内科学——心脏瓣膜病七年制.ppt

1,心脏瓣膜病,郑州大学第一附属医院 心内科 何飞,2,3,概 述,指心脏瓣膜结构和功能异常导致瓣膜狭窄或关闭不全 病因：风心病最多见，黏液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变也增多 风心病最常累及二尖瓣，其次主动脉瓣 老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣，其次二尖瓣,4,二尖瓣狭窄,(mitral stenosis, MS),5,最常见原因：风湿热 女性患者占2/3 男/女 1：2,风湿热,Etiology,,95%,,,5%,6,二尖瓣狭窄（病理）,风湿热,二尖瓣开放受限,二尖瓣狭窄,左房扩大,房颤、血栓形成,,,,7,,,,Normal,,,MS,8,二尖瓣狭窄（病理生理）,二尖瓣狭窄分级 成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c㎡ 轻度二尖瓣狭窄 1.5-2.0 c㎡ 中度二尖瓣狭窄 1.0-1.5 c㎡ 重度二尖瓣狭窄 1.0 c㎡,9,二尖瓣狭窄（病理生理）,,,,,,10,左心房压升高、被动后向传递 肺小动脉收缩（功能性） 肺血管床闭塞（器质性）,Pathophysilogy,MS患者肺动脉高压产生机制,11,临床表现（症状）,瓣口面积1.5 cm2 （中度狭窄）才出现症状 呼吸困难：最常见最早期症状 咳嗽：干咳或泡沫痰 咯血 ： 大咯血：支气管静脉破裂出血 痰中带血 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿 胶冻样痰：肺梗死 血栓栓塞 其他症状：声嘶、吞咽困难、消化道症状、胸痛,12,二尖瓣狭窄呼吸困难的表现形式,,劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿,临床表现（症状）,13,临床表现 (体征),心脏外体征:二尖瓣面容，双颧绀红 二尖瓣狭窄本身的心脏体征 肺动脉高压和右室扩大的心脏体征,14,二尖瓣狭窄的心脏体征,S1亢进、有开瓣音：瓣膜弹性好 S1低钝、无开瓣音：瓣膜弹性差 心尖部舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限、不传导，可伴舒张期震颤 杂音在左侧卧位、呼气末、运动后明显，窦律时舒张晚期加强,,临床表现 (体征),15,肺动脉高压和右室扩大的心脏体征,,P2亢进、分裂 Graham Steel杂音 三尖瓣区全收缩期吹风样杂音,临床表现 (体征),16,,Graham Steel 杂音,二尖瓣狭窄发展至肺动脉高压阶段时，肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期递减型高调叹气样杂音，称Graham Steel杂音,17,胸部X线：左房大、肺淤血、右室大 心电图：“二尖瓣型P波”、右室大 超声心动图：确诊MS的可靠方法,实验室检查,18,实验室和其他检查（X线检查）,左房增大 右室增大 主动脉结缩小 肺动脉扩张 肺淤血 间质肺水肿,,,,,,,19,,20,心电图,二尖瓣型P波 QRS波群示电轴右偏和右室肥厚,21,心脏 M 超模式图,,前叶,,后叶,22,M超：正常二尖瓣运动,,前叶,,后叶,23,,城墙样改变,M型 超声,EF斜率降低，A峰消失,24,,城墙样改变,M型 超声,25,MS 二维超声,,前叶圆拱状,,,,瓣叶增厚粘连、瓣口缩小,26,MS 经食管超声,,左心耳血栓,27,诊 断,,,心尖部舒张期隆隆样杂音,X线/心电图示左心房增大,,超声心动图特征,,,,确诊二尖瓣狭窄,28,鉴别诊断,与能引起舒张期隆隆样杂音的疾病鉴别：,,主动脉瓣关闭不全(Austin Flint杂音) 左房黏液瘤：杂音随体位改变 二尖瓣口血流增加：严重二尖瓣返流、大量左向右分流的先心病及甲亢、贫血引起相对性二尖瓣狭窄,29,并发症,心房颤动：相对早期的常见并发症 急性肺水肿：严重并发症可能致死 血栓栓塞：20%发生体循环栓塞 右心衰竭：晚期常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,30,治 疗,一般治疗 并发症的处理 介入和手术治疗,31,治疗（一般治疗）,抗风湿热治疗： 苄星青霉素 预防感染性心内膜炎 无症状：避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难：限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素,32,治疗（并发症的处理）,大咳血：坐位、镇静、利尿 急性肺水肿—处理与急性左心衰所致相似 注意：1. 