诊断学课件：发热.ppt

1发热发热 Fever2定义 definition•机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时产热过程↑↑，散热过程不能相应↑↑或散热↓↓使体温超过正常范围•通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃为发热•多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应3正常体温 normal temperature•正常体温正常体温36-37℃•在各个部位的温度并不尽相同，其中以内脏的温度最高，头部在各个部位的温度并不尽相同，其中以内脏的温度最高，头部次之，而在皮肤和四肢末端的温度最低次之，而在皮肤和四肢末端的温度最低•体温在体温在1日内也会发生一定的波动，如一般在清晨日内也会发生一定的波动，如一般在清晨2～～6时体温最时体温最低，低，7～～9时逐渐上升，下午时逐渐上升，下午4～～7h最高，继而下降，昼夜的温差最高，继而下降，昼夜的温差不会超过不会超过1℃•体温在性别、年龄上也略有不同，如女性略高于男性；新生儿体温在性别、年龄上也略有不同，如女性略高于男性；新生儿略高于儿童；年轻人略高于老年人；而老年人的体温最低略高于儿童；年轻人略高于老年人；而老年人的体温最低。

•另外，体温也受到肌肉活动、精神紧张、进食等因素的影响另外，体温也受到肌肉活动、精神紧张、进食等因素的影响 4体温计使用体温计使用•使用前先用手捏住体温计顶部（无水银端）轻甩几下，使水银使用前先用手捏住体温计顶部（无水银端）轻甩几下，使水银柱退到柱退到35度以下再用看体温计时，要在明亮处背光横持体温度以下再用看体温计时，要在明亮处背光横持体温计，取与双眼等高的水平线位置，缓缓转动体温计观察水银柱计，取与双眼等高的水平线位置，缓缓转动体温计观察水银柱所示温度刻度体温计用后，应用所示温度刻度体温计用后，应用75%酒精由体温计的尾端旋酒精由体温计的尾端旋转着擦到水银那一端，进行消毒并检查体温计的表壁有无断裂转着擦到水银那一端，进行消毒并检查体温计的表壁有无断裂痕，擦干放入专用套管保存必要时可在一天内测几次，要将痕，擦干放入专用套管保存必要时可在一天内测几次，要将每次测量的时间和温度记录下来需要强调的是，在测量体温每次测量的时间和温度记录下来需要强调的是，在测量体温前，应在室内保证静止休息状态，维持半小时左右同时，这前，应在室内保证静止休息状态，维持半小时左右同时，这半小时内不适宜进食、喝水和运动。

如果刚从外面炎热的环境半小时内不适宜进食、喝水和运动如果刚从外面炎热的环境中回来，或者刚刚喝水吃完东西，这时测出的体温都是不准确中回来，或者刚刚喝水吃完东西，这时测出的体温都是不准确的 5体温测量方法•口测法：一定要将体温计放在舌头下，稍用力压住，含口测法：一定要将体温计放在舌头下，稍用力压住，含3～～5分分钟后取出读取读数，期间不要说话但发烧后呼吸困难、意识钟后取出读取读数，期间不要说话但发烧后呼吸困难、意识不清的病人也不要采用不清的病人也不要采用 •肛测法肛测法•腋测法：除去垫在腋窝的衣物，擦干腋窝皮肤的汗液，然后将腋测法：除去垫在腋窝的衣物，擦干腋窝皮肤的汗液，然后将体温计水银柱端放在腋下最顶部夹紧，体温计水银柱端放在腋下最顶部夹紧，10分钟后取出体温计，分钟后取出体温计，读取读数读取读数•测量方法的换算：直肠温度平均值为测量方法的换算：直肠温度平均值为37.5℃，口腔温度比直肠低，口腔温度比直肠低0.3～～0.5℃，而腋窝下的温度又比口腔低，而腋窝下的温度又比口腔低0.3～～0.5℃ 6发热程度febrile degree•低热 37.3-38℃•中等度热 38.1-39℃•高热 39.1-41℃•超高热 >41℃7发热机制febrile mechanism•机体调节体温的方式：行为调节（通过意识活动），自身调节（通过神经体液作用），后者调节机构包括：温度感受器（温觉、冷觉），体温调节中枢。

•人体体温调节高级中枢在下丘脑水平（hypothalamic level）的视前前下丘脑（preoptic anterior hypothalamus, POAH)•体温调节次级中枢在延髓、脊髓、大脑皮层8体温调节中枢•根据多种恒温动物脑的分段切除实验看到，切除大脑皮层及部分皮层下结构后，只要保持下丘脑及其以下的神经结构完整，动物虽然在行为方面可能出现一些欠缺，但仍具有维持恒定体温的能力如进一步破坏下丘脑，则动物不再具有维持体温相对恒定的能力这些事实说明，调节体温的基本中枢在下丘脑 9发热机制febrile mechanism•“调停点（set point)”学说：下丘脑的体温调节中枢存在与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温水平•由于调定点受到致热原作用后，对温热敏感性降低的结果10致热原pyrogen•是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称•外源性致热原（exogenous pyrogen）：来自于宿主(host)外部，细菌、病毒、内毒素--G-菌的脂多糖（endotoxin , lipopolysaccharide)、抗原抗体复合物、致敏淋巴细胞等大多数不能透过血脑屏障，直接作用于体温调节中枢。

