止血血栓20123五年制.ppt

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►,血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科,,►血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等►血栓栓塞可遍及大小动脉、静,,,脉甚至毛细血管,,,►,死亡率致残率高,生理性止血机制,第一节,止血机制构成,血管壁、血小板,,凝血、抗凝系统,,纤维蛋白溶解系统,,血流,,,,,,,一 血管壁的止血机制,正常血管,,内皮细胞,,,基膜,,,平滑肌细胞,,,胶原纤维,红细胞,,,血小板,,,,管腔,,,,白细胞,,结构与功能,,1,、内皮层：由单层内皮细胞组成，可,,,产生或释放,ET,（血管长效收缩）、,,PGI-2,（抑制血小板聚集）、,vWF,、,,t-PA,、,TM,、,PAI-1,、,EPCR,、,AT- Ⅲ,,2,、中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹,,力纤维等组成，含丰富的,TF,、,PGI-2,合,,成酶等3,、外膜层：由结缔组织组成，起支持和,,分隔作用,作 用,:,1.,收缩功能：由,ET,、,PGI-2,、,TXA2,等调控2.,激活血小板：胶原、基底膜等激活,,3.,激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（,FⅫ,激活）、,TF,激活外源性凝血系统（,FⅢ,释放）,,4.,局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗。

5.,抗止血功能减弱：,PGI-2,、,t-PA,、,,,,AT- Ⅲ,合成分泌减少血管损伤,,,血管内皮下组织,,,,血管收缩,5-HT,、,TXA2,,血小板激活 凝血系统激活,,（粘附、聚集、释放）,,,,血小板止血栓 纤维蛋白形成,,（初步止血）,,,,血凝块形成,,（有效止血）,,,外膜,,表面链接管道系统,,,肌动蛋白微丝,,致密,(,d,-),颗粒,,a,-,颗粒,,溶酶体,,线粒体,二、血小板的作用,（一）结构及组成：,,血小板侧面图,血小板纵切面,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,d,-granule,,a,-granule,,,,,,,,,,,,,,,,,,GPIb-IX receptor-complex,von Willebrand - Factor,纤维蛋白原,GPIIb-IIIa receptor-complex,Release of,,,糖蛋白,,vWF,,,纤维蛋白原,,,凝血因子,Release of,,ADP,,5-HT,,calcium,,etc,,内皮细胞,l,platelet,正常血小板功能,,collagen fibers,（,二）血小板止血功能：,粘附反应（,platelet adhesion reaction),：血小板粘附于内皮下组织或其他异物表面的功能。

