心肌梗死课件精.ppt

第三篇 循环系统疾病 第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 二、心肌梗死二、心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死血导致心肌坏死概述：概述： 冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上升发病率逐年上升 死亡率极高死亡率极高Ø基本病因：冠脉基本病因：冠脉AS→AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立建立→→急剧减少或中断急剧减少或中断→→心肌持久缺血达心肌持久缺血达20-30min20-30min以上以上Ø不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞急性冠急性冠脉综合征的共同发病机制。

脉综合征的共同发病机制病因和发病机制病因和发病机制其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠 状动脉炎，冠状动脉先天崎形状动脉炎，冠状动脉先天崎形促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am～～12Am 12Am 交感活性增加时，交感活性增加时，HR↑HR↑、、BP↑BP↑l饱餐后（脂肪餐），血粘度饱餐后（脂肪餐），血粘度↑↑l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、 CO↓CO↓AMIAMI也可发生在无心绞痛病史的患者也可发生在无心绞痛病史的患者（一）冠状动脉病变（一）冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 95% 95% ））病病 理理STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不稳定不稳定心绞痛心绞痛及非及非ST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死CK- MB或肌钙蛋白升高－或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－或者不升高－UA （二）心肌病变（二）心肌病变 冠脉闭塞后：冠脉闭塞后：2020～～30min30min少数坏死，少数坏死，1 1～～2 2小时绝大部分呈凝固小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解性坏死，肌溶解→→肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死/ /透壁性心梗透壁性心梗: :累及心室壁的全程或大部分，常见累及心室壁的全程或大部分，常见 非非Q Q波心肌梗死：波心肌梗死：ST↑ST↑，无，无Q Q波，小范围心梗，灶性分布，不波，小范围心梗，灶性分布，不全完全闭塞或早期再通全完全闭塞或早期再通 NSTEM:ST↓NSTEM:ST↓，坏死标志物，坏死标志物↑↑，仅累及心内膜下，仅累及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 6～～8 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变急性心肌梗死急性心肌梗死分类演变分类演变: : 80 80年代以前年代以前 透壁透壁/ /非透壁（心内膜下）非透壁（心内膜下） 80-9080-90年代年代 Q-Q-波波/ /非非Q Q波波9090年代以后年代以后 STST段抬高段抬高/ /非非STST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST ST 段不抬高段不抬高段不抬高段不抬高ACSACSST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高ACSACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非Q波心梗波心梗 Q波心梗波心梗 心肌梗死心肌梗死非非ST抬高型心梗抬高型心梗急性冠状动脉综合征分型急性冠状动脉综合征分型血流动力学变化：血流动力学变化： 左心室舒张和收缩功能障碍左心室舒张和收缩功能障碍, ,取决于梗死部位、程度、范围取决于梗死部位、程度、范围 EFEF值值 、、SV SV 、、CO CO 、、Bp Bp 、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 （（ KillipKillip分级分级 ）：）： Ⅰ Ⅰ 级级 无明显心衰无明显心衰 Ⅱ Ⅱ 级级 左心衰，肺部啰音＜左心衰，肺部啰音＜5050％肺野％肺野 Ⅲ Ⅲ 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 Ⅳ Ⅳ 级级 有心源性休克（死亡率高）有心源性休克（死亡率高）心室重构：心室重构： 心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理病理生理 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感汗、濒死感 2. 2. 全身症状全身症状: :发热、心动过速发热、心动过速 3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状: :恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 4. 心律失常心律失常: :24h24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 5. 低血压和休克低血压和休克: :休克约休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死>40%>40%，心排血，心排血量急剧下降所致量急剧下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。

主要是急性左心衰竭32%32%～～48%48%严重者可发生肺严重者可发生肺水肿右室水肿右室MIMI→→右心衰右心衰临床表现临床表现AMI临床表现n典型：典型： n中年以上男性，绝经以后女性；中年以上男性，绝经以后女性； n严重长时间胸痛或不适严重长时间胸痛或不适————压迫、紧压、重压、压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼挤压、带状紧缩、烧灼n部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂腹、肩胛间区、肩部、上臂 n伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉焦虑、末日感觉 AMI临床表现n不典型：不典型： n胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；n胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁AMIAMIn心悸、眩晕、晕厥；心悸、眩晕、晕厥； n突发急性左心衰、肺水肿、休克；突发急性左心衰、肺水肿、休克； n脑梗塞、肢体栓塞；脑梗塞、肢体栓塞； n急性神志不清、精神症状；急性神志不清、精神症状；n显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；显著乏力、虚弱、焦虑、神经质； n无症状无症状————特别是老年、特别是老年、DMDM、、女性、围手术期病人。

