内科学课件：肺结核.ppt

肺肺 结结 核核2024/9/9温州医学院第一临床学院2【【概述概述】】•结核病：结核病：由由结核杆菌引起的慢性传染病， 可侵及多个脏器，肺部受累常 见 —肺结核•病理特征病理特征: : 渗出、干酪坏死、增殖、空洞形成渗出、干酪坏死、增殖、空洞形成 •临床：临床：呈慢性过程呈慢性过程 全身表现：低热、消瘦、乏力等全身表现：低热、消瘦、乏力等 呼吸系统表现：咳嗽、咯血呼吸系统表现：咳嗽、咯血 可防可治可防可治2024/9/9温州医学院第一临床学院3【【流行病学流行病学】】结核病是人类疾病中古老的传染病之一Ø全球流行，严重影响人类健康Ø是我国重点防治疾病之一Ø由于耐药结核菌的产生与扩展，HIV/TB双重感染，移民、流动人口问题，结核病仍是危害人类健康的公共卫生问题2024/9/9温州医学院第一临床学院4世界卫生组织把印度、世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等秘鲁等22个国家列为结个国家列为结核病高负担、高危险性核病高负担、高危险性国家。

全球国家全球80％的结核％的结核病例集中在这些国家病例集中在这些国家 全球疫情全球疫情全球有三分之一的人全球有三分之一的人（约（约20亿）曾受到结核亿）曾受到结核分枝杆菌的感染分枝杆菌的感染 2024/9/9温州医学院第一临床学院5我国结核病疫情特点我国结核病疫情特点•高感染率高感染率•高肺结核患病率高肺结核患病率•高耐药率高耐药率•死亡多死亡多•地区患病率差异大地区患病率差异大•DOTS可使患病率下降可使患病率下降【【病因和发病机理病因和发病机理】】2024/9/9温州医学院第一临床学院7特点：特点： 结核分枝杆菌结核分枝杆菌—主要病原菌主要病原菌1.1.多形性多形性 典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌2. 2. 生长慢生长慢 培养时间培养时间2 2～～8 8周周 需氧菌需氧菌 37℃37℃ 5 5～～1010％％COCO2 2刺激生长刺激生长 一、结核菌一、结核菌 分枝杆菌属分枝杆菌属2024/9/9温州医学院第一临床学院8 3. 3. 抗酸抗酸 4. 4.对外界抵抗力强对外界抵抗力强 阴湿处生存阴湿处生存5 5个月以上个月以上 杀灭：杀灭：暴晒暴晒2 2-7-7小时小时 来苏来苏2 2～～1212小时小时 70% 70%酒精酒精2 2分钟分钟 煮沸煮沸5 5分钟分钟 直接焚毁直接焚毁 紫外线紫外线2024/9/9温州医学院第一临床学院9•5 5 菌体结构复杂菌体结构复杂–类脂质类脂质——组织坏死、干酪液化、空洞发组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关生以及结核变态反应有关–蛋白质蛋白质——是结核菌素的主要成分，诱发是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应皮肤变态反应–多糖类多糖类——血清反应等免疫应答血清反应等免疫应答2024/9/9温州医学院第一临床学院10结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播传染源传染源 痰涂片阳性者痰涂片阳性者传播途径传播途径 呼吸道：呼吸道：80% 80% 飞沫感染飞沫感染 消化道：消化道：其次其次 其它：其它： 皮肤、泌尿生殖系统皮肤、泌尿生殖系统 少见少见影响因素影响因素 通风换气、减少空间微滴的密度通风换气、减少空间微滴的密度易感人群易感人群 遗传因素，生活贫困、居住拥挤、营养不良、婴幼儿细胞免疫遗传因素，生活贫困、居住拥挤、营养不良、婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、系统不完善，老年人、HIV HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下疾病患者等免疫力低下2024/9/9温州医学院第一临床学院11( (一一) )原发感染：原发感染：小儿多见小儿多见 肺门淋巴结核肺门淋巴结核 全身播散全身播散 首次吸入含首次吸入含MTB的微滴的微滴 肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺门淋巴结形成原发综合征肺门淋巴结形成原发综合征 直接或经血流播散至邻近组织直接或经血流播散至邻近组织结核病的发生发展结核病的发生发展2024/9/9温州医学院第一临床学院122024/9/9温州医学院第一临床学院13（二）结核病免疫和迟发性变态反应（二）结核病免疫和迟发性变态反应• 免疫反应免疫反应—— 细胞免疫细胞免疫• T 淋巴细胞致敏淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强吞噬细胞作用增强• 巨噬细胞巨噬细胞→吞噬、杀灭结核菌吞噬、杀灭结核菌→变成类变成类 上皮细胞和朗罕（上皮细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞）巨细胞→• 结核结节结核结节→病变局限化病变局限化2024/9/9温州医学院第一临床学院14 变态反应变态反应（过敏反应）（过敏反应） 结核菌侵入人体后结核菌侵入人体后4 4～～8 