第十章吞咽障碍.ppt

第十章第十章 吞咽障碍吞咽障碍（（dysphagiadysphagia））第十章第十章 吞咽障碍（吞咽障碍（dysphagiadysphagia））o第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础正常吞咽的神经病学基础o第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍o第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价o第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗第一节第一节 正常吞咽的神经病学基础正常吞咽的神经病学基础一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配一、吞咽相关的正常解剖一、吞咽相关的正常解剖o参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、参与吞咽的器官：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等咽部、喉、食管等o分为口腔、咽部、食管分为口腔、咽部、食管o会厌谷会厌谷——会厌与舌根间的缝隙会厌与舌根间的缝隙o梨状隐窝梨状隐窝——位于喉部两侧、食管通道处的位于喉部两侧、食管通道处的会厌与甲状软骨间的浅沟会厌与甲状软骨间的浅沟分为五期：分为五期：o口腔前期（认知期）口腔前期（认知期）o口腔准备期口腔准备期o口腔期口腔期o咽期咽期o食管期食管期二、正常人的吞咽过程二、正常人的吞咽过程吞咽过程五阶段吞咽过程五阶段口腔前期口腔前期(oral cavity earlier phase)口腔准备期口腔准备期(oral preparatory phase)口腔期口腔期(oral phase））咽期咽期(pharyngeal phase)食管期（食管期（esophageal phase）） 三、吞咽过程的神经支配三、吞咽过程的神经支配o主要有主要有6对对颅颅N（三叉、面、舌咽、迷走、（三叉、面、舌咽、迷走、舌下、副）和舌下、副）和3对对颈神经节（颈神经节（C1-3）参与，）参与，支配参与吞咽动作的支配参与吞咽动作的26对对肌肉。

肌肉吞咽运动中脑神经的功能吞咽运动中脑神经的功能［口腔期］［口腔期］三叉三叉N N （（trigeminal nervetrigeminal nerve）：触觉及本体感觉、运动）：触觉及本体感觉、运动面面N N （（ficialficial nerve nerve）：味觉及运动）：味觉及运动［咽期］［咽期］舌咽舌咽N N （（glosspharyngealglosspharyngeal nerve nerve）：味觉，咽蠕动，唾液分泌）：味觉，咽蠕动，唾液分泌迷走迷走N N （（vagusvagus nerve nerve）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动）：味觉及运动，咽固有肌，咽蠕动及吞咽启动副副N N （（accessory nerveaccessory nerve）咽蠕动及头颈的稳定性）咽蠕动及头颈的稳定性［口腔及咽期］［口腔及咽期］舌下舌下N N （（hypoglossal nervehypoglossal nerve）舌、喉及舌骨运动）舌、喉及舌骨运动吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现神经支配功能作用损伤后与吞咽有关的临床表现口腔期 三叉神经 ①传导咀嚼肌的本体感觉；②传导同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉；③支配咀嚼肌的运动；①咀嚼无力，食团形成障碍；②同侧面部皮肤及口腔、鼻腔和舌前2/3粘膜的感觉障碍；面神经 ①支配面肌的运动；②控制泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的黏膜腺的分泌；③舌前2/3粘膜的味蕾；④传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉； ①唇闭合无力；②唾液分泌减少；③舌前2/3的味觉减退； 舌下神经 舌肌的活动 舌运动障碍，食团向咽部运送困难 咽期 舌咽神经 ①舌后1/3的味蕾；②舌后1/3、软腭、咽门和咽上部的感觉；③支配茎突咽肌的运动；④控制腮腺的分泌；①舌后1/3的味觉减退；②吞咽时，咽期启动不能；食物由口进入呼吸道；③咽反射消失；④ 咽部感觉缺失 吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现吞咽过程中的神经支配、功能作用和损伤后的临床表现迷走神经 ①咽、喉、食管等处的感觉；②支配茎突咽肌的运动；③支配软腭、咽及喉部横纹肌的运动①软腭上抬受限，食物经鼻返流；②咽反射消失；③吞咽时，食物易残留在会厌谷和梨状隐窝等；④吞咽时，声门关闭不全；声带开放时，残留的食物易发生误吸； 副神经 ①与迷走神经构成喉返神经，支配声带活动；②支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动 ①咽蠕动差，吞咽困难；②吞咽时，声门关闭不全，易发生误吸；③头颈部稳定性差； 食管期 迷走神经 支配食管上段横纹肌的活动 食团向下运送困难 交感神经 支配食管下段横纹肌的活动 食团向下运送困难 不同解剖结构的神经支配不同解剖结构的神经支配［面肌］面［面肌］面N N：口轮匝肌、颊肌、笑肌。

