胆囊疾病的超声诊断.ppt

胆道胆道 Biliary Tract Ø 胆囊胆囊 GallbladderØ 胆管胆管 Bile Duct解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊Ø 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形Ø 长约7～12cm，宽3～4cm，前后径约3cmØ 容量35～50mlØ 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 二、胆管二、胆管 肝内胆管（毛细血管胆管、小叶间胆 管、左右肝管） 肝外胆管（肝总管、胆总管） 肝外胆管肝外胆管Ø 肝总管：长约3～4cm，直径0.4～0.6cmØ 胆总管：长约4～8cm,直径约0.5～0.8cm， 管壁厚2～3mm 分段：十二指肠上段 十二指肠后段 十二指肠下段（胰腺段）：较窄，结石容易停留 十二指肠壁内段：于乏特壶腹处与胰管汇合超声检查方法：超声检查方法：Ø仪器选择：一般选用凸阵探头 频率为3.0或3.5MHz 肥胖者用2.5MHzØ病人准备：ü检查前24小时禁食脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物ü检查前，禁食8小时，若有胃肠造影或内窥镜检查，应先行超声检查后进行上述检查检查体位：检查体位：Ø 仰卧位：最常用Ø右前斜位（左侧卧位）：减少胃肠气体干扰， 使胆管从门脉右前位旋转至门脉正前 方，提高肝外胆管显示率Ø胸膝位：观察胆囊颈部结石移动的最佳体位Ø坐位或站位扫查方法：扫查方法：Ø 连续追踪法Ø 探头加压法Ø 体位法Ø 饮水法Ø 脂餐法扫查方法：扫查方法：至少从三个切面显示：Ø右季肋部第6～9肋间隙声束朝向胆囊，典型图象包括：胆囊长轴切面，门静脉右干及分支。

Ø左侧卧位肋缘下矢状切面显示胆囊、下腔静脉长轴图象，肋间检查某些胆囊图象折叠，难以测量真正的最大长度时，可选此切面同时便于寻找肝总管，与胆总管的最大长度，观察胆道壁的结构Ø右肋下与剑突间半横位检查此切面声束朝向右肩，胆囊与十二指肠均可见，特别适用于肋间不易显示的胆囊；声束指向第一肝门，门脉主干左右支及胆总管的横切面可见正常声像图正常声像图:Ø胆囊：胆囊：ü 纵切呈梨形ü 囊腔内无回声，后方回声增强， 为典型的囊性结构ü 长径一般不超过9cm,前后径不超 过3cm，壁厚<3mmü 胆囊壁可呈现高、弱、高三层回声带ü 肝正中裂下段显示为胆囊颈部连接门静脉右支根部间 的线状高回声带，是识别胆囊的重要标志 Ø肝内胆管：肝内胆管：ü内径<2mm，若有扩张，则呈平行管征ü “工”字形结构，可供识别肝管和门脉Ø肝外胆管：肝外胆管：ü 超声显像将肝外胆管划分为上下两段： 上段自肝门发出与门脉伴行 下段与下腔静脉伴行并延伸入胰头背外侧ü纵断图像：门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆 管，位于右肝动脉之前的肝外胆管即肝总管，与 门脉形成双管结构，内径<门静脉的1/3。

ü横断图象：肝外胆管有时与肝动脉、门静脉共同显示 为三个圆形的官腔结构，即“米老鼠征”门静脉是 “头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右 耳” 急性胆囊炎急性胆囊炎Acute CholecystitisØ病因病因：1.胆囊管梗阻 2.细菌感染 3.创伤、化学刺激Ø 病理病理：1.单纯性胆囊炎 2.化脓性胆囊炎 3.坏疽性胆囊炎检查内容：检查内容：Ø胆囊各径线是否增大 Ø胆囊壁是否增厚，呈双层 Ø胆囊内有无结石、蛔虫，有无絮状物漂 浮，细点状沉淀物是否随体位变化Ø探头在胆囊区扫查时有无压痛反应 Ø胆囊有无穿孔征象如：囊壁是否缺损；胆 囊周围积液  慢性胆囊炎Chronic CholecystitisØ病理Ø临床表现：消化道症状 右上腹隐痛 体检胆囊区压痛检查内容：检查内容：Ø胆囊增大或缩小的程度。

Ø胆囊壁增厚、回声增高 Ø胆囊内有无结石、蛔虫等；是否随体位变化 Ø胆囊收缩功能是否降低或消失  胆囊结石Cholelithiasis 临床表现: 症状：右上腹隐痛 胆绞痛 继发胆总管结石 体征：一般无症状，B超检查 梗阻：Murphy征阳性. 影像学检查: B超：首选 口服胆囊造影和静脉胆道造影 CT检查内容检查内容:Ø胆囊或胆道内有无团块状、斑点状强回声；后方有无声影 Ø结石的大小与数量；多发结石或伴胆囊炎时，难以准确判断结石大小和数目 Ø结石是否随体位改变沿重力方向移动；结石有无嵌顿在胆囊颈管部。

典型的胆囊结石的三大主要征象：典型的胆囊结石的三大主要征象：Ø胆囊腔内出现形态稳定的强回声团Ø伴有声影Ø移动阳性：与胆囊内新生物鉴别有意义胆囊结石的声像图分型：胆囊结石的声像图分型：ØI型（典型结石）：具有三大主征ØII型（填满型）：当增厚的胆囊壁弱回声带包绕着结石强回声，后方伴声影，简称“囊壁、结石、声影三合征（WES）”ØIIIa型（小结石型）：声影不明显ØIIIb型（泥沙型）：泥沙样结石可随体位改变而移动注意注意：有时填满型结石因看不到胆囊腔易误以为气体注意事项注意事项 :Ø充满型结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征有下列情况： （1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难 （2）胆囊过小或先天性缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满型结石 （3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断 Ø胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易 误诊为泥沙样结石 Ø当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊 Ø胆囊壁内结石见于胆囊肌腺症胆囊一般不 大，囊壁增厚，壁间可见单发或多发的数毫 米强回声，典型时伴有“彗星尾”征。