8周，对菌体周，对菌体 及代谢物的敏感反应及代谢物的敏感反应 属属ⅣⅣ型（迟发型）变态反应，与型（迟发型）变态反应，与T T细胞细胞 释放淋巴因子有关释放淋巴因子有关 2024/9/9温州医学院第一临床学院15变态反应表现：变态反应表现： 局部病灶：局部病灶：渗出、干酪样坏死渗出、干酪样坏死 全身反应：全身反应：发热、乏力、食欲下降等，发热、乏力、食欲下降等， PDDPDD皮试阳性皮试阳性 肺外表现：肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜皮肤结节性红斑、泡性结膜 炎、多发性关节炎炎、多发性关节炎 2024/9/9温州医学院第一临床学院16 免疫与变态反应表现免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在形式不同，常同时存在 免疫免疫对人体起保护作用对人体起保护作用 变态反应变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌不利则通常伴有组织破坏，对细菌不利 结核病发生、发展与转归结核病发生、发展与转归 与细菌数量、毒力、机体免疫力、与细菌数量、毒力、机体免疫力、 变态反应高低有关变态反应高低有关2024/9/9温州医学院第一临床学院17 自然免疫力自然免疫力( (先天性先天性) ) ：：非特异性非特异性 ，较弱，较弱 获得性免疫力获得性免疫力( (后天性后天性):):特异性、较强特异性、较强 注射卡介苗、感染结核菌注射卡介苗、感染结核菌 二者对防止结核病的保护作用是相对的二者对防止结核病的保护作用是相对的2024/9/9温州医学院第一临床学院18结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应MTB人巨噬细胞分泌细胞因子如人巨噬细胞分泌细胞因子如IL-1、、IL-6和和TNF-a淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶形成结核肉芽肿。

形成结核肉芽肿初感染与再感染：初感染与再感染：Koch现象现象2024/9/9温州医学院第一临床学院19•再感染：再感染：成人成人 接种接种 轻感染轻感染 已有一定免疫力已有一定免疫力 • 局部剧烈反应、渗出、坏死、空洞局部剧烈反应、渗出、坏死、空洞• 无局部淋巴结肿大、无全身播散无局部淋巴结肿大、无全身播散 •koch现象：现象：机体对结核菌再感染与初感染所机体对结核菌再感染与初感染所• 表现出不同反应表现出不同反应2024/9/9温州医学院第一临床学院20（三）继发性结核（三）继发性结核Ø继发性结核继发性结核容易出现容易出现空洞空洞和和排菌排菌 有有传染性传染性Ø 内源性复发内源性复发Ø 外源性重染外源性重染Ø继发性肺结核有两种发生方式：继发性肺结核有两种发生方式：Ø一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好；区，痰涂片阴性，一般预后良好；Ø另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞多见于另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。

多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者2024/9/9温州医学院第一临床学院212024/9/9温州医学院第一临床学院22【【病理变化及转归病理变化及转归】】增生增生 干酪坏死干酪坏死 （变质）（变质）渗出渗出 吸收消散吸收消散纤维化纤维化纤维包裹，钙化纤维包裹，钙化液化液化→空洞空洞→播散播散淋巴淋巴→肺门肺门→纵隔纵隔 血道血道：粟粒粟粒TB→肺、肺、 全身全身支气管播散支气管播散消化道消化道直接蔓延直接蔓延胸膜、胸膜、 其它肺叶其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变基本病变好转好转←免疫力升高免疫力升高恶化恶化→变态反应升高变态反应升高2024/9/9温州医学院第一临床学院23【【临床表现临床表现】】多种多样：多种多样：取决于免疫力，过敏状态，取决于免疫力，过敏状态， 病灶性质和范围病灶性质和范围一、症状一、症状 1 1、全身毒血症状、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 ⑴⑴一般症状：一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 ⑵⑵发热：发热：①①体温不定（轻症）体温不定（轻症） ② ②长期低热：午后潮热长期低热：午后潮热 ③ ③高热：急性播散，进展期，高敏状态高热：急性播散，进展期，高敏状态2024/9/9温州医学院第一临床学院24⑶妇女月经失调或闭经妇女月经失调或闭经⑷⑷结核变态反应引起的肺外表现：结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风 湿症（湿症（PoncetPoncet病）病）2024/9/9温州医学院第一临床学院252 2、呼吸道症状、呼吸道症状 早期：少许粘痰早期：少许粘痰 ⑴⑴咳嗽咳嗽 支扩并感染：痰多且脓支扩并感染：痰多且脓 