血管扩张剂选用硝酸酯类，避免使用动脉扩张剂；2. 洋地黄仅用于二尖瓣狭窄伴房颤及快速心室率者，窦律无益 右心衰：限制钠盐摄入，利尿剂,33,治疗（并发症房颤的处理）,急性发作伴快心室率 血液动力学稳定：药物控制心室率 血液动力学不稳定：同步直流电复律 慢性房颤 复律：病程 1年，左房直径＜60mm，无窦房结或房室结功能障碍者 预防栓塞：华法林 INR 2.5-3.0,34,介入和手术治疗,,经皮球囊二尖瓣成形术:单纯MS首选 闭式分流术：已被经皮球囊二尖瓣成形术取代 直视分离术:严重钙化累及腱索和乳头肌,左房有血栓 瓣膜置换术:严重瓣叶或瓣下结构钙化合并二尖瓣关闭不全,,35,经皮球囊二尖瓣成形术,36,A,B,C,D,,经皮球囊二尖瓣成形术,37,直视分离,38,瓣膜置换,39,二尖瓣关闭不全 mitral incompetence (mitral regurgitation, MR),,40,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭所依赖的二尖瓣装置,瓣叶,瓣环,腱索,乳头肌,左室结构和功能,,,,,,41,病因病理,急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 人工瓣膜损坏 创伤,,42,慢性 风心病：占全部病因的1/3 二尖瓣脱垂 冠心病：后叶多见 二尖瓣环和环下钙化：退行性变 左室腔扩大 梗阻性肥厚型心肌病 先天畸形：二尖瓣前叶裂 结缔组织病,病因病理,43,二尖瓣关闭不全（病理生理）,急性 二尖瓣返流→左室、左房前负荷↑→左心室舒张末压↑→出现肺淤血、肺水肿。

↘导致心排量下降 慢性 左心室前负荷↑→左心室舒张末期容量↑→（代偿期）心博量↑，射血分数正常 （失代偿期）左心衰竭 →肺淤血，肺动脉高压→右心衰竭,44,临床表现（症状）,急性MR,轻度：轻度劳力性呼吸困难 严重：左心衰、肺水肿、休克,,慢性MR,轻度：可终身无症状 严重：疲乏无力突出，呼吸困难，右心衰,,45,,慢性MR 心脏增大明显 S1↓，可闻及病理性S3、S4， 心尖部全收缩期高调、一贯型杂音 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：呈海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全(风心病）：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：心底部传导,,临床表现（体征）,46,,,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,,临床表现,47,实验室和其他检查（X线检查）,急性： 心影多正常 肺淤血及肺水肿 慢性： 左房左室增大 肺淤血及肺水肿,48,实验室和其他检查（超声心动图）,M超和二维超声不能确定关闭不全 彩色Doppler敏感性几乎可达100% 左房内最大返流束面积：8cm2 重度,49,诊 断,急性MR,慢性MR,病史+症状+杂音 X线明显肺淤血 超声心动图确诊,心尖部典型杂音 X线左房、左室增大 超声心动图确诊,50,治 疗,急性 治疗目的：降低肺静脉压、增 加心排血量 缓解症状：硝普钠、利尿剂 纠正病因：常需手术,51,治 疗,慢性 预防：风湿热及感染性心内膜炎 无症状及心功能正常：不处理、随访 心衰处理：限盐，利尿剂、洋地黄、ACEI、β受体拮抗剂 房颤处理：长期抗凝，同二尖瓣狭窄 外科治疗：二尖瓣修补术、二尖瓣置换术,52,主动脉瓣狭窄 aortic stenosis,53,主动脉瓣狭窄（病因和病理）,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，常合并关闭不全和二尖瓣病变 先天性畸形：最常见为二叶瓣畸形 老年主动脉瓣钙化,提示： 65岁以下成人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因2 