食物的吞咽和将食物保持在口：口轮匝肌、颊肌、笑肌食物的吞咽和将食物保持在口腔内［咀嚼肌］三叉［咀嚼肌］三叉N N：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌咀嚼、搅拌、形成：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌咀嚼、搅拌、形成食团［腭肌］三叉［腭肌］三叉N N、舌咽迷走、舌咽迷走N N：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌：腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔［舌肌］舌下［舌肌］舌下N N：舌内肌、舌外肌搅拌、形成并吞送食团舌内肌、舌外肌搅拌、形成并吞送食团［舌骨肌］三叉［舌骨肌］三叉N N、面、面N N、舌下、舌下N N、下颌、下颌N N：舌骨上肌、舌骨下肌上下：舌骨上肌、舌骨下肌上下移动喉部，参与吞咽反射移动喉部，参与吞咽反射［咽缩肌组］迷走［咽缩肌组］迷走N N：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌依次收缩，挤：咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌依次收缩，挤压食团进入食管压食团进入食管［咽提肌组］迷走［咽提肌组］迷走N N、舌咽、舌咽N N：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌上提：腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌上提咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝。

咽及喉，舌根后压使会厌封闭喉口，开放梨状隐窝第二节第二节 吞咽障碍的神经病学障碍吞咽障碍的神经病学障碍一、吞咽障碍的定义一、吞咽障碍的定义二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因三、吞咽障碍的临床表现三、吞咽障碍的临床表现一、吞一、吞咽咽障碍定义障碍定义o是是由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变由于口腔、咽、食道等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状二、吞咽障碍的病因二、吞咽障碍的病因（一）器质性吞咽障碍病因：（一）器质性吞咽障碍病因：1 1、咽部病变、咽部病变2 2、口腔及咽外病变、口腔及咽外病变3 3、食管病变、食管病变3 3、食管外病变、食管外病变（二）功能性吞咽障碍病因：（二）功能性吞咽障碍病因：1 1、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：、口腔、咽部功能性吞咽障碍的病因：中枢神经障碍、中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理性障碍性障碍2 2、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食、食管的功能性吞咽障碍的病因：食管蠕动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍管括约肌功能异常、肌力低下、心理性障碍延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别延髓麻痹延髓麻痹假性延髓麻痹假性延髓麻痹部位部位下运动神经元损害（延髓神经核或核下纤维病损）双侧上运动神经元损害（双侧皮质延髓束病损）咽反射咽反射明显减弱或消失存在，但迟钝或协调差病理反射病理反射无有吞咽障碍部位吞咽障碍部位咽期口腔准备期、口腔期一般精神状一般精神状态不影响影响，有精神错乱、痴呆、定向、定位力差情情绪无易变易变（三）吞咽障碍的临床表现（三）吞咽障碍的临床表现o口腔准备期及口腔期吞咽障碍：口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位高位”吞咽障碍吞咽障碍n影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。