咯痰咯痰 内膜结核：咳嗽常带血内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 ⑵⑵咯血：咯血：有有 1/3 1/3 患者患者 少量：少量：痰中带血痰中带血 中量：中量：小血管破裂，大咯血先兆小血管破裂，大咯血先兆 大量：大量：空洞空洞A A瘤、支扩瘤、支扩A A瘤、大血管侵蚀瘤、大血管侵蚀2024/9/9温州医学院第一临床学院26 合并症：合并症： ①①大咯血窒息大咯血窒息（血块阻塞大气道）：（血块阻塞大气道）： 病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀病人烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急、发绀 ②②出血性休克出血性休克 ③③肺不张肺不张 ④④肺感染肺感染—咯血后发热，脓痰咯血后发热，脓痰 ⑤⑤结核病灶播散结核病灶播散—发热持续不退发热持续不退⑶⑶胸痛：胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重⑷⑷呼吸困难：呼吸困难：并发气胸或大量胸积液并发气胸或大量胸积液2024/9/9温州医学院第一临床学院27二、体征二、体征 取决于病变范围、性质、部位取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深病变小，部位深—— 无体征无体征 2. 病变大，渗出性病变大，渗出性—— 中小湿罗音，呼吸音中小湿罗音，呼吸音 减低减低（肩胛间区或锁骨上下）（肩胛间区或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变范围大，干酪样变—— 实变体征实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连广泛纤维化或胸膜增厚粘连——胸廓下胸廓下 陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊， 呼吸音下降。

呼吸音下降 5.大空洞靠胸壁大空洞靠胸壁：叩浊鼓音，支气管呼吸音，叩浊鼓音，支气管呼吸音， 响性罗音，空瓮音响性罗音，空瓮音2024/9/9温州医学院第一临床学院28肺结核诊断肺结核诊断•（一）诊断方法（一）诊断方法•1 1．病史和症状体征．病史和症状体征•症状体征情况症状体征情况：：症状有重要参考意义症状有重要参考意义•诊断治疗过程诊断治疗过程：：确定患者是新发现还是己发现病例记录首次诊断情况特确定患者是新发现还是己发现病例记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等复发患者，治别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义疗史对判断耐药情况有参考意义•肺结核接触史肺结核接触史：：家庭内接触史记录接触患者的病情、排菌情况、治家庭内接触史记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等2024/9/9温州医学院第一临床学院292.2.影像学检查影像学检查 胸部胸部 X X 光、体层、支气管造影、光、体层、支气管造影、C T C T 可发现病灶、可发现病灶、范围、性质、发展、效果判断、引导穿刺、引流和介入治范围、性质、发展、效果判断、引导穿刺、引流和介入治疗等疗等 X X线检查线检查是发现早期肺结核的主要方法是发现早期肺结核的主要方法常见常见 X X 线表现线表现 纤维钙化、硬结纤维钙化、硬结： 非活动性病灶非活动性病灶 浸润性病灶浸润性病灶 干酪性病灶干酪性病灶 →→活动性病灶活动性病灶 空洞空洞2024/9/9温州医学院第一临床学院30X X线特点：线特点：1.1.上肺尖后段，下叶背段上肺尖后段，下叶背段 和后基底段和后基底段2.2.多样性多样性 ① ①浓密不匀，边缘模糊，常有卫浓密不匀，边缘模糊，常有卫 星灶或播散灶星灶或播散灶 ② ②支气管引流（条索状向肺门）支气管引流（条索状向肺门） ③ ③胸膜反应（在病灶附近）胸膜反应（在病灶附近） ④ ④可见空洞或钙化、纤维化可见空洞或钙化、纤维化3.3.追踪：追踪：病变变化过程慢，以月计算病变变化过程慢，以月计算4.4.用抗用抗TBTB治疗病灶逐渐好转治疗病灶逐渐好转2024/9/9温州医学院第一临床学院31CT•提高提高分辨率分辨率，减少，减少重叠影像重叠影像•易发现易发现隐蔽隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊的病变而减少微小病变的漏诊•比普通胸片更比普通胸片更早期显示早期显示微小的粟粒结节微小的粟粒结节•能能清晰显示清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化•纵隔淋巴结纵隔淋巴结有无肿大有无肿大•常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等2024/9/9温州医学院第一临床学院323. 痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查•是确诊肺结核病的主要方法是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。

