院裁判医疗人身损害赔偿纠 纷案件的裁判规范，备级法院必须严格执行，因《条例》就属于特别法，民法通则关于一般侵权行为的规 定就属于普通法，必须优先适用《条例》的规定，不管当事人以什么案由起诉，如果属于医疗行为造成人 身损害的案件，按照《条例》的定义、立法精神和指导思想，构成“医疗事故”的就严格适用《条例》的 规定追究侵权责任，不构成“医疗事故”当然就判决被告不承担侵权责任。

对此观点，笔者不敢苟同，因为从《条例》的性质和目的上来看，《条例》是国务院制定的行政法规, 其侧重的是医疗行政管理关系，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定示构成医疗事故的，在行政上如 何进行赔偿作出了具体规定，制定《条例》的目的在于强化卫生行政部门的职责，明确医疗事故处理工作 的主管部门是一卫生行政部门，“医疗事故”这一概念实际上是对行政责任的界定关于构成医疗事故的损 害赔偿问题，最高人民法院于2003年1月6 I I颁布的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事 案件的通知》（法[2003]20号规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参 照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定此条 规定明确了《条例》与《民法通则》的适用关系对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定 医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据《民法通则》第106条第2款 等关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任，以切实保护患者的合法权益二、如何确定医患纠纷案由的认识根据最高法院通知精神，医疗损害赔偿纠纷应包括咲疗事故损害赔偿纠纷和一般咲疗损害赔偿纠纷。

医疗事故损害赔偿纠纷，是指当事人选择医疗事故为案由、并进行医疗事故技术鉴定引起的医疗损害赔偿 纠纷;一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事 故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故但经鉴定院方存在过错以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠 纷发生医疗损害时•，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉 为了平等保护医疗单位和患者的利益，在诉讼稈序中，法院应当注意行使释明权利在起诉立案阶段即应 向当事人说明以“医疗事故赔偿纠纷”和“医疗损害赔偿纠纷”或“医疗服务合同纠纷”起诉的不同点， 要求当事人明确诉讼请求在审理过稈中，亦应通过对法律规定的解释向当事人进行宣传，允许其变更诉 讼请求，使赔偿权利人在法律的框架内能够尽可能多地得到赔偿三、医疗损害赔偿纠纷举证责任的认识最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就 医疗行为与损害后果Z间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”一些人据此认为，医疗损害 赔偿纠纷应使用举证责任倒置原则，把举证责任一边倒的推向保院笔者认为，该规定只是部分举证责任 倒置，但并不是所有的举证责任祁要由医疗机构承担，即涉及医方是否有医疗过错、医疗行为与损害后果 之间是否存在因果关系负有举证责任，如举证不能，根据医疗损害赔偿责任所适用的过错责任推定原则， 则院方应承担不利后果。

如果根据院方所举证据，法院无法确定是占存在医疗过错，则院方应承当申请医 疗事故技术鉴是或医疗过错鉴泄的责任，如不申请鉴定，亦应承担不利后果但在医疗损害赔偿纠纷案件 中，并非所有举证责任都有院方承担，患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害，以及是否存在实际损失、损失多少等，否则，患方将承担败诉后果审判实践中，交费单、挂号单 等诊疗凭证及病历、出院证明等证据可以用于证明医疗关系存在患者一方提供不出上述证据，但有其他 证据能证明医疗行为存在的，可以认定存在医疗关系在医疗损害赔偿纠纷案件中，当事人应提交由其保 存的所有涉案病历资料当事人对病历资料及其他进行医疗鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的， 应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查，确有 必要的，应告知当事人申请文件检验经文件检验确认后，人民法院方可委托进行医疗鉴定当事人遗失、 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后 果Z间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果病历确有涂改但当事人主张该涂 改并不影响病历实质内容的，应对涂改不煤响病历实质内容承担举证责任，人民法院也可以通过采取咨询 专家等方法加以认定。

一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性提出合理质疑的，由保存或 控制病历的一方当事人承担举证责任四、医疗损害赔偿纠纷赔偿金额的认识关于医疗损害赔偿纠纷的赔偿金额，因《条例》在赔偿标准和数额上有许多不完善的地方，对于患者 死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费 计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人身损害司法解释第29条规定，死亡赔偿金是 按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就 涉及到患者一方的重大利益审判实践中，一些人认为应严格按照最高人民法院《关于参照〈医疗事故处 理条例〉审理咲疗纠纷民事案件的通知》精神，因咲疗事故引起的IK疗赔偿纠纷，参照条例的有关规定确 定赔偿金额，其他医疗赔偿纠纷，应参照《民法通则》及相关司法解释加以确定;也有一些人认为嚴高人 民法院的通知对于构成保疗事故的保疗损害赔偿纠纷案件貝是规泄了参照条例的规泄办理，最高人民法院 的通知下发时，人少损害司法解释尚未实施，现解释实施后，应当按照人身损害司法解释确沱医疗单位所 应负民事赔偿责任的大小，而不应拘泥于最高人民法院的通知规定，即不论医疗损害是否构成医疗事故都 应按人损司法解释确定医疗单位应负民事赔偿责任的大小，否则冇可能出现同样的损害后果而所获得的赔 偿却大相径庭的现象。

在前述笔者已就患方选择案由表达了观点，即法院现在所确定的案由是在对原告行 使释明权后的结果，且最高法院至今未有新的通知取消原通知精神，故在确定一般医疗损害赔偿标准时， 可适用《民法通则》及相关司法解释的规定;确定医疗事故损害赔偿标准时，应参照《医疗事故处理条例》 第49条至第52条的规定，同时考虑到人身损害司法解释是最高人民法院根据《民法通则》的基木原则制 定出来的专门解决人身损害赔偿案件的规定，该《解释》对指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意 义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用，故如参照《医疗事故处理条例》处 理将使患者所受损失无法得到基木补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数 额，对于《条例》没有规定的赔偿项目，可参照《民法通则》及相关司法解释的规定处理另外，确定医 疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任稈度、医疗损害后果与患者原有疾 病状况Z间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素以此，才能切实维护医患双方的合法权、九JTrt. o。