Ø位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结 石 胆胆囊囊结结石石充充满满型型胆胆囊囊结结石石胆囊息肉多为良性，多分为两类多为良性，多分为两类:Ø肿瘤性息肉样病变　如腺瘤和腺癌Ø非肿瘤性息肉样病变　如炎性息肉， 胆固醇息肉等Ø　Ｂ超和ＣＴ可予诊断，特别是Ｂ超 检查的诊断率很高．检查内容检查内容:Ø胆囊壁有无占位性病变突入胆囊腔内、单发或多发、表面多较光滑 Ø占位性病变形态包括，点状、小结节状、小类球体、乳头状或桑椹状 Ø重视小隆起性病变的大小、回声强度，是否随体位改变而移动 胆胆囊囊息息肉肉 胆囊癌胆囊癌 Carcinoma of GallbladderØ是胆道系统中常见的恶性肿瘤．男是胆道系统中常见的恶性肿瘤．男 女发病率比为１：１女发病率比为１：１.98．发病年龄．发病年龄 平均５９平均５９.6岁，高峰年龄为６０－７０岁．岁，高峰年龄为６０－７０岁．Ø病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉，病因：结石长期刺激，胆囊腺瘤样息肉， 胆囊腺肌性增生等胆囊腺肌性增生等　　　　　　　　　　　　　　　　临床表现：临床表现：Ø腹痛：上腹及剑突下隐痛或钝痛．有时可 出现绞痛，有时可伴恶心呕吐Ø黄疸：由于癌组织脱落或出血引起胆道梗 阻时出现黄疸，出现黄疸前可有胆 绞痛，黄疸程度可轻，可重，亦可 消退．或由于癌组织浸润，淋巴结 转移，压迫肝内外胆管出现黄疸， 并逐渐加重．可有低热，当胆道发 生阻塞继发感染时可有高热．声像图表现：声像图表现：分五型：小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、 实块型Ø小结节型：早期，约1～2.5cm 呈乳头状中等回声团块，自囊壁突向腔内 基底较宽，表面不平整 好发于胆囊颈部 合并多量结石易漏合并多量结石易漏Ø蕈伞型：基地宽，边缘不整齐 弱回声或中等回声团块 肿块周边常可见胆泥形成的点状回声 常为多发，可连成一片Ø厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，表面不规则 早期仅轻度增厚与慢性胆囊炎不易 鉴别Ø混合型：胆囊壁不规则增厚，并且伴有乳头状或蕈 伞状 突起物 为蕈伞型和厚壁型的混合表现 此型多见Ø实块型：胆囊肿大，液性腔消失 弱回声或实质不均质肿块 胆囊壁浆膜不清，与肝脏分界不清 晚期可侵犯胆管致梗阻性黄疸实实块块型型胆胆囊囊癌癌混混合合型型胆胆囊囊癌癌检查内容检查内容:Ø观察肝内胆管内有无形态稳定的强回声，并能在两个垂直断层面得到证实。

Ø是否伴有声影、结石大小、是否多发 Ø典型时可见细窄的无回声胆汁包绕结石 结石部位以上胆管多数有不同程度的扩张,多与伴行的门脉分支形成“平行管征” 肝肝内内胆胆管管结结石石 胆管癌胆管癌Ø系指发生在左，右肝管至胆总管下端的肝外 胆管癌．Ø病因：不明．可能与下列因素有关•）胆管结石•）原发性硬化性胆管炎•）先天性胆管扩张症•）其他，如肝吸虫感染，慢性炎性肠病等病理：病理：Ø大体形态•）乳头状癌•）结节状硬化癌•）弥漫性癌Ø组织类型•）腺癌，最常见•）鳞状细胞癌•）类癌扩散方式：扩散方式：•沿胆管壁向上或下浸润扩散•淋巴转移•血行转移临床表现　症状：临床表现　症状：•本病早期无典型症状•当癌肿生长导致胆管部分或完全梗阻时可出现进行性加深的，无痛性黄疸，少数可呈波动性，但不会降至正常．•常伴有皮肤瘙痒，尿色深黄，粪便呈白陶土色等．•剑下和右上腹隐痛，胀痛或绞痛，向腰背部放散，伴恶心，呕吐，食欲不振，消瘦，乏力等．•有时有胆管炎症状．声像图表现：声像图表现：可归结为两大类：Ø在扩张的胆管远端显示出软组织肿块Ø扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞分型：乳头型 团块型 截断型或狭窄型第一类多为乳头型和团块型，第二类可分为狭窄型和截断型Ø乳头型乳头型：呈乳头状高回声，边缘不齐，无声影Ø团块型团块型：呈圆形或分叶状堵塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐Ø截断型或狭窄型截断型或狭窄型：控制的胆管远端突然被截断或呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域往往呈现为较致密的高回声点，边界不清。

肝外胆管癌一般无声影，当胆管癌自肝肝外胆管癌一般无声影，当胆管癌自肝门侵及肝内胆管，可出现多发性声影门侵及肝内胆管，可出现多发性声影超声所见胆管癌的间接征象：超声所见胆管癌的间接征象：Ø病灶以上胆道系统明显扩张Ø肝脏弥漫性肿大Ø肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶肝肝门门部部胆胆管管癌癌。