65岁以上老人单纯主动脉瓣狭窄多考虑病因3,54,,先天性二叶瓣畸形,55,,主动脉瓣钙化,56,主动脉瓣狭窄（病理生理）,成人主动脉瓣口3-4cm2，瓣口≤1.0cm2 时，左心室收缩压升高，跨瓣压差显著 代偿期 主动脉瓣狭窄→室壁向心性肥厚→左心室 舒张末压↑→左房后负荷↑→左房代偿性肥厚失代偿期 室壁应力↑→心肌缺血、纤维化→左室衰竭→左房衰竭→全心衰竭,57,临床表现 (症状),典型主动脉瓣狭窄三联征： 呼吸困难 95% 心绞痛 60% 晕厥或接近晕厥 1/3,58,S1正常，S2减弱或消失 杂音：胸骨右缘第1、2肋间，收缩早中期粗糙响亮的喷射性，向颈部传导 细迟脉、左室扩大、心尖博动有力,临床表现 (体征),59,实验室检查,胸部X线 心电图 超声心动图：主要确诊手段,60,实验室和其他检查（X线检查）,左室增大 主动脉瓣钙化 晚期肺淤血,61,超声心动图,M型：缺乏敏感性及特异性 二维：确定瓣叶数目、大小、厚度、活动度 连续多普勒：计算跨瓣压差和瓣口面积,,,62,诊 断, 典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,63,治 疗,内科治疗 外科治疗（主要方法） 经皮球囊主动脉瓣成形术 临床应用范围局限，主要针对不宜手术的患者，以助改善症状,64,预防感染性心内膜炎 无症状定期复查 心房颤动尽可能复律 心力衰竭：慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂,内 科 治 疗,65,主动脉瓣关闭不全 aortic incomptetence,66,主动脉瓣关闭不全（病因和病理）,急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层、外 伤、人工瓣膜破裂 慢性： 主动脉瓣疾病：风湿病为主要原因 主动脉根部扩张,67,主动脉瓣关闭不全（病理生理）,急性 左室前负荷↑→左室舒张末压急剧↑→左房压↑ 急性主动脉瓣关闭不全→心博量下降 慢性 慢性容量负荷↑→左室舒张末期容量↑→总心博量↑ 左室能充分扩张→左室舒张末压增加速度慢 离心性肥厚使左室壁厚度与心腔半径的比例不变 周围阻力降低和心率增加→返流减轻,68,临床表现（症状）,急性：轻者，无症状；重者，出现急性左心衰 慢性：多年无症状。

可有心悸、心前区不适、头颈部强烈搏动感晚期，左心衰多见,69,急性：窦速常见，S1↓、 S2↑，S3常见主动脉瓣舒张期杂音较慢性调低 慢性： 周围血管征（+） 心脏扩大，心尖搏动向左下移位 S1↓ 杂音：主动脉第二听诊区舒张早期高调递减型叹气样杂音Austin—Flint杂音,临床表现（体征）,70,临床表现（体征）,周围血管征（+） 随心脏搏动点头征（De Musset征） 股动脉枪击音（Traube 征） 股动脉双期杂音（Duroziez征） 毛细血管搏动征（Quincke征） 水冲脉,71,Austin-Flint杂音,,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期柔和低调的隆隆样杂音 鉴别点：Austin-Flint杂音不伴有开瓣音、S1亢进和心尖区舒张期震颤 机制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置，引起相对性二尖瓣狭窄,72,Austin-Flint杂音产生机制,,功能性MS,73,,左心室增大，向左下增大，心腰加深，似靴形,男，36岁，风心病，主动脉瓣 关闭不全左心室80mm,实验室和其他检查（X线检查）,74,实验室和其他检查（超声心动图）,M型超声敏感性低 二维超声有助于确定病因 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像是最敏感的确定主动脉反流的方法,75,诊断和鉴别诊断,诊断 主动脉瓣第二听诊区递减的叹气样杂音伴周围血管征，超声心动图可确诊 鉴别诊断 主动脉瓣舒张期杂音应与Graham-steell杂音鉴别 Austin-Flint杂音应与二尖瓣狭窄的舒张期杂音相鉴别,76,治 疗,急性 外科治疗:根本措施 内科治疗:术前过渡 慢性 内科治疗:对症处理 硝普钠、利尿剂、正性肌力药、ACEI 外科治疗:人工瓣膜置换、在发生不可逆的左室功能损害之前进行,77,要 求,掌握二尖瓣狭窄病理生理、临床表现及诊断方法、并发症及内科治疗 掌握主动脉狭窄及主动脉关闭不全临床表现及内科治。