假性延髓麻痹多为此相障碍n共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难n伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视o咽期吞咽障碍：咽期吞咽障碍：n进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制真性延髓麻痹为此相障碍n共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳o食管期吞咽障碍：食管期吞咽障碍：n进食固体有卡住感觉，进流质无问题n共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部第三节第三节 吞咽障碍的功能评价吞咽障碍的功能评价一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查三、吞咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程一、吞咽障碍的临床功能检查一、吞咽障碍的临床功能检查（clinical examination for dysphagia，CED）o与吞咽有关的临床表现与吞咽有关的临床表现o与吞咽有关的口颜面功能评估与吞咽有关的口颜面功能评估o吞咽功能评估吞咽功能评估o摄食摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o吞咽失用的检查吞咽失用的检查o摄食摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估摄食摄食—吞咽过程的评估吞咽过程的评估吞咽功能评估吞咽功能评估与吞咽有关的与吞咽有关的口颜面功能评估口颜面功能评估 有关临床表现有关临床表现 （现病史、既往史、（现病史、既往史、 用药史、营养状况）用药史、营养状况） 吞咽失用的吞咽失用的 检查检查 （一）与吞咽有关的临床表现：（一）与吞咽有关的临床表现：o现病史现病史o既往史既往史o用药史用药史o营养状况。

营养状况（二）与吞咽有关的口颜面功能评估（二）与吞咽有关的口颜面功能评估：o直接观察直接观察o唇、颊部的运动唇、颊部的运动o颌的运动颌的运动o舌的运动舌的运动o软腭运动及功能软腭运动及功能o喉的运动及功能喉的运动及功能（三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估o反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（repetitive salia swallowing test，，RSST））o饮水试验（饮水试验（water drinking test））饮水试验分级及判断标准饮水试验分级及判断标准正常：正常： Ⅰ级，级，5秒内完成秒内完成可疑：可疑： Ⅰ级，级，5秒以上完成；秒以上完成； Ⅱ级级异常：异常： Ⅲ、、 Ⅳ、、 Ⅴ（四）摄食（四）摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估o是否对食物认识障碍是否对食物认识障碍o是否入口障碍是否入口障碍o进食所需时间及吞咽时间进食所需时间及吞咽时间o送入咽部障碍送入咽部障碍o经咽部到食管障碍经咽部到食管障碍o与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况况食物分类食物分类o流质流质o半流质半流质o糊状食物糊状食物o半固体半固体o固体固体 开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、开始用糊状，流质，半流质，过渡到半固体、固体。

固体 数量从数量从1/4茶匙，约茶匙，约2.5ml，增至，增至1/2茶匙、茶匙、一茶匙，最后至一匙半一茶匙，最后至一匙半 进食液体顺序为匙、杯至吸管进食液体顺序为匙、杯至吸管（五）吞咽失用（（五）吞咽失用（swallowing apraxia）检查）检查（六）摄食（六）摄食-吞咽障碍等级评估吞咽障碍等级评估1.1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练合基础性吞咽训练3.3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练条件具备时误咽减少，可进行摄食训练摄食摄食-吞咽能力正常吞咽能力正常1.可以少量、乐趣性地进食可以少量、乐趣性地进食2.一部分（一部分（1～～2餐）营养摄取可经口腔餐）营养摄取可经口腔进行进行3.三餐均可经口腔摄取营养三餐均可经口腔摄取营养1.三餐均可经口腔摄取吞咽食品三餐均可经口腔摄取吞咽食品2.除特别难吞咽的食物外，三餐均除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取可经口腔摄取3.可以吞咽普通食物，但需要临床可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导观察和指导二、吞咽障碍的辅助检查二、吞咽障碍的辅助检查o电视荧光放射吞咽功能检查电视荧光放射吞咽功能检查（（videofluoroscopic swallowing study，，VFSS））o电视内窥镜吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查（（videoendoscopy swallowing study，，VESS））o其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查其它辅助检查：测压检查、放射性核素检查、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法、超声检查、肌电图检查、脉冲血氧定量法吞咽障碍吞咽障碍VFSS表现表现o1、滞留（、滞留（pooling）：）：o2、残留（、残留（residuals）：）：o3、溢出（、溢出（spillage）：）：o4、误吸（、误吸（aspiration）：）：食物或液体通过喉前食物或液体通过喉前庭进入气道、肺的状况。