胶原,-,vWF-GPⅠb,/Ⅸ,/,Ⅴ,-,血小板）,,,,2.,聚集反应,(platelet aggregation,reation,),：血,,,小板与血小板之间相互粘附,（血小板,-,,,GPⅡb,/Ⅲa-,纤维蛋白原,-,GPⅡb,/Ⅲa-,血小板）,,3.,释放反应,(platelet release reaction),：血小,,,板颗粒内容物通过,OCS,释放到血小板外,,,,释放条件：,ADP,（,from RBC),、起始凝血酶,,,,致密体颗粒：,ADP,、,ATP,、,5-HT,、,AP,,α-,颗粒：,PF4,、,PDGF,、,TSP,、,Fg,、,vWF,、,FV,5.,促凝活性（,platelet procoagulant activity,PPA),：,PF3,、,PF4,、释放凝血,,因子及凝血因子激活剂,4.,收缩功能,(retraction function),： 血小,,,板收缩蛋白，即肌动蛋白及肌球蛋白,,,等相互作用，使血凝块中纤维蛋白网,,,发生收缩，使凝血块更加坚固三、凝血因子的作用,（一）组成及分类：,I-,ⅩⅢ,、,PK,及,HMWK,,1.,维生素,K,依赖性：合成依赖,VitK,，有,Ⅱ,、,Ⅶ,、,Ⅸ,、,,,Ⅹ,四种（氨基末端有,γ-,羧基谷氨酸残基，合成必,,须依赖维生素,K,）,,2.,,接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途,,径，包括,Ⅻ,、,Ⅺ,、,PK,、,HMWK,,,3.,,对凝血酶敏感的因子：,Ⅰ,、,Ⅴ,、,Ⅷ,、,ⅩⅢ,,4.,,其他因子：,Ⅲ,（,TF,）、,Ⅳ,（,Ca,2+,）,,,（二）凝血机制：瀑布学说,1.,内源凝血途径：从,FⅫ,激活至,FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3,的形成,,（内源性因子,Ⅹ,转化复合物）,,固相激活：,FⅫ,的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活,,液相激活：由,KK,水解激活,,2.,外源凝血途径：从,FⅢ,释放至,TF-Ⅶa- Ca2+,的形成,(,外源,,性因子,Ⅹ,转化复合物）,,3.,共同凝血途径：从,FⅩ,激活至纤维蛋白形成,FⅩa-Ⅴa-,,Ca,2+,-PF3,（凝血酶原酶）激活凝血酶原,,（,FⅡ,）,,,,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,Ⅻa,,Ⅺa,Ⅸa,,Ⅷa,Ca,2+,PF3,Ⅹa,,Ⅴa,,Ca,2+,PF3,凝血酶原（,Ⅱ,）,凝血酶,Ⅱa,Ⅲ,,Ⅶa,,Ca,2+,纤维蛋白原,(I),纤维蛋白单体（,Ia,）,交联纤维蛋白,ⅩⅢ,ⅩⅢa,共同途径,四、抗凝系统,1.,细胞抗凝：,,a.,,单核,-,巨噬细胞系统吞噬及清除作用,,b.,,肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作,,用物质（,AT- Ⅲ,）,,c.,,内皮细胞合成释放,PGI,2,、,TM,、,t-PA,,2.,体液抗凝：,抗凝血酶,Ⅲ,及肝素：,AT- Ⅲ,主要由肝,,及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合,,成，与,AT- Ⅲ,协同，可灭活,FⅡa,、,FⅨa,、,FⅩa,、,FⅪa,、,Ⅻa,，约占生理抗凝活性的,60%,,蛋白Ｃ系统：,PC,、,PS,、,TM,。

APC,可灭活,,Ⅴa,、,Ⅷa,和激活纤溶系统c.,TFPI,：抑制,TF- Ⅶa,复合物、,F,Ⅹa,五、纤溶系统,（一）组成：,,,,1. t-,ＰＡ（组织型纤溶酶原激活物）,,,2. u-,ＰＡ（尿激酶型纤溶酶原激活物）,,,3.,ＰＬＧ（纤溶酶原）,,,4.,ＰＬ（纤溶酶）,,,5.,纤溶抑制物：,α,2,-AP,，凝血酶激活的纤,,维蛋白溶解抑制物（,TAFI),,6. FDPs and D-dimer,（二）机制：,1.,纤溶因子,,–PLG-PL,,a.,内激活途径：Ｆ,Ⅻ,ａ、,K,、凝血酶等激活,,,继发性纤溶,,b.,外激活途径：ｔ,-,ＰＡ、,u-PA,释放激活,,,原发性纤溶,,c.,外源激活途径：,SK,、,UK,溶栓治疗,,2.,纤维蛋白（原）溶解,,,a.,纤维蛋白原降解（,Fg,）：原发性纤溶,b.,非交联纤维蛋白降解（,FbⅠ,及,FbⅡ,）,c.,交联纤维蛋白降解（,FbⅠ-Ⅱ,）：继发性 纤溶,D-dimer,3.,纤维蛋白（原）降解产物,(FDPs,）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：,第二部分,,止凝血障碍常用检验方法,一 血管壁和血小板筛选试验,1,、出血时间（,Bleeding time, BT,）：,,,,皮肤刺破后，血液自然流出到自然,,,止血所需的时间。