女性、围手术期病人  体征体征 心脏体征心脏体征: : 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； S1S1减弱；奔马律；减弱；奔马律；2-32-3天时心包摩擦音；心尖区天时心包摩擦音；心尖区SMSM 血血 压压: :一般都降低，高血压者且可能不再恢复一般都降低，高血压者且可能不再恢复 其其 他他: :可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征AMIAMI临床表现临床表现ü心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；ü对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在1010minmin内内 完成临床完成临床检查检查，描记，描记1818导联心电图进行分析导联心电图进行分析Normal heart Normal heart rhythmrhythmAcute myocardial Acute myocardial infarctioninfarction心电图心电图 动态性改变动态性改变 STEMI:STEMI: 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/ /高大高大T T波波 急性期急性期 数小时～数小时～2 2天内天内 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 单相曲线单相曲线病理性病理性Q Q波波 亚急性期亚急性期 数日～数日～2 2周左右周左右 STST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T T波平坦或倒置波平坦或倒置 慢性期慢性期 数周～数月数周～数月 “冠状冠状T T”形成，多数形成，多数Q Q波永久存在。

波永久存在 心电图分期心电图分期v超急期超急期(早期早期)T波高尖 STST段斜向性上升段斜向性上升急性心肌梗死的心电图分期急性心肌梗死的心电图分期V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6下壁心肌梗死超急期急性心肌梗死的心电图分期急性心肌梗死的心电图分期v急性期急性期Q Q波或波或QSQS波出现波出现 STST段抬高段抬高　T T波下降波下降V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6I IIIIIIIIIIIaVaVR RaVLaVLaVFaVFV1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6广泛前壁心肌梗死急性期广泛前壁心肌梗死急性期下壁、右室心梗急性期下壁、右室心梗急性期ü急性期数十分钟至数小时,心电图QRS- ST-T三种向量都出现变化，较容易识别ü急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异 性为91%üST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗v亚急性期（演变期）亚急性期（演变期）坏死Q波不变 ST段抬高或位于基线 T波倒置急性心肌梗死的心电图分期急性心肌梗死的心电图分期V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6ü亚急性期为梗死数天后亚急性期为梗死数天后,心电图变化不大，心电图变化不大， 2周左右周左右ST段回落等电位线段回落等电位线ü若若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。

段持续抬高，可能合并室壁瘤v陈旧期（恢复期）陈旧期（恢复期）残留坏死Q波 ST段位于基线 T波倒置或直立急性心肌梗死的心电图分期急性心肌梗死的心电图分期I IIIIIIIIIIIaVRaVRaVLaVLaVFaVFV1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6陈旧性前间壁心梗AMI心电图演变小心电图演变小 结结四个期四个期超急性期超急性期超急性期超急性期 MIMI急性急性急性急性MIMI亚急性亚急性亚急性亚急性 MIMI陈旧性陈旧性陈旧性陈旧性MIMIn NSTEMI:NSTEMI: STST段普遍性压低段普遍性压低→→T T波倒置波倒置 多数不出现多数不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 1～～2 2天以上天以上心电图表现心电图表现心肌梗死的心电图定位心肌梗死的心电图定位前壁前壁 MIV1-V4下壁下壁MIII、、III、、aVF侧壁侧壁 MII、、aVL、、V5,6后壁后壁MIV7-9右室右室 MIV3R-V5R定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI I、、aVLaVL—高侧壁高侧壁nIIII、、IIIIII、、aVFaVF—下壁下壁nV V1 1～～V V3 3—前间壁前间壁nV V3 3～～V V5 5—局限前壁局限前壁nV V1 1～～V V6 6—广泛前壁广泛前壁nV V5 5～～V V6 6—前侧壁前侧壁nV V7 7～～V V9 9—正后壁正后壁nV V3R3R～～V V5R5R—右室右室 一般化验检查：一般化验检查： 白细胞白细胞 血沉血沉 CRPCRP 血心肌坏死标志物增高：血心肌坏死标志物增高： 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB CK-MB TnI / TnT TnI / TnT实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查Ø肌钙蛋白肌钙蛋白I/TI/T ：：首选检查项目，特异性高。

