邹德慧-淋巴瘤疗效评价和PET-CT的应用.ppt

淋巴瘤治疗的疗效评估 及PET-CT的应用进展,Dehui Zou(邹德慧)，MD zoudehui72@ Department of Lymphoma & Myeloma Institute of Hematology & Hospital of Blood Diseases,CAMS 中国医学科学院 血液病医院 淋巴瘤&骨髓瘤中心,展望：12th ICML和IWG PET/CT进展,目 录,1999年之前没有统一的淋巴瘤疗效评估标准,1999年之前，NCI、ECOG、CALGB等 主要淋巴瘤研究机构没有统一的淋巴瘤疗效评估标准,Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,疗效评估标准的不统一带来明显的局限性,,,不符合淋巴瘤的 生物学和治疗反应,给不同研究结果之间的分析/比较带来困扰,1999年IWG对NHL疗效评估标准进行了统一,Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,1999年，IWG国际工作小组发布了《NHL疗效评估标准》,IWG标准对淋巴瘤疗效评估具有重要意义,IWG标准仍存在一定的局限性,PET-CT,PET：将标有正电子化合物的放射性核素注射到受检者体内，在PET的有效视野范围内进行显像。

特点：能够显示人体内物质代谢，细胞增殖，血流灌注及脏器功能状态CT：利用X射线穿过人体组织的象素进行图像重建 特点：能够显示人体组织和器官的形态和结构PET-CT较增强CT具有显著优势,原理: 将PET和CT同机融合，一次成象获得全身PET和 CT的图象，将功能影象与解剖形态学优化组合 优势： -早期发现微小病灶 -检查过程安全无创伤 -解剖定位精细准确 -全身快速扫描,脾脏浸润在普通增强CT中没有显示，但在PE中可以清晰的示出来,与增强CT比较PET/CT肿瘤显像更灵敏,,,PET(PET/CT)的优势,荟萃分析发现与CT相比， PET/CT的灵敏度和特异度更高,Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma. JCO. 2011;29(14):1844–1854.,2007年IHP对IWG标准进行了修订,PET（PET/CT）的发展,展望：12th ICML和IWG PET/CT进展,目 录,IHP淋巴瘤疗效评估标准,IHP（国际统一标准化项目）淋巴瘤疗效评估标准 对CR、PR、SD、PD等应答标准进行了修订,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,IHP淋巴瘤疗效评估标准— CR,所有可测量临床病灶和相关症状完全消失 — 典型的FDG高亲和性或PET阳性的淋巴瘤：治疗前未行PET扫描或PET扫描阳性者，治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性 — FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗前未行PET扫描或PET扫描阴性者，治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶须已缩至正常大小（对于治疗前＞1.5cm的结节，其最大横径≦1.5cm）。

治疗前最长径在1.1-1,5cm，且最短轴大于1.0cm的结节，治疗后其最短经≦1.0cm 肝、脾未触及，影像检查大小正常，淋巴瘤相关结节消失（并不可靠） 骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除，但确诊的活检标本足够形态学结合免疫组化、流式细胞检测确定,IHP淋巴瘤疗效评估标准— PR,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,6个最大淋巴结或结节状肿块SPD（最大垂直径乘积之和）至少缩小50%（至少两个可准确测量；尽可能不同淋巴结区域；纵膈和腹膜后优先包括） 肝脾淋巴结SPD（或单个淋巴结最大横径）缩小≥50%，肝脾无增大 — 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个PET阳性 — FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：CT显示病灶缩小，结节样病灶缩小 除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶 如果治疗前骨髓标本阳性，则确定PR时不涉及骨髓评估但是对于阳性标本应明确细胞类型,IHP淋巴瘤疗效评估标准— SD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,患者未达CR或PR，但不符合疾病进展标准 — 典型的FDG高亲和性的淋巴瘤： 先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶 — FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤： 治疗后CT显示原病灶大小无改变,IHP淋巴瘤疗效评估标准—Relapse disease/PD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶缩小 任何先前受累的短径超过1.0 cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50％ 任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶（如肝或脾结节）的大小增加至少50％ 典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶，治疗后PET阳性,展望：12th ICML和IWG PET/CT进展,目 录,PET用于各种组织类型淋巴瘤的分期,Cheson BD. 12th ICML, abstract 128,PET在淋巴瘤各亚型中的应用,1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30.,4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):3875-6.,Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4652–4661.,将PET引入IWG标准增加了疗效的确定性,PET（PET/CT）的引入取消了CRu， 使原先的CRu病例被重新定义为CR或PR,Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4652–4661.,将PET引入IWG标准使生存的差异更易识别,CR和PR在PFS上的差异更易识别,无进展生存率,Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (____)Complete response (CR) by IWC (n=17);(____)CR by IWC+PET (n=35);(____)partial response (PR) by IWC (n=19);(____)PR by IWC+PET(n=12); censored observations.,中期PET/CT在DLBCL中的预后价值,研究性质：回顾性研究 纳入患者数：103人 PET/CT评估时间：2-4个疗程之后 治疗方案: 单纯化疗：52例 美罗华+化疗：51例,Dupuis J, et al. Ann Oncol 2009; 20:503-507.,中期PET的预后指导意义,Dupuis J, et al. Ann Oncol 2009; 20:503-507.,中期PET/CT在DLBCL中具有预后价值,103例DLBCL接受CHOP±利妥昔单抗的治疗 2-4个周期后行CT和PET评价疗效,CR-CRu IWC // CR PET No CR-CRu IWC // CR PET,中期PET/CT在DLBCL中的预后价值,研究性质：前瞻性研究 纳入患者人数：161人 PET/CT评估时机：3-4个疗程之后 治疗方案： R-CHOP方案（6-8周期）,Deok-Hwan Yang et al. Euro J cancer. 2011:1312-1318,中期PET/CT在DLBCL中具有预后价值,Deok-Hwan Yang et al. Eur J cancer. 2011:1312-1318,Hazard Ratio PFS：5.46 (3.49–8.52)；OS：4.07 (2.62–6.32),中位随访：30.8月,E pardal et al. BJH, 2014:BJH.13036,基于中期PET/CT治疗优化的探索,,E pardal et al. BJH, 2014:BJH.13036,根据中期PET/CT对治疗的优化,通过基于中期PET/CT结果调整治疗方案，可以改善反应不佳人群预后,然而……,中期PET/CT假阳性率高，易导致结果误判 中期PET/CT的最佳评估时间未达成一致 缺乏统一标准来精确判读中期PET/CT结果 中期PET/CT阳性不能提示预后较差 没有充分证据证实根据中期PET/CT结果调整治疗方案能够提高疗效,PET结果假阳性产生的原因,化疗/放疗后的坏死/炎症反应 化疗间隔：至少3周(最佳6-8周) 放疗间隔：8-12周 造血因子的骨髓刺激 增生的胸腺组织 某些摄取FDG的良性疾病 免疫细胞的影响 不规范的操作和图像的解读,,,扫描时间的重要性,Huttmann A, et al. J Clin Oncol 2010; 27:e488-e489.,A Pretreatment,B Interim Day 13,C Interim Day 20,。