采用出血时间测,,,定器法：血压,40mmHg,，刀片长,6mm,,,，刺入皮肤深度,1mm,，肘前窝下,5cm,,,尺侧皮肤参考值：，＞,9min,异常,,,,Bleeding Time Test,Timer is started upon,,incision,BT = Time,,to complete cessation,,of free blood flow,临床意义：,,BT,延长：,①,血小板明显减少，,②,血小,,板功能异常,③,严重缺乏某些凝血因子,,,如,vWD,、,DIC,④,血管异常,⑤,药物影,,,响,,BT,缩短：,临床意义不大,2,、血管性血友病因子（,vWF),抗原测定,Laurell,免疫火箭电泳法：,94.1%±32.5%,,ELISA,法：,70% ~ 150%,意义,,减低： 见于血管性血友病（,vWD,），是诊,,断,vWD,及分型的指标之一增高：见于血栓性疾病3,血管性血友病因子活性（,vWF:A),测定,,原理：抗凝血浆血小板上,GPI,b,受体结合吸附,,于胶乳颗粒的特异单抗，胶乳颗粒和,,受检血浆中的,vWF,发生聚集，,受检血浆,,浊度出现变化。

vWD的分型诊断,,vWF:Ag vWF:A FⅧ,：,c vWF:A/ vWF:Ag FⅧ,：,c / vWF:Ag,,诊断,,N N N,排除血友病,A,vWD,,≈,1 ≈1,vWDⅠ,型,＜,vWD2A 2B 2M,＜,vWD2N,和血友病,A,＞,血栓性疾病,血小板检测,,,1,、血块收缩试验,在,PRP,中加入,Ca,2+,或凝血酶，使血浆凝固形成血浆凝块血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足抛于纤维蛋白索上，当血小板向心性收缩时，使纤维蛋白网眼缩小、血清析出测量析出的血清体积可以反映血小板血块收缩的能力[,参考值,],,收缩率（,%,）,=,［血清（,ml,）,/,全血,(ml)×,,（,100%-Hct,］,×100%,2h,开始收缩，,18h-24h,完全收缩,,,析出的血清,/,全血量,,,65.8%±11%,,,,,,,2h,18h-24h,临床意义：,,1.,减低：（＜,40%,）见于,ITP,、血小板增多,,症、血小板无力症、红细胞增多,,症、低（无）纤维蛋白血症、,,MM,、原发性巨球蛋白血症。

2.,增高： 先天性或获得性,ⅩⅢ,缺陷症血小板相关免疫球蛋白测定,类型：,PAIgG,、,PAIgM,、,PAIgA,,测定方法：,ELISA,、,FCM,临床意义：,ITP,、同种免疫性、药物性血小,,板减少性紫癜、淋巴瘤、慢活肝、,SLE,、,,CLL,、,MM,、,Evan`s,综合征免疫性血小板减少症（,ITP),诊断标准（,2009,）,,1,、血小板计数减低（＜,100×10,9,/L),两次以上,,2,、脾一般不大,,3,、骨髓象：巨核细胞增生正常，伴成熟障碍,,4,、排除继发性血小板减少症，如：自身免疫,,病，甲亢，药物免疫性血小板减少，同种,,免疫，淋巴细胞增值病，,MDS,，恶性肿瘤,,，脾亢血小板,P-,选择素测定,P-,选择素,/α-,颗粒膜蛋白,-140,（,GMP-140):,,血小板活化指标，可反映体内血小板的激,,活程度临床意义：,P-,选择素增高是诊断急性心肌,,梗死、心绞痛、血管病变、深静脉血栓形,,成、原发性血小板增多症、肾病综合征等,,的特异指标血栓烷,B,2,测定（,TXB,2,),测定方法：,ELISA,法,,功能：促血管收缩和促血小板聚集，,,,,TXA,2,PGI,2,,,意义：血栓前状态和血栓性疾病,二 凝血和抗凝血试验,[,原理与方法,],,,,XII,因子活化剂 ＋,Ca,++,+,,磷脂（代替,PF3,）,启动血浆内原性凝血途径,,,观察血浆凝固时间（,normal:32-43s,，,>,正常对照,10s,为延长。

