《本科消化系统疾病》PPT课件.ppt

第四节第四节 肝硬化肝硬化 （（liver cirrhosis ））n肝硬化如何发生？肝硬化如何发生？n特征性病变是什么？特征性病变是什么？n临床上患者有何表现？临床上患者有何表现？概念概念n n肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死n n肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生n n纤维组织增生纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致三种病变反复交错进行导致n n肝小叶结构和血液循环途径改建肝小叶结构和血液循环途径改建肝小叶结构和血液循环途径改建肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）（假小叶形成）（假小叶形成）（假小叶形成）n n肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬病因病因(国外国外)n n酒精性肝病酒精性肝病 60%60%～～70%70%n n病毒性肝炎病毒性肝炎 10%10%n n胆道疾病胆道疾病 5%5%～～10%10%n n原发性血色素沉着症原发性血色素沉着症 5%5%n n原因不明性原因不明性 10%10%～～15%15% 病因病因( (国内国内) )n n病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：病毒性肝炎：70%70%70%70%～～～～80%80%80%80%，，，，HBV,HCVHBV,HCVHBV,HCVHBV,HCVn n药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等n n慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：慢性酒精中毒：n n营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋氨酸、胆硷n n胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿，先天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎天性狭窄等慢性非化脓性破坏性胆管炎n n寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等寄生虫：血吸虫等n n黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素黄曲霉素发病机制发病机制纤维增生纤维增生n n小叶内：小叶内：n n无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化无细胞硬化n n贮脂细胞合成贮脂细胞合成贮脂细胞合成贮脂细胞合成n n门管区门管区三种病理过程交替反复交错进行三种病理过程交替反复交错进行肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化类型类型n n病因分类：病因分类：病因分类：病因分类： 病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性n n形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型形态分类：大结节型、小结节型、大小结节混合型n n综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）：综合分类（我国常用的分类）： 门脉性肝硬变门脉性肝硬变门脉性肝硬变门脉性肝硬变( ( ( ( 小结节小结节小结节小结节) ) ) ) 坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变坏死后性肝硬变( ( ( ( 大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合大结节、大小结节混合) ) ) ) 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变色素性肝硬变色素性肝硬变色素性肝硬变 相当于小结节性肝硬变。

相当于小结节性肝硬变n n病因：病因：长期慢性作用长期慢性作用n n病毒性肝炎（慢性肝炎）病毒性肝炎（慢性肝炎）n n慢性酒精中毒慢性酒精中毒n n营养缺乏营养缺乏n n化学毒物化学毒物 一、门脉性肝硬变一、门脉性肝硬变 portal cirrrhosis肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节肉眼观察：小、硬、表面和切面可见弥漫细小结节 （直径（直径0.15-0.5cm））细小结节细小结节LM：假小叶及纤维间隔形成：假小叶及纤维间隔形成n n假小叶假小叶n n中央静脉中央静脉中央静脉中央静脉数目和位置异常数目和位置异常数目和位置异常数目和位置异常n n肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞索排列索排列索排列索排列紊乱，紊乱，紊乱，紊乱，n n肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。

n n纤维间隔纤维间隔n n在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增在假小叶周围，宽窄不一的，其间可见小胆管增生，淋巴、单核细胞浸润生，淋巴、单核细胞浸润生，淋巴、单核细胞浸润生，淋巴、单核细胞浸润临床病理联系临床病理联系l门静脉高压症门静脉高压症l肝功能不全肝功能不全n n血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少（窦性阻塞）减少（窦性阻塞）n n假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受假小叶压迫小叶下静脉，肝窦内血液流出受阻（窦后性阻塞）阻（窦后性阻塞）n n窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静窦前异常吻合支：纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合脉、门静脉分支形成异常吻合门脉高压症的原因门脉高压症的原因 n 肝静脉肝静脉 ← ←小叶下静脉小叶下静脉← ← ↓ 下腔静脉下腔静脉肝内血液循环肝内血液循环n门静脉门静脉→ →→ →小叶间静脉小叶间静脉→ →→ →n肝动脉肝动脉→ →→ →小叶间动脉小叶间动脉→ →→ →肝窦肝窦 ↓中央静脉中央静脉窦性阻塞窦性阻塞 ↓ ↑ ↑窦后性阻塞窦后性阻塞腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张乳腺发育乳腺发育腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张食管静脉丛曲张食管静脉丛曲张门脉高压症的症状和体征门脉高压症的症状和体征n n脾肿大脾肿大脾肿大脾肿大, , , ,脾功能亢进：脾功能亢进：脾功能亢进：脾功能亢进：n n胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良振、消化不良振、消化不良振、消化不良n n腹水：漏出液腹水：漏出液腹水：漏出液腹水：漏出液n n侧枝循环：侧枝循环：侧枝循环：侧枝循环：n n食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张食道下静脉、胃冠状静脉曲张————上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血n n痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张痔静脉丛曲张————黑便黑便黑便黑便n n腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张腹壁浅静脉曲张—“—“—“—“海蛇头海蛇头海蛇头海蛇头” ” ” ” 肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征n n血清酶活性增高：血清酶活性增高：GPTGPT、、GOTGOT等等n n雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痔，肝掌。