案和考核治疗效果的主要依据 •痰标本的收集痰标本的收集：通常初诊患者要送：通常初诊患者要送3 3份痰标本，份痰标本，包括包括清晨痰、夜间痰和即时痰清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者每次，复诊患者每次送两份痰标本无痰患者可采用痰诱导技术获送两份痰标本无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本取痰标本 2024/9/9温州医学院第一临床学院33•痰涂片检查：痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感法，但欠敏感•每毫升痰中至少含每毫升痰中至少含5000-100005000-10000个细菌时可呈阳个细菌时可呈阳性结果•常采用的是齐－尼氏（常采用的是齐－尼氏（Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen）染色）染色法•痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌菌2024/9/9温州医学院第一临床学院34•培养法培养法：常作为结核病诊断的：常作为结核病诊断的金标准金标准同时也为药物同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。

•常用的培养方法为常用的培养方法为改良罗氏法改良罗氏法，结核分枝杆菌培养费，结核分枝杆菌培养费时较长，一般为时较长，一般为2-82-8周周•近期采用测定细菌代谢产物的近期采用测定细菌代谢产物的BACTEC-TB 960BACTEC-TB 960法，法，1010日日可获得结果可获得结果•药物敏感性测定药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据 2024/9/9温州医学院第一临床学院35三、结素试验（三、结素试验（P P D testP P D test）） P P D P P D 5 5 I U I U 前臂内侧皮内注射前臂内侧皮内注射4848～～7272小时小时后观察结果后观察结果 硬结直径硬结直径：＜：＜ 5 5 mm (-) (-) 5 5～～9 9 mm (+) (+) 10 10～～19 19 mm (++) (++) ＞＞20 20 mm 水泡坏死水泡坏死(+++)(+++)强阳性强阳性2024/9/9温州医学院第一临床学院36PPDPPD试验意义：试验意义：阳性：阳性：①①既往有结核感染既往有结核感染 ② ②强阳性，提示体内有活动性结核强阳性，提示体内有活动性结核 ③ ③三岁以下强阳性应视新近感染的活动性三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TBTB阴性：阴性：① ① 无结核感染无结核感染 ② ②免疫反应前期，初染，免疫反应前期，初染，4 4～～8 8周周 ③ ③使用糖皮质激素、免疫抑制剂使用糖皮质激素、免疫抑制剂 ④ ④免疫系统缺陷（白血病免疫系统缺陷（白血病, ,淋巴瘤淋巴瘤, ,爱滋病爱滋病) ) ⑤ ⑤重病、营养不良、年老体衰重病、营养不良、年老体衰免免疫疫力力下下降降假假阴阴性性2024/9/9温州医学院第一临床学院37纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查•纤维支气管镜纤维支气管镜 常应用于支气管结核和淋巴结常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断、治疗支气管瘘的诊断、治疗2024/9/9温州医学院第一临床学院38图图2 2炎症浸润型炎症浸润型 图图3 3溃疡坏死型溃疡坏死型 图图4 4肉芽增殖型肉芽增殖型 图图5 5瘢痕狭窄型（管瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图腔狭窄）图6 6瘢痕狭窄型（管腔闭瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图塞）图7 7管壁软化型（近端）图管壁软化型（近端）图8 8管管壁软化型（远端）图壁软化型（远端）图9 9淋巴结瘘型淋巴结瘘型（破溃期）图（破溃期）图1010淋巴结瘘型（破溃淋巴结瘘型（破溃后期）后期）2024/9/9温州医学院第一临床学院39γ-干扰素释放试验（干扰素释放试验（IGRAs））可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分肺结核分枝杆菌感染，特异性高于大部分肺结核分枝杆菌感染，特异性高于PPDPPD2024/9/9温州医学院第一临床学院40（二）诊断程序（二）诊断程序•可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选•主要可疑症状包括；咳嗽持续主要可疑症状包括；咳嗽持续2 2周以上、咯血、午后低热、乏周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核 •是否肺结核是否肺结核•凡凡X X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。

