电子病历质量评价标准讨论稿大4.doc

住院病历质量评价标准（讨论稿）项目病 历 质 量 要 求分值缺项内容及扣分标准麻醉科建议病历首页首页有项必填各项目填写完整、正确、规范病历眉栏各项齐全入院、出院时间要求注明年、月、日、时10分1门（急）诊断、出院诊断、主要诊断选择不正确、其他诊断未填写或填写不全或有缺陷 扣2分 2有院内感染、药物过敏但未在栏内填写各 扣2分3科主任、主（副）任医师、主治医师、住院医师未3审签或打印病历未手签字每项 扣2分4手术名称栏或手术名称填写有缺陷或手术级别选择不准确或有病理报告未填写病理诊断各 扣1分5损伤、中毒的外部原因未填写或填写简单各扣1分6单列项目漏填、填写不详或有缺陷一项各 扣1分无一般项目1一般项目填写齐全、准确2入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成1分1填写不规范或有缺陷每项 扣0.5分2未在患者入院后24小时内完成 （★ 单项否决） （以电子病历时限统计报表）无主诉1简明扼要，一般不超过20字2完整：症状+部位+时间3能产生第一诊断4主诉及症状不能用诊断名词。

3分1冗长，描述不严谨 扣2分2不完整，缺一部分 扣2分3不能产生第一诊断 扣2分4以诊断代主诉（确无症状例外） 扣2分（★ 单项否决）无现病史1必须与主诉相关、相符，起病时间与诱因2主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，反映主要病症的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别3有必要的鉴别诊断资料及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4一般情况（精神、饮食、睡眠、二便、体重等5分1与主诉不相关、不符合 扣3分2发病诱因描述不准确或未写有无诱因、部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚或不能反映主要病症的发展变化过程 扣5分叙述混乱、颠倒、层次不清、重点不突出、概念不明确每项 扣3分只罗列过去的治疗或检查过程。

扣3分3没有必要的鉴别诊断资料或缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 扣3分4一般情况未描述或描述不全 扣1分无既往史1既往一般健康情况、心脑血管、肝脏、肾脏、消化、内分泌、血液系统等重要器官的疾病史2手术史、外伤史，重要传染病史，输血史等3药物过敏及食物过敏史1分1缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未作修改，阳性病史未体现每项 扣1分2未描述手术、外伤、传染病、输血史每项 扣1分3缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致每项 扣1分无个人婚育月经史1出生地及长期居住地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史2婚姻、月经、生育史1分默认的模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏与诊治相关的个人史、婚姻史、月经史、生育史不规范各项 扣1分家族史1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。

2直系家族成员的监控、疾病及死亡情况1分默认的模板未修改，阳性病史无体现扣分标准？体格检查1项目齐全，填写完整、正确：生命体征四项齐全，一般情况检查齐全，与主诉、现病史相关查体项目有重点描述2各系统检查齐全，与鉴别诊断有关的体检项目充分3有专科或重点检查全面、正确，必要时用图表示5分1遗漏一个系统检查或遗漏一个阳性体征每项 扣1分2遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征每项 扣3分（★ 单项否决）无辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及结果，按分类及检查时间顺序记录，2如系其他医疗机构所做检查应写明该机构名称及检查号2分有辅助检查结果未记录或记录有缺陷每项 扣1分无诊断及诊疗计划1初步诊断合理，依据充分、合理，主次排列有序，诊断疾病名称规范2中间诊断及最后诊断明确，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范3对待查病历应列出可能性较大的诊断具有初步诊疗计划4应有医师打印签名和手写签名2分1诊断不合理、不确切、不规范，诊断依据不充分或不合理各 扣1分2诊断名称不规范、主次排序颠倒或有缺陷、非技术条件原因延误诊断（因患者原因除外）各 扣1分3以症状或体征或待查代替诊断、未列出可能性的诊断各 扣1分4无初步诊疗计划 。

扣2分5无医师的打印签名或手签名 扣2分无首次病程1首次病程记录由经治医师或值班医师8小时内完成（时间准确至时），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划要求重点突出，逻辑性强针对病情制定具体明确的诊治计划2不确诊的病历讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对难点进行分析讨论5分1重点不突出，逻辑性不强，条理不清，无针对性，内容不具体全面，每项各 扣1分2首次病程记录未在患者入院后8小时内完成者★ 单项否决）3未注明具体时间者扣1分，4遗漏主要临床症状和体征、初步诊断、诊断依据和鉴别诊断，以及初步诊疗计划各 扣1分手术病人于术前完成上级医师首次查房记录1上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱3分1上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 （★ 单项否决）2未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现每项各 扣1分3无分析讨论，无鉴别诊断每项各 扣3分4讨论不全面 扣1分无日常上级医师查房记录日常上级医师查房记录中能反映的情况：1主治医师查房包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果；2副主任以上医师查房包括对病情演变的分析以及对诊疗的意见及建议。

5分1不能反映上级医师查房记录的情况 扣4分2主治医师日常查房记录无分析、无处理意见或存在缺陷各 扣2分3副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见各 扣2分无日常病程记录 日常病程记录1按规定书写病程记录（病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次；新入院病人病程连续记3天；病情稳定至少每3天记1次）2记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果3记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果4记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果5记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名6住院期间医患沟通记录至少3次，具体要求见：A关于转发《内蒙古自治区医疗机构医患沟通制度（试行）》的通知（【2007】98号文件）B包头医学院第一附属医院关于《加强终末病历质量管理的暂行规定》（【2012】11号文件）7普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成会诊记录单应填写完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体。

病程记录中应记录会诊医师意见及执行情况8有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成有创检查操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，患者有无不良反应及术后注意事项及是否向患者说明，以及操作者姓名9输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应10抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间，病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓名及职称，开具的抢救医嘱及抢救记录内容相一致11交接班记录，转科记录，阶段小结应在规定时间内完成12住院超过30天的患者有病情阶段小结记录13出院前应有上级医师同意出院记录14疑难、危重病例有讨论记录：内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等手非术手科术室科15室分25分手术科室15分非手术科室25分1未按时限完成病程记录每次 扣1分2不按规定和要求记录，或缺记一次 扣1分3新入院病人病程未连续记3天每次 扣1分4未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性情况无分析及处理措施每次 扣1分5未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录每次 扣1分6未记录重要诊疗措施，对更改的药物、治疗方案未进行说明每次 扣1分7对病情危重患者，病程中未记录、且未告知的相关情况、未请患方签字每项 扣2分8住院期间无医患沟通记录，每缺一次 扣4分9会诊记录单中、邀请医师未说明申请会诊理由及目的，受邀医师会诊意见记录简略或存在缺陷每项。