二级妇幼保健院评审实用标准实施研究细则(2016年版).doc

word附件2二级妇幼保健院评审标准实施细如此〔2016年版〕为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规X化管理的指导意见》〔国卫妇幼发〔2015〕54号〕精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的根底上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标准〔2016年版〕》为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改良活动提供帮助，特制定本细如此一、本细如此适用X围《二级妇幼保健院评审标准实施细如此〔2016年版〕》适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用本细如此共设置6章66节304条标准与监测指标第一章至第五章共60节274条543款细如此，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改良之用；在本说明的各章节中带“★〞为“核心条款〞，共39条第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细如此的项目分类〔一〕根本条款适用于所有二级妇幼保健院〔二〕核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最根本、最常用、必须做到的标准条款，且假如未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款〞，带有★标志〔三〕可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目第一章至第五章各章节的条款分布见表1表1 第一章至第五章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章保证妇幼保健院正确的开展方向314212第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改良931384第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改良2914536122第四章服务流程管理829404第五章机构管理1155837合计6027454339三、评审结果表达的方式〔一〕评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目判定原如此是要达到“B-良好〞档者，必须先符合“C-合格〞档的要求，要到“A-优秀〞，必须先符合“B-良好〞档的要求。

〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订与组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改良由于标准条款的性质不同，结果表达如表2表2 第一章至第五章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改良，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第五章评审结果项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%目录第一章保证妇幼保健院正确的开展方向5一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向5二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划7三、承当政府指令性任务9第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改良10一、管理组织10二、管理质量与持续改良11三、妇幼健康服务网络管理13四、妇幼健康信息管理14五、妇幼健康教育与健康促进15六、妇幼公共卫生服务项目管理16七、群体筛查服务质量管理17八、母子健康手册使用与管理18九、托幼机构卫生保健管理19第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改良20一、质量管理组织20二、质量管理与持续改良21三、医疗保健技术管理23四、住院诊疗管理25五、患者安全管理29六、婚前保健管理34七、孕前保健管理35八、孕期保健管理37九、产前筛查与产前诊断技术管理38十、高危孕产妇管理42十一、分娩管理43十二、促进自然分娩49十三、促进母乳喂养50十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理52十五、儿童保健管理54十六、高危儿童管理55十七、妇女保健管理56十八、计划生育技术服务管理57十九、妇女儿童营养保健管理59二十、妇女儿童心理保健管理60二十一、妇女儿童康复治疗管理61二十二、妇女儿童中医服务管理62二十三、手术治疗管理63二十四、麻醉管理66二十五、医院感染管理69二十六、感染性疾病管理73二十七、医技质量安全管理74二十八、病历〔案〕管理95二十九、护理管理99第四章服务流程管理106一、预约诊疗服务管理106二、门诊服务管理107三、急诊服务与绿色通道管理108四、住院、转诊、转科、转介流程管理110五、根本医疗保障服务管理111六、维护服务对象合法权益112七、投诉管理113八、就诊环境管理114第五章机构管理115一、依法执业115二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制117三、人力资源与科教管理118四、信息与图书管理121五、财务与价格管理122六、医德医风管理124七、后勤管理125八、医学装备管理129九、应急管理131十、院务公开132十一、社会评价133第六章日常统计学评价指标134第一节辖区保健管理指标135第二节机构运行根本监测指标137第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标139第四节特定〔单〕病种质量监测指标153第五节合理用药监测指标161第六节医院感染控制质量监测指标165附件妇幼保健院评审法律规X首字母索引169第一章保证妇幼保健院正确的开展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的开展方向评审标准评审要点坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针。

坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主〞的妇幼卫生工作方针C】1.领导班子成员与孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针B】符合“C〞，并本院开展战略、规划、年度计划等能够表现妇幼卫生工作方针与国家和省级妇幼开展规划的要求A】符合“B〞，并有证据明确妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位〔★〕【C】1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权的性质，不以营利为目的2.妇幼保健院为第一设置名称〔以本院执业许可证为准〕3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能B】符合“C〞，并落实《关于完善政府卫生投入政策的意见》规定：专业公共卫生机构所需根本建设、设备购置等开展建设支出由政府根据公共卫生事业开展需要足额安排，所需人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、服务任务完成与考核情况由政府预算全额安排。

A】符合“B〞，并近2年政府提供的保健院人员、公务和业务经费逐步增加控制特需服务规模C】1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%B】符合“C〞，并有控制特需服务规模的措施与动态管理机制以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式开展强化公共卫生责任，突出群体保健功能〔★〕【C】1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的85%，且原如此上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长与业务院长熟悉公共卫生政策B】符合“C〞，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的95%2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡与健康状况3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况与计划生育服务状况A】符合“B〞，并未加挂综合医院名称按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理〔实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致〕。

C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌〞筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实2.根本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进展专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼与视力保健、口腔保健、耳与听力保健、儿童常见病诊治等服务；对高危儿进展专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、妇女常见病诊治等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务3.有促进科室提供主动服务的制度与措施每年根据辖区妇女儿童发病的特点，为辖区高危人群提供主动服务B】符合“C〞，并1.提供中医儿童保健、儿童康复服务；2.提供中医妇女保健、妇女心理卫生、妇女营养服务A】符合“B〞，并有促进科室提供主动服务的制度与措施，深入辖区为高危人群提供主动服务。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审标准评审要点功能任务和定位明确，保持适度规模设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度C】1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的二级妇幼保健院根本标准，获得批准二级资格至少正式执业三年以上2.实有床位不少于100X〔市级妇幼保健院≥200X〕3.符合省级或市级卫生计生行政部门规定的其他要求B】符合“C〞，并平均住院日≤6天依据功能任务，确定本院开展目标和中长期开展规划有科学的总体开展建设规划并经相关部门批准依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标C】1.依据本院的功能任务，明确本院的宗旨、愿景与目标2.本院宗旨、愿景与目标与功能任务由各部门和职工共同讨论制。