如一时难以确定，可经病变性质是结核性或其他性质如一时难以确定，可经2 2周短周短期观察后复查，期观察后复查， 2024/9/9温州医学院第一临床学院41（二）诊断程序（二）诊断程序•有无活动性有无活动性•活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或出现播散病灶胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不解和空洞，或出现播散病灶胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性肺结核排菌，无任何症状，为无活动性肺结核•是否排菌是否排菌•确定传染源的唯一方法确定传染源的唯一方法 •耐药？耐药？•明确初、复治明确初、复治2024/9/9温州医学院第一临床学院42•初治初治 有下列之一者：有下列之一者：①①尚未开始抗结核治疗的患尚未开始抗结核治疗的患者；者；②②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③③不规则化疗未满不规则化疗未满1 1个月的患者个月的患者•复治复治 有下列之一者：有下列之一者：①①初治失败的患者；初治失败的患者；②②规则规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③③不规律化疗超过不规律化疗超过1 1个月的患者；个月的患者；④④慢性排菌患者慢性排菌患者 2024/9/9温州医学院第一临床学院43（三）结核病分类和诊断要点（三）结核病分类和诊断要点•分类标准突出了分类标准突出了痰结核分枝杆菌检查痰结核分枝杆菌检查和和化疗史化疗史 Ⅰ 型型 原发型肺结核原发型肺结核 Ⅱ 型型 血行血行播散型肺结核播散型肺结核 Ⅲ型型 继发型肺结核继发型肺结核 Ⅳ型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 Ⅴ型型 其它肺外结核其它肺外结核 Ⅵ型型 菌阴肺结核菌阴肺结核 2024/9/9温州医学院第一临床学院44记录包括记录包括病变范围及病变范围及部位部位、、类型类型、、痰菌情况痰菌情况、、化疗史化疗史如：原发型肺结核右中，涂（如：原发型肺结核右中，涂（-），）， 初治初治 继发型肺结核双上，涂（继发型肺结核双上，涂（+），复治），复治•并发症并发症（自发性气胸、肺不张）（自发性气胸、肺不张）•合并症合并症（矽肺、糖尿病）（矽肺、糖尿病）•手术手术（肺切除术、胸廓成形术后）（肺切除术、胸廓成形术后）•如：原发型肺结核右中，涂（如：原发型肺结核右中，涂（-），初治，右中叶肺），初治，右中叶肺不张，糖尿病，右侧胸廓成形术后不张，糖尿病，右侧胸廓成形术后2024/9/9温州医学院第一临床学院45【【临床类型临床类型】】一、原发型肺结核一、原发型肺结核 肺渗出性炎症病灶肺渗出性炎症病灶 （干酪坏死（干酪坏死 ）） （上叶底部、中叶、下叶上部）（上叶底部、中叶、下叶上部） 淋巴管炎淋巴管炎 淋巴结炎淋巴结炎 （干酪坏死（干酪坏死 ）） 蔓延至胸膜、纵隔淋巴结蔓延至胸膜、纵隔淋巴结（（胸内淋巴结结核）胸内淋巴结结核）原原发发综综合合征征哑铃状哑铃状2024/9/9温州医学院第一临床学院462024/9/9温州医学院第一临床学院47 结核菌进入血道结核菌进入血道→→播散播散→肺、骨、脑、肺、骨、脑、 肝、泌尿生殖器官肝、泌尿生殖器官病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，　　多见于儿童、青少年多见于儿童、青少年多有结核病家庭接触史，结素试验多为强阳性多有结核病家庭接触史，结素试验多为强阳性　　症状：症状：微热、咳、食欲下降、体重下降微热、咳、食欲下降、体重下降2024/9/9温州医学院第一临床学院48原原发发型型肺肺结结核核正正2024/9/9温州医学院第一临床学院49原原发发型型肺肺结结核核侧侧2024/9/9温州医学院第一临床学院50二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 全身毒血症状全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎常伴发结核性脑膜炎 X X线：线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散肺内细小、粟粒状影、均匀播散 亚急性、慢性亚急性、慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核 （少量分批经血循环进入肺部）（少量分批经血循环进入肺部） 病情发展缓慢，中毒症状较轻病情发展缓慢，中毒症状较轻 X X线：线：播散灶大小不均、新旧不等、密度不播散灶大小不均、新旧不等、密度不 均均2024/9/9温州医学院第一临床学院512024/9/9温州医学院第一临床学院52粟粟粒粒型型肺肺结结核核2024/9/9温州医学院第一临床学院53三、继发型肺结核三、继发型肺结核 最常见的一种类型最常见的一种类型内源性感染内源性感染 X X线：线： 渗出渗出—干酪干酪样坏死样坏死—外源性感染外源性感染 