发病首选检查项目，特异性高发病6 6小时小时内阴性者，再过内阴性者，再过6 6小时复查小时复查ØCK-MBCK-MB：：ØCK-MBCK-MB至少至少1 1次超过正常上限值次超过正常上限值2 2倍有诊断意义倍有诊断意义ØCK-MBCK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成因素造成Ø增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功附表附表 AMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项目项目 肌红肌红 蛋白蛋白心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB cTNI cTNT 出现时间出现时间（（h）） 1～～23～～43～～463～～4100％敏感％敏感时间（时间（h）） 4～～88～～128～～128～～12峰值时间峰值时间（（h）） 4～～810～～2410～～242410～～24持续时间持续时间（（d）） 1～～25～～105～～143～～42～～4注：注：★CK★CK：肌酸激酶；：肌酸激酶；CK-MBCK-MB：肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤/ /乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/ /血池扫描血池扫描 其他检查其他检查ØSTEMISTEMI诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECGECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 Ø因此，持续胸痛因此，持续胸痛>30>30minmin, ,伴出汗、面色苍白，含伴出汗、面色苍白，含NTG 1-2NTG 1-2＃＃不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、、 IIIIII、、 AVFAVF、、 V7-9V7-9）导联）导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确诊。

不必等待酶学结果即可确诊不必等待酶学结果Ø只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依赖酶改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊学的支持来确诊急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断AMI心功能分级（心功能分级（Killip分级）分级）分级分级临床表现临床表现发病率发病率(%)住院死亡率住院死亡率(%)Ⅰ Ⅰ 级级无心衰表现无心衰表现4040～～50506 6Ⅱ Ⅱ 级级肺淤血，肺部啰音肺淤血，肺部啰音＜＜5050％肺野％肺野3030～～40401717Ⅲ Ⅲ 级级急性肺水肿，肺部急性肺水肿，肺部啰音＞啰音＞5050％肺野％肺野1010～～15153838Ⅳ Ⅳ 级级心源性休克心源性休克5 5～～10108181 心绞痛心绞痛 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性心包炎急性心包炎心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 <1<1周周 ，少见，少见 心包填塞心包填塞—心室游离壁心室游离壁 室间隔缺损室间隔缺损—室间隔破裂室间隔破裂n栓塞栓塞 1%1%～～6%6%，，1-2W1-2Wn心室壁瘤心室壁瘤 5%5%～～20%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MIMI 局部搏动减弱或反向搏动局部搏动减弱或反向搏动n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 10%,10%,数周至数月，表现为心包数周至数月，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛炎、胸膜炎、肺炎，发热、胸痛心肌梗死并发症心肌梗死并发症AMI治疗历程治疗历程n院前：心律失常（院前：心律失常（VFVF）死亡为主，）死亡为主，30—40%30—40% n1960s1960s以前以前 ——保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达3030％％n1960s 1960s —CCU —CCU 有有效效治治疗疗心心律律失失常常，， 住住院院死死亡亡率率约为约为1515％％n1980s 1980s ——冠冠脉脉内内及及随随后后的的静静脉脉溶溶栓栓，，住住院院死死亡亡率率<10%<10%左右左右n1990s 1990s ——直直接接PTCAPTCA及及/ /或或支支架架置置入入，，住住院院死死亡亡率率5 5％左右％左右Ø挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大Ø保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能Ø及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症并发症Ø防止猝死防止猝死心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则n监护和一般治疗监护和一般治疗: : 休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、 阿司匹林阿司匹林150-300mg150-300mgn解除疼痛解除疼痛: :度冷丁度冷丁/ /吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法再灌注疗法: 90%: 90%～～95%95%是由于冠脉内急性血栓形成是由于冠脉内急性血栓形成所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为间窗，大约为6h6h。