以声门为界，若食物或液庭进入气道、肺的状况以声门为界，若食物或液体停留在喉前庭，称之为渗透体停留在喉前庭，称之为渗透o5、时序及协调性（、时序及协调性（timing and coordination）：）：o6、环咽肌功能障碍（、环咽肌功能障碍（cricopharyngeus dysfunction，，CPD）：）：吞咽造影录像诊断误吸三、吞咽障碍的评估流程三、吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程吞咽障碍的评估流程VFSS放放射射性性核核素素询问病史和询问病史和临床评估，临床评估，筛选患者有筛选患者有否吞咽障碍否吞咽障碍 否否 观观 察察否否饮水试验饮水试验和反复唾和反复唾液吞咽试液吞咽试验验基本排除基本排除基本基本评估评估VESS特殊特殊评估评估监测监测手段手段测测压压超超声声SEMG脉冲血氧脉冲血氧定量法定量法第四节第四节 吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗一、对吞咽障碍患者及家属的指导一、对吞咽障碍患者及家属的指导二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练四、摄食直接训练四、摄食直接训练五、电刺激五、电刺激六、球囊扩张术六、球囊扩张术七、其他七、其他 一、健康教育及指导一、健康教育及指导二、吞咽器官运动训练二、吞咽器官运动训练三、感觉促进综合训练三、感觉促进综合训练 四、摄食直接训练四、摄食直接训练 适应症：适应症：意识清醒、全身状态稳定、能产意识清醒、全身状态稳定、能产生吞咽生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽意咳嗽咳出。

咳出 躯干躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧吞咽训练姿势图吞咽训练姿势图o容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征o密度均匀密度均匀o有适当粘性，不易松有适当粘性，不易松散散o通过咽及食道时容易通过咽及食道时容易变形变形o不在粘膜上残留不在粘膜上残留o兼顾食物的色、香、兼顾食物的色、香、味及温度味及温度 健侧舌后部或健侧颊部健侧舌后部或健侧颊部一口量：一口量：正常人20ml，过多过少进食速度：进食速度：前一口完成后再食下一口餐具选择：餐具选择：匙炳较长，边缘钝厚吞咽手法治疗适应证及其作用吞咽手法治疗适应证及其作用吞咽动作手法名吞咽动作手法名称称适用的吞咽适用的吞咽异常异常作用作用声门上吞咽声门上吞咽声带关闭减少或声带关闭减少或延迟延迟自主性屏气，在吞咽前或吞咽中关闭自主性屏气，在吞咽前或吞咽中关闭真声带处的呼吸道真声带处的呼吸道超声门上吞咽超声门上吞咽气道入口关闭减气道入口关闭减少少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽用力吞咽舌根向后运动减舌根向后运动减少少用力增加舌根后部运动，把会厌谷处用力增加舌根后部运动，把会厌谷处的食团清干净的食团清干净门德尔森吞咽手法门德尔森吞咽手法（（Mendelsohn））喉运动减少，吞喉运动减少，吞咽不协调咽不协调喉的运动可开启食管上括约肌，延长喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间也延长食管上括和保持喉上升的时间也延长食管上括约肌开放的时间。

促进咽部期吞咽的约肌开放的时间促进咽部期吞咽的正常化进食时的提醒进食时的提醒o语言示意语言示意o手势示意手势示意o身体姿势示意身体姿势示意o文字示意文字示意o食物的味道和温度示意食物的味道和温度示意五、电刺激五、电刺激o神经肌肉低频电刺激神经肌肉低频电刺激o肌电生物反馈技术肌电生物反馈技术 六、球囊扩张术六、球囊扩张术七、其他七、其他o针灸o药物o采用辅助器具进行口内矫治o手术治疗等 复习题复习题:o摄食训练的体位摄食训练的体位o摄食训练食物的选择摄食训练食物的选择o摄食训练时有哪些辅助吞咽方法摄食训练时有哪些辅助吞咽方法。