),,,,,血浆,XII,因子活化剂,Ca,++,+,,磷脂（代替,PF3,）,1.,活化的部分凝血活酶时间,,（,Activated Partial Thromboplastin Time, APTT,）,意义：,,主要检测内凝途径凝血因子缺陷,,APTT,延长见于：,◆,内源性途径的凝血因子缺陷（,Ⅷ,、,Ⅸ,、,,,Ⅺ,,,） ：血友病,A,、,B,，因子,XI,缺乏,,症先天性,XII,缺乏不出血）,◆,共同途径凝血因子缺陷：如,,FV,、,FX,、凝血酶原、纤维蛋白原,,◆,,严重肝病、,DIC,.,,◆,,循环中抗凝物质增多,,◆,,普通肝素应用的首选监测指标－,使,APTT,延长倍肝素通过,AT,抑制因子,Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ,，,Ⅺ, Ⅻ,，内凝和共同途径,),缩短,：,,高凝状态,,（脑血栓、心梗、,DIC,高凝期,）,2.,血浆凝血酶原时间,（,Prothrombin Time; PT,）,,原理与方法,,,血浆,+ Ca,++,+TF→,,,血浆凝固,,启动外源性凝血系统,,Normal:11-13s;,应有正常对照，超过对照,3s,为延长,,,,,血浆,TF,（,兔脑粉）,Ca,++,[,意义,],主要检测外凝途径凝血因子缺,,陷,PT,延长,:,,1,．遗传性,VII,缺乏,,2.,遗传性共同途径因子,I,、,II,、,V,、,X,、缺乏,,3,．,Vitk,缺乏症、严重肝病,缩短：,高凝状态（,hypercoagulation state,）,,4,．纤溶亢进（如,DIC,后期）,,5,．循环中抗凝物质增加，如,SLE,,6,．口服抗凝剂首选监测指标：,PT,延长,,,2,－,3,倍，（,PTR =,PTp/PTc,, 2-3,）,（,INR:,国际正常化比值,= PTR,ISI,,,,ISI:,国际灵敏度指标，正常：,；口服抗凝：,2-2.5),3,凝血时间（,clotting time,CT),,,玻璃试管,,静脉血,采血 血液凝固,Ⅻ,玻璃、白陶土,纤维蛋白,4 ~ 12 min,,临床意义：,CT,延长,,Ⅷ,、,Ⅸ,、,Ⅺ,明显减少。

凝血酶原、因子,V,、,X,重度减少纤维蛋白原严重减少应用肝素、口服抗凝药纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加循环抗凝物质增加,.,,DIC,,,CT,缩短：高凝状态,4,血浆凝血酶时间,（,Thrombin Time TT,）,原理：,,,血浆,+,凝血酶→纤维蛋白形成；（,16,－,18s),,,,超过正常对照,3s,为延长血浆,标准凝血酶,,临床意义,,延长见于：,,,①低纤维蛋白原血症；,,,②异常纤维蛋白原血症；,,,③,FDP ↑,（,FDP,有抗凝血作用，,DIC,）,,,④血浆中存在肝素样抗凝物质,5,甲苯胺蓝纠正实验,在,TT,延长的受检血浆中加入少量的甲苯胺,,蓝再测,TT,，若能纠正表示受检血浆中存在,,类肝素物质或肝素增多TT,缩短＞,5,秒意义：严重肝病、,DIC,、过敏性休克6,血浆抗凝血酶,(AP),活性测定,原理：受检血浆加入过量凝血酶，抗凝血酶与,,AP,形成,1:1,复合物，剩余凝血酶与,S-,,2238,作用显色，显色深浅与,AT,呈负相关,,,意义：增高：血友病、白血病、,AA,、口服抗,,凝治疗减低：先天或获得性,AT,缺陷症，见于血栓性疾病、,,DIC,、肝脏疾病。