3 3～～6h6h内内, ,疗效最佳，最多疗效最佳，最多12h12h治治 疗疗心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 ““时间就是心肌，时间就是生命！时间就是心肌，时间就是生命！”” STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓直接直接直接直接PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG STEMI STEMI再灌注方法再灌注方法 PCI术前术前PCI术后术后直接直接PCIPCI不进行溶栓而直接行不进行溶栓而直接行PCIPCI直接直接PCIPCI优点优点n梗死相关血管开通率高，约梗死相关血管开通率高，约9090％；％；nTIMI 3TIMI 3级血流率高达级血流率高达8585％以上；％以上；n残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低n禁忌症很少，至少适合禁忌症很少，至少适合9090％的患者％的患者n能更好地保护左室功能能更好地保护左室功能n脑出血并发症减少脑出血并发症减少n明显降低病死率明显降低病死率ü 需要一定条件设备和一组专业人员需要一定条件设备和一组专业人员ü 时间延搁，如直接时间延搁，如直接PCI door to balloon timePCI door to balloon time延延迟迟 ＞＞2h2h，死亡率，死亡率↑↑40%—60%40%—60%，与溶栓比较无优势，与溶栓比较无优势ü 限于大医院，难以普及到基层医院限于大医院，难以普及到基层医院ü 费用昂贵费用昂贵直接直接PCIPCI的缺点的缺点适应证适应证: : 1 1、症状发生＜、症状发生＜12h12h或＞或＞12h12h但缺血症状持续（但缺血症状持续（I I类）类） 要求：要求：①①能在入院后＜能在入院后＜90min90min球囊扩张；球囊扩张； ② ②术者每年独立术者每年独立PCIPCI＞＞3030例；例； 　　　　　　　　　　　　 ③ ③医院每年医院每年PCIPCI＞＞100100例；例； ④ ④有心外科条件有心外科条件2 2、、AMIAMI并发心源性休克，年龄＜并发心源性休克，年龄＜7575岁，发病＜岁，发病＜36h36h，能在休克，能在休克 发生发生18h18h内能完成内能完成PCIPCI者（者（I I类）类）3 3、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（IIaIIa类）类）直接直接PCI补救性补救性PCI PCI n补补救救性性PCI PCI (rescue (rescue PCI) PCI) : : 溶溶栓栓失失败败者者紧紧急急行行PCIPCI，，前前壁壁梗梗死死可可能能更更有有益益，，对对无无症症状状下下壁壁AMIAMI者可能无益。

者可能无益溶栓治疗溶栓治疗ü机制：机制：STEMISTEMI冠脉内新鲜血栓冠脉内新鲜血栓----红血栓急红血栓急性闭塞占性闭塞占90%90%～～95%95%，溶栓剂能溶解新鲜，溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓( (红血栓红血栓) )ü已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率（死亡率约（死亡率约8%8%～～10%10%）） 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.Lancet, 1994, 344:633-8. 个个/1000例次溶栓例次溶栓时间就是心肌！时间就是心肌！ 时间就是生命！时间就是生命！优点：优点：优点：优点：n国内已普及和推广；国内已普及和推广；n方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；n基层医院也可开展；基层医院也可开展；n再通率可达再通率可达50-8050-80％。

％缺点：缺点：缺点：缺点：n有禁忌症；仅有禁忌症；仅33%-50% AMI33%-50% AMI患者适合并接受溶栓治疗，而不能溶栓者病患者适合并接受溶栓治疗，而不能溶栓者病死率大大增加死率大大增加nTIMI 3TIMI 3级血流仅级血流仅3535－－55%55%n缺血复发或冠脉再闭塞率达缺血复发或冠脉再闭塞率达15-30%15-30%n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%n不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通溶栓治疗溶栓治疗溶栓适应证溶栓适应证--class I --class I Ø典型胸痛持续典型胸痛持续3030分钟以上，含服硝甘无效；分钟以上，含服硝甘无效；Ø 两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联 STST抬高（肢导抬高（肢导≥≥0.1mv0.1mv，胸导，胸导 ≥ ≥0.2mv0.2mv），或提示），或提示AMIAMI病史伴病史伴LBBB (LBBB (影响影响STST分析分析) )；；Ø 发病发病≤≤12h12h；； Ø 年龄＜年龄＜7575岁岁溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证-- Class IIa-- Class IIann对对对对发发发发病病病病12-24h12-24h12-24h12-24h，，，，仍仍仍仍有有有有缺缺缺缺血血血血症症症症状状状状和和和和至至至至少少少少两两两两个个个个胸胸胸胸导导导导联联联联或肢体导联或肢体导联或肢体导联或肢体导联STSTSTST段抬高＞段抬高＞段抬高＞段抬高＞0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv的患者也可溶栓治疗的患者也可溶栓治疗的患者也可溶栓治疗的患者也可溶栓治疗 年龄年龄 ≥ ≥ 75 75 岁患者岁患者 , AMI , AMI 死亡危险性增高死亡危险性增高, , 溶栓溶栓 获益相对降低。

慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗获益相对降低慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证①①既往任何时间发生过出血性脑卒中既往任何时间发生过出血性脑卒中,1,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件②②颅内肿瘤颅内肿瘤; ;③③近期近期(2(2～～4 4 周周) ) 活动性内脏出血活动性内脏出血( (月经除外月经除外) )④④可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层; ;⑤⑤入院时严重且未控制的高血压入院时严重且未控制的高血压( > 180/110mm Hg ) ( > 180/110mm Hg ) 或慢性严重高血压病史或慢性严重高血压病史; ;⑥⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药目前正在使用治疗剂量的抗凝药[ [ 国际标准化比率国际标准化比率( INR) 2( INR) 2～～3 ] ,3 ] ,已知的出已知的出血倾向血倾向; ;⑦⑦近期近期(2(2～～4 4 周周) ) 创伤史创伤史, ,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间( > ( > 10min) 10min) 的心肺复苏的心肺复苏; ;⑧⑧近期近期( < 3 ( < 3 周周) ) 外科大手术外科大手术; ;⑨⑨近期近期( < 2 ( < 2 周周) ) 在不能压迫部位的大血管穿刺在不能压迫部位的大血管穿刺; ;⑩⑩曾使用链激酶曾使用链激酶( (尤其尤其5d5d～～2 2 年内使用者年内使用者) ) 或对其过敏的患者或对其过敏的患者, ,不能重复使用链不能重复使用链激酶激酶⑾⑾妊娠妊娠; ;⑿⑿活动性消化性溃疡。

活动性消化性溃疡溶栓剂分类溶栓剂分类n n 第一代：第一代：尿激酶尿激酶(UK) (UK) , ,链激酶链激酶(SK)(SK)n 第二代：第二代：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（（ rtrt－－PAPA））n 第三代：第三代：t-PAt-PA衍生物如衍生物如r-PAr-PA（瑞替普酶）、（瑞替普酶）、 n-PAn-PA（兰替普酶）、（兰替普酶）、TNK-tPATNK-tPA（替耐普酶）（替耐普酶）目前国内目前国内临床使用只有三种溶栓床使用只有三种溶栓药：：UK、、r-SK 和和￿ ￿r-tPA尿激酶尿激酶(UK)(UK)：：150-200150-200万万U 30min U 30min 内滴入，内滴入，6h6h后测后测APTT<70SAPTT<70S时皮时皮下注射肝素下注射肝素75007500－－10000u 10000u 或低分子肝素或低分子肝素0.4ml0.4ml，，Q12hQ12h，持续，持续3 3～～5 5天天链激酶链激酶(SK)(SK)：：150150万万U U，用法同，用法同UKUK重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)(rt-PA)：： 使用使用rt-PArt-PA前预先给予肝素前预先给予肝素5000U5000U静注静注→→ 先给先给rt-PA 8mgrt-PA 8mg静注，然后静注，然后42mg 90min42mg 90min内滴入内滴入→→ 滴完后肝素滴完后肝素700700～～1000U/h1000U/h静滴静滴48h 48h （（APTT 60-80sAPTT 60-80s））→→ 以后皮下注射肝素以后皮下注射肝素7500 U7500 U或低分子肝素，或低分子肝素，Q12h Q12h 持续持续3 3～～5 5天天3. 3. 常用药物及用法常用药物及用法4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标间接指征：间接指征：① ① 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失② ② 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降>50%>50%或恢复至等电位或恢复至等电位③ ③ 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内④ ④ 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 具具备备上上述述4 4项项中中2 2项项或或以以上上者者考考虑虑血血管管再再通通，，但但第第2 2、、3 3两两项项组合不能判断为再通组合不能判断为再通。

