青白联合术手术同意书.doc

仅供个人参考*** 中心医院眼科手术知情同意书姓名： 年龄：岁 性别： 床号 住院号：———————————————————————————————— For personal use only in study and research; not for commercial use术前诊断 ：拟行手术 ：左眼青光眼白内障联合手术手术目的：手术控制高眼压一、术中可能发生的并发症及处理：1、麻醉意外，需进行抢救，或暂停手术2、球后出血或脉络膜出血、或切口出血，需止血、推迟或暂停手术3、内眼手术可能发生眼内容物脱出，影响视力4、术中后囊膜破裂、悬韧带离断、玻璃体脱出、晶体核下沉，需做相应处理，如玻璃体切除术等5、术中不能植入人工晶体，若植入晶体，则根据术中情况决定植入人工晶体的类型6、其他可能 ______________________________________________二、术后可能的并发症：①术后出血 ②感染、眼内炎 ③葡萄膜炎 ④脉络膜脱离、 视网膜脱离 ⑤并发性白内障 ⑥伤口裂开 ⑦术后浅前房、前房消失 ⑧角膜内皮失代偿 ⑨术后眼压未完全控制， 需配合降眼压药物治疗⑩术后眼压升高、 恶性青光眼等， 需进一步手术治疗， 11、 后发性白内障； 12、人工晶体脱位； 13、伤口裂开 等等。

三、术后视力恢复：术后视力不能提升， 若术后出现并发症或青光眼病情进一步发展， 则术眼视力仍然可能下降甚至失明术后必须长期、定期（每月） 、正规复查，以便根据病情及时治疗医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付医生已和我详细讨论了治疗计划、 手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，并同意手术医生签名： 被告知人签名：年 月 日 年 月 日不得用于商业用途仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien,orschung,F zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' é tude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.только длялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоваться вцеляхкоммерческих.以下无正文不得用于商业用途仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f ü r den pers?nlichen f ü r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' é tude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.только длялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоваться в коммерческих целях.以下无正文不得用于商业用途。