部分液化、空洞部分液化、空洞→→支气管播散支气管播散 部分消散后，周围纤维包膜部分消散后，周围纤维包膜→→结核球结核球 　 钙化、纤维结节、空洞开放愈合钙化、纤维结节、空洞开放愈合包括浸润性、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等包括浸润性、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎等2024/9/9温州医学院第一临床学院54浸润性肺结核浸润性肺结核•多发生在肺尖和锁骨下多发生在肺尖和锁骨下•浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变•为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。

为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞•渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变很慢，可长期无改变2024/9/9温州医学院第一临床学院55浸润性肺结核浸润性肺结核2024/9/9温州医学院第一临床学院56空洞性肺结核空洞性肺结核•虫蚀样空洞虫蚀样空洞•张力性空洞、干酪溶解性空洞张力性空洞、干酪溶解性空洞•多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等•痰中经常痰中经常排菌排菌•净化空洞净化空洞：应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长：应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖•开放菌阴综征开放菌阴综征：空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴：空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，仍须随访性，仍须随访2024/9/9温州医学院第一临床学院57左左上上空空洞洞型型肺肺结结核核并并双双中中下下支支气气管管播播散散2024/9/9温州医学院第一临床学院582024/9/9温州医学院第一临床学院59结核球结核球•多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。

空洞阻塞性愈合而形成•结核球结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞内有钙化灶或液化坏死形成空洞•8080％以上结核球有％以上结核球有卫星灶卫星灶•直径在直径在2-4cm2-4cm之间，多小于之间，多小于3cm3cm2024/9/9温州医学院第一临床学院60右右中中肺肺结结核核瘤瘤2024/9/9温州医学院第一临床学院61干酪样肺炎干酪样肺炎•多发生在多发生在机体免疫力和体质衰弱机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者枝杆菌感染的患者•淋巴结支气管瘘淋巴结支气管瘘 淋巴结中的大量干酪样物质经支气淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进人肺内而发生管进人肺内而发生•大叶性干酪样肺炎大叶性干酪样肺炎•小叶性干酪样肺炎小叶性干酪样肺炎2024/9/9温州医学院第一临床学院62右右上上干干酪酪样样肺肺结结核核2024/9/9温州医学院第一临床学院63右右下下干干酪酪样样肺肺结结核核2024/9/9温州医学院第一临床学院64 纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 （未及时发现或治疗不当）（未及时发现或治疗不当） X X线：线： 厚壁空洞厚壁空洞 广泛纤维化广泛纤维化 肺组织收缩，肺门牵拉，肺组织收缩，肺门牵拉， 肺纹理垂柳状肺纹理垂柳状 纵隔患侧偏移纵隔患侧偏移 “毁损肺毁损肺” 代偿性肺气肿代偿性肺气肿MTBMTB长期阳性、常耐药长期阳性、常耐药 并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病2024/9/9温州医学院第一临床学院652024/9/9温州医学院第一临床学院66•四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎•五、其他肺外结核五、其他肺外结核•六、菌阴肺结核六、菌阴肺结核–三次痰涂片和一次培养阴性三次痰涂片和一次培养阴性2024/9/9温州医学院第一临床学院67【【鉴别诊断鉴别诊断】】一、肺癌一、肺癌二、肺炎二、肺炎三、肺脓肿三、肺脓肿四、慢性阻塞性肺疾病四、慢性阻塞性肺疾病五、支气管扩张五、支气管扩张六、发热性消耗病六、发热性消耗病 伤寒伤寒 败血症败血症 白血病白血病 淋巴瘤淋巴瘤2024/9/9温州医学院第一临床学院68【【治疗治疗】】一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起决定性作用( (一一) )原则原则：：早期、联合、适量、规律、全程用药早期、联合、适量、规律、全程用药 