7,血浆蛋白,C,活性测定,原理：蛇毒液中,protac,为蛋白,C,特异激活剂,,，活化的蛋白,C,（,APC),与特异发色,,底物作用，显色意义：,PC,可在凝血酶与凝血酶调节蛋白复,,合物作用下转变为,APC,，,APC,可灭,,活因子,Ⅷa,、,Ⅴa,和促进纤溶活性，,,起抗凝血作用8,、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（,plasma,,protamine paracoagulation test,3P test),如果受检血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体并自行聚合成肉眼可见的纤维状物是原发纤溶和继发纤溶的鉴别试验之一阳性：,DIC,早、中期,,阴性：正常人、晚期,DIC,或原发性纤溶,9,、血浆纤维蛋白原降解产物（,FDPs,）,,测定,,,测定方法：胶乳法或,ELISA,法,,意义：阳性见于原发和继发性纤溶症,10,、血浆,D-,二聚体（,D-dimer,D-D),,D-D,阴性是排除深静脉血栓和肺血栓栓塞,,的重要试验阳性是诊断,DIC,和监测溶栓,,治疗有效实验，见于原发或继发性纤溶症,,11,、血浆纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物（,plasmin-,,antiplasmin complex,PAP),测定,,,方法：,ELISA,法,,,意义：反应纤溶酶活性，增高见于血栓前,,状态和血栓性疾病。

检验项目的选择和应用,一、止凝血疾病的筛检试验：,,（一）、一期止血的筛检试验,,,,,原因,BT PLT,,,血小板减少 延长 减少,,血小板增多 延长 增多,,血小板功能缺陷 延长 正常,,过敏、单纯紫癜 正常 正常,,（二）、二期止血缺陷的筛检试验,,1. PT,：外源性凝血途径异常,,2.APTT,：内源性凝血途径异常,,原因,PT APTT,,,外源途径缺陷,A N,,,内源途径缺陷,N A,,,共同途径缺陷,A A,,F ⅩⅢ,缺陷,N N,（三）、纤溶亢进的筛检试验,,：纤溶亢进,,2.D-dimer,：继发性纤溶亢进,,纤溶活性,FDP D-dimer,,,原发性纤溶 增高 阴性,,继发性纤溶 增高 阳性,,继发性纤溶 阴性 阳性,,纤溶活性,N N N,,抗血栓和溶栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测,1,、凝血酶原时间测定（,PT,）,,2,、控制指标：,,a.,血浆凝血酶原时间比率（,PTR,）,,,。

b.,国际标准化比率（,INR,）二、溶栓治疗的监测,1,、可能发生出血的指标：,,a.,纤维蛋白原（,Fg),数小时降至,1g/L,以下b.,治疗,3,天时的血小板,<100×10,9,/L,c.,APTT,延长倍2,、溶栓治疗有效的指标：,,a.,凝血酶时间,（,TT,）：,正常的,～,,,,倍b.,纤维蛋白降解产物,（,FDP,）：,,300,～,400mg/L,3,、抗血小板药物的监测,药物：阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗,,: 1-2,倍,,计数：,50-60×10,9,/L,c.,血小板聚集实验：振幅在基础值：,40-50%,4,、降纤药治疗监测,药物：东菱克栓酶、蝮蛇抗酸酶,,a. Fg,,b. PLT: 50-60×10,9,/L,3,、抗凝溶栓治疗简易监测方案,,实验方法 控制指标 临床意义,,PT INR,：,2.0~3.0,口服抗凝剂监测经典方法,抗凝,APTT,对照值,1.5~2.0,肝素治疗时延长,,TT,对照值,1.5~2.5,肝素治疗时延长,纤维蛋白原,有危险 纤维蛋白溶解异常,,D-D,二聚体,↑↑ 纤维蛋白溶解异常的指,,标，可用于疗效判断,DIC,项目的选择与应用,弥散性血管内凝血（,DIC),是由多种致病因素,,导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰,,竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引,,起继发性纤溶亢进，造成临床血栓,-,出血综合,,征。