直接指征：直接指征： 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流n出血：出血：最常最常见并并发症症1)1)轻度出血度出血￿ ￿:皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等￿ ￿；；2)2)重度出血重度出血￿ ￿:大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克或休克,需要需要输血者上消化道出血血者上消化道出血1-2％；％；3)3)危及生命部位的出血危及生命部位的出血￿ ￿:颅内出血内出血0.4-1.2%；（；（SK：：0.1-0.4%, tPA家族家族:0.6-1.2%，，2－－3倍于前者倍于前者￿ ￿））n过敏：敏：SK常常见，寒，寒颤、、发烧、支气管哮喘和皮疹；、支气管哮喘和皮疹；n低血低血压：：SK、、rSK多多见，也可能是下、后壁，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致的再灌注所致溶栓并发症溶栓并发症外科搭桥手术外科搭桥手术n消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭R on TR on T室性早搏室性早搏 药物治疗药物治疗---- 硝酸酯类硝酸酯类Ø减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、抑制左室扩大和重构；抑制左室扩大和重构；Ø常用药物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等；常用药物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等；Ø硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 10-20ivgtt 10-20 g/min g/min  4848小时，同时用口服制剂；小时，同时用口服制剂；Ø对对AMI AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜更为适宜Ø副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。

生Ø禁忌证：禁忌证：AMI AMI 合并低血压合并低血压( (收缩压收缩压≤≤90mmHg) 90mmHg) 或心动过速或心动过速( (心率心率> > 100 100 次次/ min) ,/ min) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用 抗血小板治疗抗血小板治疗n抗血小板治疗已成为抗血小板治疗已成为AMI AMI 的常规治疗的常规治疗n阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）：）：所有患者都应使用；急性期所有患者都应使用；急性期150150～～300mg300mg 3 3天，天，再改再改7575～～10100 0mg Qd mg Qd 终身服用；终身服用；n氯吡格雷：新型氯吡格雷：新型ADP ADP 受体拮抗剂，受体拮抗剂，0707年美国年美国STEMISTEMI新指南推荐新指南推荐STEMISTEMI患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷雷75 mg/d75 mg/d，至少持续，至少持续14 d14 d对于年龄＜对于年龄＜75 75 岁的患者，建议口服负岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷荷量的氯吡格雷300 mg300 mg。

年龄年龄≥≥75 75 岁的患者尚无口服负荷量的循岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据征医学证据STEMISTEMI患者无论是否溶栓治疗患者无论是否溶栓治疗, ,均可长期维持口服氯吡均可长期维持口服氯吡格雷格雷75 mg/d75 mg/d  - -受体阻滞剂受体阻滞剂Ø使使HRHR、、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量 ；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；降低急性期病死率；降低急性期病死率；Ø无禁忌症，无禁忌症，必须使用必须使用，可口服或，可口服或IVIV（根据具体情况而定），剂量（根据具体情况而定），剂量需个体化；需个体化；Ø常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等；常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等；Ø副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVBAVB、使心衰加重使心衰加重Ø禁忌症：禁忌症：①①心率心率< 60 < 60 次次/min ; ②/min ; ②收缩压收缩压< 100mm Hg ; ③< 100mm Hg ; ③中重中重度左心衰竭度左心衰竭( ≥Killip III ( ≥Killip III 级级) ; ④) ; ④二、三度房室传导阻滞或二、三度房室传导阻滞或PR PR 间期间期> 0.24s ; ⑤> 0.24s ; ⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ⑥; ⑥末梢末梢循环灌注不良。