11endogenous pyrogen•内源性致热原（endogenous pyrogen）：由各种宿主细胞产生的多肽类（polypeptide）致热物质，单核细胞（monocyte）、中性粒细胞（neutrophilic granulocyte）、组织巨噬细胞（tissue macrophage）等12endogenous pyrogen 内源性致热原细胞因子（endogenous pyrogenic cytokine）•白细胞介素-1（interleukin-1）•肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor）•白介素-6 （interleukin-6） •干扰素-（interferon- ）1314发热的机制和原因发热的机制和原因-致热原发热致热原发热 致热原发热是最常见的与人致热原发热是最常见的与人 体有关的致热原，如白体有关的致热原，如白细胞致热原、外源性致热原细胞致热原、外源性致热原 （细菌外毒素、结核菌素（细菌外毒素、结核菌素等）、类固醇致热原（游离原脘醇）等所致的发热等）、类固醇致热原（游离原脘醇）等所致的发热引起发热的致热原若不消除，则体温调节中枢引起发热的致热原若不消除，则体温调节中枢 的产热和散热反应始终在新的、提高了的体温水平的产热和散热反应始终在新的、提高了的体温水平 上保持新的平衡，因此病人的发热会持续不退。

若上保持新的平衡，因此病人的发热会持续不退若 致热原被消除了，则体温调节恢复到正常水平，体温致热原被消除了，则体温调节恢复到正常水平，体温 也随之下降恢复到正常水平也随之下降恢复到正常水平 15发热的机制和原因发热的机制和原因-非致热原发热非致热原发热 非致热原发热：此类发热包括：物理或化学因非致热原发热：此类发热包括：物理或化学因素直接作用于体温调节中枢所引起的发热；素直接作用于体温调节中枢所引起的发热；体温中枢功能紊乱（散热中枢和产热中枢相体温中枢功能紊乱（散热中枢和产热中枢相互抑制关系失常，产热过多，散热减少及体互抑制关系失常，产热过多，散热减少及体温调节障碍等）所引起的中枢性发热；先天温调节障碍等）所引起的中枢性发热；先天性汗腺缺乏或患鱼鳞癣病等使汗腺分泌障碍，性汗腺缺乏或患鱼鳞癣病等使汗腺分泌障碍，不能散热而引起的发热等不能散热而引起的发热等16发热的病因与分类•感染性发热感染性发热 占占50%-60% 各种病原体引起的发热：病毒、细菌、真菌各种病原体引起的发热：病毒、细菌、真菌等常见•非感染性发热非感染性发热 除因细菌或病毒感染而引起的发热外，还有除因细菌或病毒感染而引起的发热外，还有其他多种因素也能引起发热，医学上称之为其他多种因素也能引起发热，医学上称之为非感染性发热。

非感染性发热 17感染性发热•细菌性感染 占43%•病毒感染 6%•真菌•支原体•寄生虫18非感染性发热•无菌性坏死物质吸收•变态反应•内分泌与代谢疾病•心力衰竭、皮肤疾病•体温调节中枢功能失常•植物神经功能紊乱19无菌性坏死组织吸收•吸收热：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热•物理、化学因素或机械性损伤：大手术、大面积烧伤•组织坏死或细胞破坏：肿瘤•血管栓塞或血栓形成20变态反应•风湿热•血清病•药物热•结缔组织病•恶性肿瘤21内分泌与代谢疾病•甲亢（产热>散热）•重度脱水（散热减少）22心力衰竭、皮肤疾病•慢性心功能不全•大面积深度烧伤•鱼鳞病23体温调节中枢功能失常•不通过致热原而直接损害体温调节中枢•物理性因素 中暑•化学性因素 重度安眠药中毒•机械性因素 颅脑外伤、脑血管病变24植物神经功能紊乱•功能性低热伴植物神经功能紊乱表现•原发性低热：无特殊原因的功能性低热•感染性低热 感染后低热，体温调节中枢功能尚未恢复•夏季低热 体温调节中枢功能不完善•生理性低热 剧烈运动、紧张、妇女月经前、妊娠初期25临床表现•发热临床过程三阶段•体温上升期•高热期•体温下降期26体温上升期•产热 >散热•疲乏、肌肉酸痛、畏寒、寒战、皮肤苍白•骤升型 数小时•缓升型 数天27高热期•产热=散热（在较高水平平衡）•皮肤潮红、灼热、呼吸加快•持续时间不等，数小时至数周28体温下降期•产热<散热•出汗多、皮肤湿•骤降型 数小时•缓降型 数天29举例•男性老年患者，不明原因寒战。

•男性患者，主诉关节酸痛，已就诊外科、骨科未查出病因，来本科就诊•老年女性患者，脑梗死体检心率120次／分30热型及临床意义•稽留热•弛张热•间歇热•波状热•回归热•不规则热31 稽留热•高热39-40℃•高热持续数天-数周•24小时体温波动<1 ℃•大叶性肺炎、伤寒高热期、斑疹伤寒32稽留热33弛张热•高热•24小时体温波动>2 ℃•体温最低时仍>正常•常见于败血症、风湿热、重症肺TB、化脓性炎症34弛张热35间歇热•体温骤升、骤降•高热与无热（间歇期）期交替反复出现•疟疾、急性肾盂肾炎36间歇热37波状热•渐升、渐降•高热反复•布鲁菌病38波状热39回归热•骤升高热持续数天，骤降至正常，规律性交替•回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热40回归热41不规则热•热型无任何规律•结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎•临床最多见的热型42不规则热43伴随症状•有利于病因诊断和鉴别诊断44伴随症状•寒战•结膜充血•单纯疱疹•淋巴结肿大•肝脾肿大•出血•关节肿痛•皮疹•昏迷45寒战•绝大多数发生在体温上升期•大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应46结膜充血•麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病47单纯疱疹•大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感48淋巴结肿大•传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病49肝脾肿大•传染性单核细胞增多症、肝炎胆道感染、布鲁菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病50出血•重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病51关节肿痛•败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风52皮疹•麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热53昏迷•先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑•先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒。