辐射安全评估报告最新模板.doc

附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）单位名称： （盖章）编制时间： 年 月 日— 1 —编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用 “/ ”划掉填写内容较多的， 可根据情况调整表格大小或另加附页如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报3．年度评估报告中附件 2“辐射安全与防护年度监测报告 ”和附件 3“个人剂量情况监测报告 ”须附由有资质单位出具的监测报告4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章5．年度评估报告每年 1 月 31 日前报给发证机关 ,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章6．年度评估报告的电子档还应上传到 “全国核技术利用辐射安全申报系统 ”(网址 — 2 —1、基本信息单位名称单位地址法定代表人联系辐射安全管理负责人联系辐射安全辐射工作场所数量管理部门辐射工作持上岗证人数人员总数许可证编号许可证有效期至许可种类和范围放射源销售数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类数量使用数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类生产核素名称放射性销售核素核素名称使用核素名称生产数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类射线装置销售数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类使用数量Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类放射性同位素和射线装置生产、销售、使用的总体情况:— 3 —2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况自查内容 是/否 如果有，请说明单位名称、地址和法人代表是否有变动辐射安全许可证所规定的活动种类和范围是否有改变现有放射性同位素与射线装置与台帐明细是否一致是否有新建或改建的辐射工作场所， 新增、退役放射性如果有，在附件 4 进行说明同位素和射线装置新购放射源、送贮废弃放射源等是否均依法办理审批、备案手续有关信息是否在全国核技术利用辐射安全申报系统中及时更新3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况放射源使用台帐序核素出厂出厂活放射源类工作场已有 /闲置转让审批度（贝用途来源/本年度新号名称日期编码别所名称文号可）增XXXX中核川环辐审例 1Co-602014.18.5E+13I 放疗放疗室高通已有[20XX]XXXXX公司号XXXX工业探伤室中核本年度新川环辐审例 2Ir -1922016.68.5E+12II高通[20XX]XXXXX探伤1增公司号2015.1XXXX工业探伤室中核川环辐备例 3Ir -1928.0E+12II高通闲置[20XX]XX探伤20XXX公司号放射源送贮台账序号核素出厂出厂活度放射源编码送贮备案审实施时收贮单位名称日期（贝可）批文号间例 1Co -62009.68.5E+09XXXXXXXXX川环辐审2016.3省辐射环境管理监0[20XX]XX 号测中心站— 4 —3.2 非密封放射性物质使用台帐工作场核素名本年度工作工作所日等工作场所转让审批序号实际使用总场所场所效最大年最大用用途来源称备案文号量(贝可 )名称等级操作量量(贝可 )(贝可 )同位中核川环辐审例 1I -1312.0E+09乙级1.8E+063.0E+09诊疗[20XX]X素室高通X 号3.3 射线装置使用台帐及变更情况射线装置使用台帐序装置名称规格类电压电流功率 /用途工作来源已有 /闲置 /本号型号别KvmA能量场所年度新增例医用直线BJ-6BII//10MV放疗放疗XXX已有1加速器室公司例X 射线探XXG -II2505/工业探伤1 探XXX闲置2伤机2505伤室公司例X 射线探XXG -II3505/工业探伤2 探XXX本年度新增3伤机3505伤室公司射线装置报废 /转让台账序装置规格类电电流功率 /被转让单位报废去功能化压去向号名称型号别mA能量许可证号情况KvX 射线XXG -XXX 废报废后已去功例 1Ⅱ2505/品回收公探伤机2505能化司例 2医用X射HF-12Ⅲ1200.1/XXXX川辐环证线机0卫生院[XXXXX]— 5 —3.4 放射性同位素生产台账序号核素名称年生产活度（贝可）生产场所场所类用途是否对外销名称别售例 1F-188.5E+13XXXX乙级PET-CT 检查3.5放射性同位素销售台账序核素含源出厂活放射源类生产厂销售对销售销售对象转让审批设备度（贝辐射许可号名称编码别家象名称数量文号名称可）证号例Kr -8测厚XXXXX中国原XXX 公川环辐证川环辐审8.5E+06Ⅴ2[20XX]X15仪XX子能院司[XXXX] 号X 号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。

3.6 射线装置生产台账序号装置名称规格类电压 /电流 /功率 /能年生产数量生产场所名型号别KvmA量称例 1医用 CTGEXX8 型Ⅲ170500/20XXX3.7 射线装置销售台账序装置名称规格类电压电流功率 /生产销售对销售数销售对象辐射号型号别KvmA能量厂家象名称量许可证号例 1医用 CTGEXⅢ170500/XXX2川环辐证X8 型[XXXX] 号注：在附件 5 提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件4、野外 (室外 )使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单— 6 —5、辐射防护设施设备及废物处置自查内容 是 /否 如果有 ,请说明是否配备辐射监测仪器和防护用品辐射防护设施、设备是否定期检查与维护各场所辐射安全和防护设施运行是否有异常是否产生危险废物 如果有，在附件 6 说明是否产生放射性废物 如果有，在附件 7 说明6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况自查内容 是/否 如果有 ,请说明辐射安全和规章制度有无修订 如果有，在附件 8 中说明制度是否规范上墙7、辐射工作人员和个人剂量情况自查内容 是/否 如果有 ,请说明辐射工作人员是否有变化本年度是否有辐射工作人员参加上岗培训辐射工作人员是否全部持有有效上岗证辐射工作人员个人剂量计是否每季度送检 如果有，在附件 3 中说明是否有辐射工作人员年剂量值超过。