血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子,,（,I II VIII X XII,）,凝血机制障碍,出血倾向,PLT,粘,,附聚集,PLT,减少消耗,继发性,,纤亢进,Fib,降解,FDP,↑,,低纤维蛋,,白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,DIC临床表现,,症状与体征具有高度可变性,,基本症状,,▲ 出血（多部位性 ）,,▲ 低血压或休克（不明性）,,▲ 栓塞（广泛性）,,▲ 溶血（微血管性）,实验室表现,,1、消耗性凝血障碍（,PLT,及凝血因子↓）,,1）PLT,↓,,2）PT,延长,,3）Fib,↓,,4）ATIII,含量及活性↓,,5）,血浆因子,VIII:C,活性↓,,2、继发性纤维蛋白溶解亢进,,1）,纤溶酶原含量及活性↓,,2）,纤维蛋白（原）降解产生,FDP,明显↑,,3）,3,P,实验,+,,4）D-,二聚体↑,,显性失代偿性,DIC,的积分诊断,1,）危险性评估：若存在易致,DIC,的原发病记,2,分，不存在记,0,分2),计分标准,,PLT FDP PT Fg,记分,,＞,100×10,9,未增高 延长＜,3S,≥,＜,100×10,9,延长,3~6S,＜,＜,50×10,9,中度增高 延长＞,6S 2,,重度增高,3,累计记分≥,5,分符合显性,DIC,，小于,5,分提示非显性,DIC,病案讨论,患者姚,X,，男，,45,岁，工厂供销员。

右上腹不,,适、乏力、食欲差,3,个月一周前因感冒上述症状进,,行性加重，并出现巩膜黄染腹胀当地医院检查：乙,,肝,”,大三阳,”,,依据肝功能检查和超声检查结果，诊断为,,“急性重症肝炎”，予以保肝治疗4,天前因出现胸部,,及双下肢皮肤出血点，遂入院治疗个人史：嗜烟,14,,年，,1,包,/,天；嗜酒,11,年，白酒半斤,/,天因工作需要经,,常外地出差体格检查：,T 38.9℃,，,R 24,次,/,分，,P 90,,次,/,分，,Bp 120/75 mmHg,急性病面容，,,神清，发育正常，营养一般，体重,54kg,,全身皮肤及粘膜黄染，胸部及双下肢,,有散在出血点及瘀斑腹部膨隆、深压,,痛阳性、无反跳痛，移动性浊音阳性；,,肝大肋下，质软，脾未触及双下,,肢轻度水肿心、肺四肢及神经系统未,,见明显异常实验室检查,,,1.,血液检查：,RBC 3.66×10,12,/L,,Hb 110g/L,,,WBC 14.24×10,9,/L,,PLT 95×10,9,/L,,ESR 135mm/h,,2.,尿常规：尿胆原阳性，尿胆红素阳性3.,临床化学检查：,BUN 16.5 mmol/L,,,Cr 154μmol/L,AST 592U/L,ALT 374U/L;,,TBIL 171μmol/L,DBIL 95.4μmol/L;,,4.,免疫学检查：,IgG 19.5g/L, IgA 3.14g/L, IgM,,3.12g/L,C,3,0.94g/L,C,4,,5.,凝血检查：,BT 4S, APTT 90S,PT 34S,TT 63S,,,Fg 3.0g/L;3P,实验阳性，,FDP 13/L,,6.,影像学检查：肝右肋下,3cm,,伴中等量腹水；,,,思考题,;,,1.,初步诊断是什么？,,2.,皮肤出血的主要原因是什么？,,3.,是否合并,DIC,？根据是什么？,DIC,诊断标,,准是什么？,,,Thank you!,。