距骨骨折的诊断与治疗策略-课件.ppt

距骨骨折的诊断与治疗策略,,距骨骨折,临床相对少见，了解不多 位置隐蔽，不易发现，难于固定 具有重要的生物力学功能，对足的功能影响较大,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨的解剖特点,,外观,,表面60－70%为关节面，与胫骨、腓骨、跟骨及舟骨相关节 距骨颈向跖侧及内侧倾斜——内侧粉碎骨折多见，且易内翻畸形 血运供应系统脆弱，易受破坏，发生坏死,距骨的血供,腓动脉、胫前动脉和胫后动脉形成复杂的吻合支负责距骨血供,距骨的血供,足背动脉分支,跗骨窦动脉－负责外侧血供 （来自腓动脉穿支、胫前动脉分支）,跗管动脉－负责内侧大部血供 （来自胫后动脉）,后结节动脉 （来自胫后动脉）,三角支,,分类,距骨头骨折 距骨颈骨折 距骨体骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨头骨折,,距骨头骨折,占距骨损伤的5－10% 受伤机制：轴向负荷造成的压缩骨折胫骨前穹窿的背侧压迫 临床表现：前踝创伤后的持续压痛+影像学（X线检查不易发现，多需结合CT） 局部血运丰富，缺血坏死发生率较低 治疗：无移位——短腿石膏托固定，6周后负重有移位——切开复位，螺钉内固定,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨颈骨折,,距骨颈骨折,占距骨骨折半数以上 因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供 发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响,Hawkins分型,Hawkins Ⅰ型,距骨颈骨折无移位,Hawkins分型,Hawkins Ⅱ型,距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位,Hawkins分型,Hawkins Ⅲ型,距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位,Hawkins分型,Hawkins Ⅳ型,距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位,诊察方法,除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄Canale位,CT对了解关节面破坏情况极为重要,治疗,Hawkins Ⅰ型距骨缺血坏死率小于8%足中立位小腿石膏托固定8－12周 ——CAMPBELL,注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果,可能遗留踝关节僵硬及背伸受限，现已部分开展闭合经皮螺钉固定，以早期活动,治疗,Hawkins Ⅱ型距骨缺血坏死率可达50%及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引 ——骨与关节损伤 ——骨折治疗的AO原则切开复位内固定，没商量 ——CAMPBELL Hawkins Ⅲ、Ⅳ型坏死率达到90－100%距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以 及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理,手术入路,前内侧入路—胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入,内固定,手术入路,如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口—跗骨窦上方延至第4跖骨基底 能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位,双切口对术后骨坏死的发生率无明确影响,手术入路,后外侧（Henry）入路—踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露,手术方法,Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常较为复杂，复位困难，故常需行内踝截骨，以充分显露,25,术后处理,足中立位短腿石膏托固定6－8周 去除石膏后部分负重 至术后3个月，X线确定骨愈合满意方可完全负重,Hawkins征：X像片显示距骨拱顶出现的软骨下透明带，提示血管化,,,,,,,,,,,,,,,,,距骨体骨折,,距骨体骨折,血运较差，缺血性坏死几率较大 分型：Ⅰ型 骨软骨骨折Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折Ⅲ型 后结节骨折Ⅳ型 外侧突骨折Ⅴ型 粉碎性骨折 Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首选非手术治疗，石膏固定6－8周，如效果不佳可考虑切除骨块,Ⅱ型 非粉碎性剪力骨折,累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，仔细整复关节面。

距骨体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露,Ⅴ型 粉碎性骨折,Blair融合术,跟胫融合术,严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高,术后并发症,术后骨折不愈合并不常见 缺血性坏死最常见 距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及足外翻活动丧失直接相关 创伤性关节炎,术后X线距骨密度的升高并不提示距骨塌陷或预后不良，只有坏死合并距骨塌陷才需二次干预；,如Hawkins征未如期出现，延长限制负重时间并不能改善距骨血运或预后；,植骨并不能加速距骨的再血管化进程,,,,,,,,,,,,,,,,,谢谢,,。