早期：杀菌或抑菌早期：杀菌或抑菌 A A 菌群菌群 联合：减少耐药菌出现联合：减少耐药菌出现 适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大 规律、全程：杀规律、全程：杀 A A 菌群，灭菌群，灭B B、、C C 菌群，减少复发菌群，减少复发2024/9/9温州医学院第一临床学院69（二）化学治疗主要作用（二）化学治疗主要作用•杀菌作用杀菌作用 迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，由传染性菌，由传染性 非传染性，减轻组织破坏，缩短非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，早日恢复工作，痰菌迅速阴转。

治疗时间，早日恢复工作，痰菌迅速阴转•防止耐药菌产生防止耐药菌产生 保证治疗成功，耐药变异菌的发生保证治疗成功，耐药变异菌的发生造成治疗失败和复发，耐药菌的传播造成治疗失败和复发，耐药菌的传播•灭菌灭菌 化学治疗的最终目的化学治疗的最终目的------彻底杀灭结核病变中半彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌 完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低2024/9/9温州医学院第一临床学院70（三）化学治疗生物学机制化学治疗生物学机制•1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用杆菌群的作用2024/9/9温州医学院第一临床学院71 生长生长慢慢 快快 A A 不断繁殖不断繁殖B B 细胞内菌细胞内菌C C 偶尔繁殖偶尔繁殖D D 休眠菌休眠菌结核菌生长速度结核菌生长速度INH、、 SM 、、 RFP、、EMBPZA、、 RFP、、 INHRFP、、 INH病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用2024/9/9温州医学院第一临床学院722.2.耐药性耐药性 天然耐药菌：染色体基因突变。

极少量，天然耐药菌：染色体基因突变极少量， 不会引起严重后果不会引起严重后果 原始耐药原始耐药 继发耐药菌：与药物接触后，发生诱导变异，继发耐药菌：与药物接触后，发生诱导变异， 适应在含药环境中继续生存适应在含药环境中继续生存 继发耐药：继发耐药：单一用药较易发生单一用药较易发生2024/9/9温州医学院第一临床学院73•3.3.间歇化学治疗间歇化学治疗 间歇化学治疗的主要理论基间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌接触药物后产生的延缓生长础是结核分枝杆菌接触药物后产生的延缓生长期期•4 4．．顿服顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况2024/9/9温州医学院第一临床学院74（四）、抗结核药物（四）、抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌抑制结核菌DNADNA合成合成 全杀菌药全杀菌药 0.3qd(0.3qd(早上早上) 胸腔内、气管内给药胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害周围神经炎、肝损害 RFP 抑制抑制RNARNA聚合酶，阻碍聚合酶，阻碍mRNAmRNA合成（合成（A A、、B B、、C C菌群）菌群） 全杀菌药全杀菌药 0.45-0.6qd(0.45-0.6qd( 50kg 0.6)50kg 0.6) 广谱抗生素广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏肝损害、消化道症状、偶过敏2024/9/9温州医学院第一临床学院75（四）、抗结核药物（四）、抗结核药物长效利福霉素衍生物 利福定（RFD 0.15～0.3qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 1次/w）SM阻止蛋白质合成，半杀菌药阻止蛋白质合成，半杀菌药 1 1～～0.75g0.75g肌注肌注 qdqd听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药半杀菌药 0.5tid 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、吞噬细胞内细菌、酸性环境、高尿酸血症、肝损害高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药抑菌药 0.75qd 0.75qd 视神经炎视神经炎抗结核药品固定剂量复合制剂抗结核药品固定剂量复合制剂 （（FDCFDC））2024/9/9温州医学院第一临床学院76（五）（五）. . 