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社区居委会人民调解委员会调解卷宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保 管期 限： 备 注： 卷内目录序号 文件名称 页号 备注1 人民调解申请书 12 人民调解登记表 23 人民调解调查记录 34 人民调解记录 45 人民调解调协议书 56 人民调解调回访记录 6人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项 1、 2、 3、 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知我，现资源申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日人民调解登记表年 月 日，人民 调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解）， 经当事人同意，调解 、 之间的纠纷纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②调解委员会主动调解纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会年 月 日备注：此表由人民调解委员会人民调解调查记录时 间 地 点 参 加 人 被调查人 记 录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录时 间 地 点 当 事 人 参 加 人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知当事人。

调解记录： 调解结果：1、调解成功；2、 调解不成；3、有待 继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日人民调解协议书编号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记 录 人（签名） （人民调解委员会印章）年 月 日人民调解回访记录当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人（签名） 人民调解委员会。