萎缩，蜘蛛痔，肝掌n n血浆白蛋白减少，球蛋白增多血浆白蛋白减少，球蛋白增多n n出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子子ⅤⅤ、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多血小板破坏增多 n n黄黄 疸疸：主要为肝细胞性黄疸：主要为肝细胞性黄疸n n肝性脑病肝性脑病( (肝昏迷肝昏迷) )：晚期肝功能衰竭引起的：晚期肝功能衰竭引起的精神神经综合症精神神经综合症n n原因原因原因原因：：：：①①①①氨中毒氨中毒氨中毒氨中毒②②②②假性递质假性递质假性递质假性递质③③③③其它因素其它因素其它因素其它因素n n表现表现表现表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 n n肝性肾病肝性肾病: :肾小管坏死性肾病肾小管坏死性肾病肝功能不全的症状和体征肝功能不全的症状和体征预后预后n n肝性昏迷肝性昏迷n n大出血大出血n n合并感染合并感染n n癌变癌变 ：癌变：癌变率率2.4%2.4%～～34.5%34.5%大结节或大小结节混合型大结节或大小结节混合型肝硬变。

肝硬变病因病因：：n n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n n坏死严重的重度慢性肝炎坏死严重的重度慢性肝炎n n严重的药物中毒严重的药物中毒 二、坏死后性肝硬变二、坏死后性肝硬变postnecrotic cirrhosis肉眼肉眼：结节粗大：结节粗大( (＞＞1cm),1cm),大小不一大小不一 ，纤维间隔，纤维间隔较厚而厚薄不均较厚而厚薄不均 镜下镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生生 预后预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%(13%～～73%)73%)与门脉性肝硬化比较与门脉性肝硬化比较胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化概念概念n n肝细胞弥漫性变性坏死肝细胞弥漫性变性坏死n n肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生n n纤维组织增生纤维组织增生 三种病变反复交错进行导致三种病变反复交错进行导致n n肝小叶结构和血液循环途径改建（假肝小叶结构和血液循环途径改建（假小叶形成）小叶形成）n n肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬消化系统常见肿瘤消化系统常见肿瘤n共同点共同点: :n发生部位发生部位n大体类型大体类型n临床特征临床特征n扩散扩散食管癌：三个生理狭窄处食管癌：三个生理狭窄处胃癌：胃癌： 贲门、胃窦小弯侧贲门、胃窦小弯侧大肠癌：直肠、乙状结肠、大肠癌：直肠、乙状结肠、 盲部及升结肠盲部及升结肠 消化管消化管早期癌早期癌 形态特点形态特点n n深度：深度：粘膜层粘膜层：：原位癌或粘膜内癌原位癌或粘膜内癌 粘膜下层粘膜下层n n转移：转移：无无淋巴结转移淋巴结转移( (胃癌例外胃癌例外) )n n预后：术后五年生存率：食道癌预后：术后五年生存率：食道癌90%90%，胃，胃癌癌 54.8-72.8%54.8-72.8%，大肠癌，大肠癌(A1(A1期期) )几乎几乎100%100%n n检查：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检检查：脱落细胞学，纤维胃镜粘膜活检表浅隆起型表浅隆起型表浅平坦型表浅平坦型表浅凹陷型表浅凹陷型早期癌形态早期癌形态表浅隆起型表浅隆起型表浅表浅-平坦型平坦型表浅表浅-凹陷型凹陷型n 取决于取决于浸润深度浸润深度而不是广度，浸润而不是广度，浸润越深愈后越差越深愈后越差 n肉眼基本类型：肉眼基本类型：n隆起型隆起型n溃疡型溃疡型n浸润型浸润型进展期癌进展期癌( (中晚期癌中晚期癌) )：浸浸 润润 型型隆隆 起起 型型溃溃 疡疡 型型进展期胃癌进展期胃癌n 息肉型或蕈伞型息肉型或蕈伞型n 溃疡型溃疡型n 浸润型浸润型n革囊胃革囊胃特征特征 良性（胃溃疡）良性（胃溃疡） 