腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书.doc

医院腰椎穿刺级鞘内注射知情同意书腰椎穿刺级鞘内注射知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿 刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗此操作为有创伤性的操作 操作潜在风险的对策： 医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师 告诉我可与医师讨论有关手术的具体内容及其他特殊问题 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命 3. 我理解次手术可能发生的风险和医师的对策： （（1 1）穿刺过程中可能会出现如下危险：）穿刺过程中可能会出现如下危险：穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓○ 1 及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染○ 2 甚至中枢神经系统感染、败血症；穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚○ 3 至瘫痪、尿潴留、便失禁等；有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；○ 42 2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；○ 1中枢神经系统感染；○ 2颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、○ 3 昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；术后低颅压综合征；○ 4鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压○ 5 增高症状；鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；○ 6鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫○ 7 痪等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施 医师陈述： 我已经向患者告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解 答了患者关于此次操作的相关问题医师签字 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解 答了我关于此次操作的相关问题愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系 。