化疗方案化疗方案(1)(1)初治初治活动性肺结核活动性肺结核 （涂阳和涂阴）（涂阳和涂阴） 强化强化SMSM、、INHINH、、RFPRFP、、PZA 1PZA 1次次/ /日日 2 2个月个月 巩固巩固INHINH、、RFP 1RFP 1次次/ /日日 后后4 4个月个月方案：方案： 2HRZ2HRZE E /4HR /4HR （短程）（短程）2H2H3R R3Z Z3E E3 /4H/4H3 3R R3 3 （短程）（短程）2024/9/9温州医学院第一临床学院77( (2 2) ) 复治复治 涂阳涂阳敏感者选用敏感者选用 敏感药敏感药 2HR 2HRE EZ ZS/6/6-10-10HRHRE E；； 2H2H3 3R3Z Z3 3E E3 3S3/6S3/6-10-10H H3 3R R3 3E E3 3 耐药者：耐药方案耐药者：耐药方案2024/9/9温州医学院第一临床学院78（六）（六）. .耐多药药肺结核耐多药药肺结核•MDR-TB:至少耐至少耐H和和R•XDR-TB:除耐除耐H和和R外，还耐二线抗结核药外，还耐二线抗结核药2024/9/9温州医学院第一临床学院79治疗方案治疗方案•WHOWHO推荐尽可能用推荐尽可能用新一代喹诺酮类新一代喹诺酮类药物药物•不使用不使用交叉耐药交叉耐药药物药物•治疗方案至少含治疗方案至少含4 4种二线种二线的的敏感敏感药物。

药物 •至少包括至少包括Z Z、、氟喹诺酮类氟喹诺酮类、、KM/AMKM/AM、、乙硫或丙硫异烟肼乙硫或丙硫异烟肼、、PASPAS或环丝氨酸或环丝氨酸•剂量据体重定剂量据体重定•加强期加强期8 8月月，总治疗期大于，总治疗期大于2020月月2024/9/9温州医学院第一临床学院80二、对症治疗二、对症治疗1.1.毒血症状毒血症状 有效抗痨治疗下有效抗痨治疗下 干酪样肺炎干酪样肺炎 若有高热等若有高热等 结核性脑膜炎结核性脑膜炎严重结核中毒症状严重结核中毒症状 急性粟粒结核急性粟粒结核 大量胸积液大量胸积液 减少炎症反应减少炎症反应 prednison 20 mg prednison 20 mg 顿服顿服1-21-2周后减量周后减量 疗程疗程4-84-8周周促进渗液吸收促进渗液吸收 减少纤维组织和减少纤维组织和糖尿病、消化性溃疡出血时禁用糖尿病、消化性溃疡出血时禁用 胸膜粘连的发生胸膜粘连的发生 2024/9/9温州医学院第一临床学院812.2.咯血咯血•痰中带血或小量咯血：痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血）口服安络血）•中等或大量咯血：中等或大量咯血： 卧床、患侧卧床、患侧 垂体后叶素（垂体后叶素（pitutrinpitutrin））高血压、冠心病、孕妇慎用高血压、冠心病、孕妇慎用 5-10u+50%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500ml ivdrip 5-10u+50%GS 40ml iv 10-15u+5%GS 500ml ivdrip 纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血纤支镜下注入肾上腺素，凝血酶可止血 支气管支气管A A造形：栓塞治疗造形：栓塞治疗2024/9/9温州医学院第一临床学院82大咯血抢救大咯血抢救 头低脚高头低脚高4545°°俯卧位俯卧位⑴⑴保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开气管插管或气管切开⑵⑵止血药止血药垂体后叶素，氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚垂体后叶素，氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血） ⑶⑶输血输血⑷⑷介入方法：介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血纤支镜下气道内球囊压迫止血⑸⑸紧急手术切除：紧急手术切除：肺叶、段切除术肺叶、段切除术2024/9/9温州医学院第一临床学院83三、手术治疗三、手术治疗经合理化学治疗后无效经合理化学治疗后无效多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶大块干酪灶结核性脓胸结核性脓胸支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者大咯血保守治疗无效者2024/9/9温州医学院第一临床学院84【【控制策略控制策略】】全程督导化疗全程督导化疗全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。

督医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药督导化疗可以提高治疗依从性，治愈率，减少多耐药病例的发生导化疗可以提高治疗依从性，治愈率，减少多耐药病例的发生病例报告和转诊病例报告和转诊病例登记和归口管理病例登记和归口管理接种卡介苗接种卡介苗预防性化疗预防性化疗2024/9/9温州医学院第一临床学院852024/9/9温州医学院第一临床学院86思考题思考题•1、继发性肺结核的诊断要点继发性肺结核的诊断要点•2、结核病的分类结核病的分类•2、肺结核化学治疗的原则和主要作用肺结核化学治疗的原则和主要作用•3、、MDR-TB定义•4、、DOTS的含义2024/9/9温州医学院第一临床学院87谢谢您的聆听！。