恶性（溃疡型恶性（溃疡型胃胃癌）癌）外形外形 圆、椭圆圆、椭圆 不规则或火山口状不规则或火山口状大小大小 〈〈 2CM 〉〉2CM深度深度 较深较深 较浅较浅边缘边缘 平整、不隆起平整、不隆起 不规则、隆起不规则、隆起底部底部 平坦平坦 凹凸不平凹凸不平周围粘膜周围粘膜 皱襞向溃疡集中皱襞向溃疡集中 皱襞中断、增粗、皱襞中断、增粗、 呈结节状呈结节状良、恶性溃疡病的肉眼鉴别良、恶性溃疡病的肉眼鉴别 肉眼形态：肉眼形态： n 髓质型髓质型n 蕈伞型蕈伞型n 溃疡型溃疡型n 缩窄型缩窄型食管癌食管癌溃疡型溃疡型缩窄型缩窄型髓质型髓质型蕈伞型蕈伞型大肠癌大肠癌肉眼类型肉眼类型n 隆起型隆起型 n 溃疡型溃疡型n 浸润型浸润型 n 胶样型胶样型浸润型浸润型溃疡型溃疡型隆起型隆起型组组 织织 学学 类类 型型与正常上皮分布一致与正常上皮分布一致 食管：多为鳞癌食管：多为鳞癌 胃及肠道：多为腺癌胃及肠道：多为腺癌转转 移移n淋巴道转移淋巴道转移：早而常见：早而常见n左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结转移癌多见于消化道肿瘤转移癌多见于消化道肿瘤n种植性转移种植性转移：： 胃粘液癌胃粘液癌—Krukenberg瘤瘤，种植于卵巢，种植于卵巢(亦亦可从淋巴转移可从淋巴转移) 等腹腔脏器等腹腔脏器 n血道转移：见于晚期血道转移：见于晚期 Krukenberg瘤瘤原发性肝癌原发性肝癌Primary carcinoma of livern n直径直径<3cm, <3cm, 不超过不超过2 2个个瘤结节，界瘤结节，界限清楚，无出血及坏死限清楚，无出血及坏死n n患者无临床症状，患者无临床症状，50%50%以上血清甲以上血清甲胎蛋白（胎蛋白（AFPAFP））阳性阳性n n影像学诊断影像学诊断 n n手术切除率手术切除率96%96%早期肝癌（小肝癌）早期肝癌（小肝癌）巨巨 块块 型型：：>5cm>5cm以上。

多右叶，单块、多块或融以上多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块合的巨大实体肿块, , 可见卫星结节常出血坏可见卫星结节常出血坏死 少合并肝硬变少合并肝硬变多结节型多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节易侵犯门静脉分支椭圆型结节易侵犯门静脉分支——瘤栓常伴瘤栓常伴肝硬变 弥弥 漫漫 型型：约：约2%2%癌结节极小或无明显结节，癌癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布与肝硬变不易区别难手术切组织弥漫分布与肝硬变不易区别难手术切除 中中 晚晚 期期 肝肝 癌癌组组 织织 学学 类类 型型n n肝细胞癌肝细胞癌 占占75%75%癌细胞多角形癌细胞多角形, ,胞浆丰胞浆丰富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁富，嗜酸性，核大，可分泌胆汁n n胆管上皮癌胆管上皮癌 占占20%腺癌、单纯癌，多腺癌、单纯癌，多继发于寄生虫继发于寄生虫n n混合性肝癌混合性肝癌 占占5%具有肝细胞癌和胆具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构管上皮癌两种结构。

病病 因因 学学n 地区性和种族差异：地区性和种族差异：高发：非洲东南部、东南亚高发：非洲东南部、东南亚我国：东南沿海我国：东南沿海n HBV、、HCVn 肝硬变：肝硬变发展到肝癌一般需肝硬变：肝硬变发展到肝癌一般需7 7年年n 真菌和毒素：真菌和毒素： n n 亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物亚硝胺类化合物： 蔓蔓 延延 和和 转转 移移n肝内门静脉播散，肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，逆行至肝外门静脉主干，n淋巴道、血道和种植转移淋巴道、血道和种植转移预预后后•病程短，临床症状出现到死亡约病程短，临床症状出现到死亡约6-126-12个月•门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%5-10%。