相对禁忌证为循环灌注不良相对禁忌证为: ①: ①哮喘病史哮喘病史; ②; ②周围血管疾病周围血管疾病; ; ③③胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):(ACEI):Ø减轻减轻AMIAMI后的心室扩张和重构，减少心衰发生；后的心室扩张和重构，减少心衰发生；AMI AMI 早期使用早期使用ACEI ACEI 能能降低死亡率降低死亡率, , 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大ØAMIAMI无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小到大，逐渐增无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小到大，逐渐增加到目的剂量；加到目的剂量；Ø常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；Ø对于对于4 4～～6 6 周后无并发症和无左心室功能障碍的周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI AMI 患者患者, ,可停服可停服ACEI ACEI 制剂；若制剂；若AMI AMI 特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ACEI,ACEI治疗期应延治疗期应延长。

长Ø副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；Ø禁忌证禁忌证: ①AMI : ①AMI 急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压< 90mm Hg ; ②< 90mm Hg ; ②临床出现严重肾功临床出现严重肾功能衰竭能衰竭( (血肌酐血肌酐> 265μmol/ L) ; ③> 265μmol/ L) ; ③有双侧肾动脉狭窄病史者有双侧肾动脉狭窄病史者;④;④对对ACEI ACEI 制剂过敏者制剂过敏者; ⑤; ⑤妊娠、哺乳妇女等妊娠、哺乳妇女等血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBSARBS））Ø血管紧张素受体血管紧张素受体1 1（（AT1AT1）阻滞剂）阻滞剂Ø在受体水平阻断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用，能完全阻断的作用，能完全阻断RAARAA系统，能减少系统，能减少AMIAMI的的左室重塑左室重塑Ø常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等Ø无咳嗽副作用无咳嗽副作用Ø临床上可作为临床上可作为ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替代品，用于不能耐受ACEIACEI患者的治疗患者的治疗 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂Ø钙拮抗剂在钙拮抗剂在AMI AMI 治疗中不作为一线用药治疗中不作为一线用药ØØAMIAMIAMIAMI时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，时禁用硝苯地平，因可因可因可因可反射性增加心率，抑制心脏收缩力反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压和降低血压，增加死亡率；，增加死亡率；，增加死亡率；，增加死亡率；ØØ特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用地尔硫卓；；；；AMI AMI 并发心房并发心房颤动伴快速心室率颤动伴快速心室率, ,且无严重左心功能障碍的患者且无严重左心功能障碍的患者, ,可使用静脉可使用静脉地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓, ,Ø对于对于AMI AMI 合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压过缓及低血压( ≤90mm Hg) ( ≤90mm Hg) 者，者，地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓为禁忌。

为禁忌极化液（极化液（极化液（极化液（GIKGIKGIKGIK））））ØØ理论上对稳定心电有益；理论上对稳定心电有益；ØØ最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实最终结论仍有待适当规模的临床试验进一步证实ØØ目前不应常规应用；临床应用时，应严格控制液体入量，目前不应常规应用；临床应用时，应严格控制液体入量，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，因为大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰，可能有害产生心衰，可能有害抗凝抗凝治疗治疗n抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）可预防静脉血栓形成）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于和脑栓塞，有助于IRCAIRCA再通或保持通畅，再通或保持通畅，应常规使用应常规使用n肝素作为肝素作为AMI AMI 溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗, ,随溶随溶栓制剂不同用法亦有不同栓制剂不同用法亦有不同n常用药物：依诺肝素常用药物：依诺肝素无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点：临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病猝死型冠心病猝死型冠心病n猝死：自然发生，出乎意料猝死：自然发生，出乎意料nWHOWHO：：6 6小时；多数：小时；多数：1 1小时小时n心脏性猝死一半以上因冠心病所致心脏性猝死一半以上因冠心病所致n年龄多不太大，生前可无症状年龄多不太大，生前可无症状n病理检查：有病理检查：有ASAS病变，多数并无血栓病变，多数并无血栓n解释：解释：AS+AS+冠脉痉挛或栓塞冠脉痉挛或栓塞→→ 急性心肌缺血急性心肌缺血→→ 局部电生理紊乱局部电生理紊乱→→ 致命性心律失常（心室颤动）致命性心律失常（心室颤动）二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、、B B、、C C、、D D、、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAnti－－anginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题复习思考题1、急性心肌梗死应如何诊断与分型？2、急性心脏梗死的处理原则有哪些？3、急性心肌梗死的处理措施。

4、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断 谢谢。