肝胆管结石合并肝胆管癌临床特征分析临床医学毕业论文设计.doc

临床医学论文•肝胆管结石合并肝胆管癌临床特征分析作者：吴玉海 杨伟青 徐贤绸 胡育前【关键词】肝胆管结石肝胆管结石合并肝胆管癌的病因日前尙不清楚，其病程较长，早期诊断 困难，容易误诊误治本院1993年至2005年共收治肝胆管结石合并肝胆管癌 32例，现就其临床特征分析如下1临床资料1.1 一般资料：本组32例，男21例，女11例；平均年龄57岁胆石症 病程半月至30年不等既往有胆道手术史15例，其中3次手术史5例，2次3 例，1次7例1・2临床表现：本组32例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，8例有肝 区胀痛感寒战高热（＞38,5°C） 7例，中低热（37.5〜38・5°C ） 18例黄疽7 例，上腹部压痛23例，肝区叩击痛13例1・3影像学检查及生化检查：CT及B超提示肝胆管结石伴肝内胆管囊性扩 张16例，伴肝脓疡7例，伴肝内多发结节9例诊断肝胆管癌13例本组32 例肝胆管结石左肝23例，右肝4例，同时累及左右肝5例血清肿瘤标记物检 测：检测19例AFP全部阴性，23例CEA有2例增高血白细胞计数及中性粒 比例升高23例1・4诊断：本组32例入院诊断肝胆管癌13例(40.6% )，误诊肝胆管结 石伴感染13例(40.6% )，误诊肝胆管结石伴肝脓疡6例(18.8%)。

1.5治疗:本组5例因术前误诊胆石症行胆道探查取石加T管引流式加肝 脓疡引流术，术后发现肝内部块进一步扩大，或引流窦道长期不愈，经肝穿刺病 理证实肝胆管腺癌7例行胆道探查取石加左肝外叶切除术，术后病理肝胆管腺 癌术前经肝穿刺确诊20例，其中8例行根治性或姑息性肝叶切除术，余12例 因各种原因放弃治疗或转院治疗另外肝叶切除标本见有不同程度的肝萎缩或纤维化，近端结石处胆管有 狭窄，远端胆管呈囊性扩张，囊壁增厚，腔面粗糙，并含有多少不等的胆红素结 石，部分病例见有肝内多发脓肿2讨论2.1病因：肝胆管结石合并肝胆管癌的病因目前尙不清楚，人们对其认识 也很肤浅，但多数人认为可能与结石、胆汁淤积和胆道感染有关也有学者认为， 从肝胆管结石到肝胆管癌可能是经过阶梯式演变而来，其病变过程涉及结石机械 性刺激、慢性胆道炎症、胆汁淤积、胆管上皮异常增生、癌基因抑癌基因激活和 端粒酌异常表达等本组资料也支持上述观点：①肝内肿瘤处有多发结石；②肝 胆管有炎症表现，病理上胆管周围冇淋巴细胞浸润；③肝叶切除标本也发现癌组 织与胆管上皮细胞不同程度的不典型增生同吋存在，并且两者往往互相混杂或移2.2临床表现：由于肝胆管结石合并肝胆管癌长期有胆石症病史，其演变 成胆管癌后，在临床上也无特征性表现，与胆石症或胆源性肝脓疡症状体征极为 相似。

故单纯在临床表现上鉴别相当困难味组资料显示临床上主要以寒战发热、 腹痛、黄疸等胆道感染征象表现，所以导致误诊率相当高，本组误诊率高达 59.4%2・3影像学及实验室检查：B超检查为首选无创检查，可检出包块和肝内 胆管结石伴胆管扩张，包块多显示低回声，边缘平滑不规则，有厚的声影，当较 大的肝胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质或不均质回声CT扫描胆管结 石或伴胆管囊性扩张或伴单发多发肝内低密度包块，边缘常呈炎症样渗出从上 述描述来分析有吋与胆管炎症性表现和肝脓疡的炎症渗出难以区别本组资料B 超诊断率34・3 % , CT诊断率37.5%对于ERCP、PTC检查是有创检查，其结 果提示仅仅是胆管的情况，对本病诊断有其局限性，但如能抽取到胆汁进行CEA、 CA 199检测在临床上有意义［1］实验室检查中血清肿瘤标记物CEA、AFP、CA199等，由丁对肝胆管癌缺 乏特异性，往往都是阴性提示，在诊断上意义不大本组资料23例血清CEA检 测有2例增高，AFP检测全部阴性说明CEA检测也还是必要的2.4诊断与治疗：国内报告肝胆管结石发生肝胆管癌大致在0.36%〜 10%，在病史、临床表现及影像学检查上与胆石症极为相似，难以鉴别。

结合本 组资料笔者将以下情况列为高危人群：①有长期胆石症病史；②有频繁胆管炎症 发作史；③结石伴肝内胆管呈囊性扩张；④结石伴肝内多个结节；⑤结石伴肝脓 疡经抗炎治疗1周无效者参考文献】［1 ］黄洁夫•腹部外科学〔M〕•北京：人民卫生出版社，2003, 1432 —1438.［2 ］邓伟，梁力健・肝胆管结石合并肝胆管癌［J ］冲国实用外科杂志，2004,24(2):75-76.。