医学专题—气管插管及困难20679.ppt

气管气管(qìguǎn)插管及困难气道插管及困难气道第一页，共四十一页第二页，共四十一页正确正确(zhèngquè)的插管体位的插管体位•在颈部屈曲(qū qǔ)和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查第三页，共四十一页气管导管气管导管(dǎoguǎn)的深度的深度•导管尖端在气管的中段(zhōnɡ duàn)，距离隆突4cm•男性：门齿不超过22cm；•女性：21cm•儿童：双唇12cm + (年龄/2)第四页，共四十一页建立建立(jiànlì)气道的方法：气道的方法：•稳定性气道稳定性气道: 1、清醒自主呼吸(hūxī)（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开•过度性气道过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、环甲膜穿刺等第五页，共四十一页术术 前前 估估 计计•所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在(cúnzài)困难气道作出估计•临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：第六页，共四十一页改良改良(gǎiliáng)的的Mallampati分级分级第七页，共四十一页。

甲颏距离甲颏距离(jùlí) (Thyromental distance)•头在伸展位时，测量自甲状软骨(jiǎzhuàngruǎngǔ)切迹至下颚尖端的距离•该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响•正常值在6.5 cm以上第八页，共四十一页下颚下颚(xià è)前伸的能力前伸的能力•下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标•如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单(jiǎndān)的•如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的第九页，共四十一页寰椎关节寰椎关节(guānjié)的伸展的伸展•让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；•然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动 •寰椎关节伸展运动的减少(jiǎnshǎo)与困难插管有关第十页，共四十一页Cormack &Lehane的喉镜的喉镜(hóu jìnɡ)分级分级第十一页，共四十一页紧急紧急(jǐnjí)气道设备的准备气道设备的准备•喉镜(hóu jìnɡ)和多种镜片 •各种气管内导管 •气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） •口咽或鼻咽通气道 •环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置）•可靠的吸引装置 •训练有素的助手 •喉罩第十二页，共四十一页。

病人的准备病人的准备(zhǔnbèi)－预充氧－预充氧•在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性•麻醉医师应当(yīngdāng)确保在任何时候都给病人吸氧第十三页，共四十一页第十四页，共四十一页第十五页，共四十一页通气通气(tōng qì)和氧合和氧合•通气和氧合是目的•气管插管是达到(dá dào)目的的手段•通气比插管更重要通气比插管更重要第十六页，共四十一页气管气管(qìguǎn)插管需要的条件插管需要的条件•给氧和通气给氧和通气(tōng qì)的设备或装置的设备或装置•简易的，流动的－呼吸皮囊和面罩•完备的，固定的－麻醉机和高压氧源•监测通气和氧合的方法和设备监测通气和氧合的方法和设备•气管插管的方法和设备气管插管的方法和设备第十七页，共四十一页监监 测测•呼吸：频率、幅度、方式•口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽•血压、脉搏(màibó)•氧饱和度：SaPO2•呼末二氧化碳：ETCO2第十八页，共四十一页麻醉诱导麻醉诱导(yòudǎo)与气管插管与气管插管•咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经•易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停•病人因缺氧、插管刺激(cìjī)而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼。

给插管带来了困难•强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多•麻醉诱导是气管插管的必须步骤第十九页，共四十一页麻醉诱导麻醉诱导(yòudǎo)的方法的方法•表面麻醉及清醒插管：–充分的解释、得到病人的合作–适度地镇静(zhènjìng)、镇痛–口、咽、喉、气管的表面麻醉 •全麻诱导：（在术前用药的基础上）–快速诱导：全麻药、肌松药–慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉第二十页，共四十一页三种(sān zhǒnɡ)诱导方法的特点•表面麻醉•神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸•安全，有回旋余地•病人(bìngrén)痛苦，不易合作，插管较困难•快速诱导•神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力•有发生误吸的可能•病人无痛苦，插管较容易•慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸第二十一页，共四十一页诱导方法(fāngfǎ)的选择•正常的气道 全麻诱导(yòudǎo)•有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管，选择短效的全麻药和肌松药•困难气管插管 表面麻醉和清醒插管第二十二页，共四十一页困难困难(kùn nɑn)气道的定义气道的定义•困难气道困难气道：经过正规训练的麻醉医师(yīshī)在行面罩通气和/或气道插管时遇到了困难。

•困难气管内插管困难气管内插管：经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成•面罩通气困难面罩通气困难：麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气第二十三页，共四十一页困难困难(kùn nɑn)气道的分类气道的分类· 通气困难通气困难(kùn nɑn)· 插管困难插管困难· 急症气道急症气道· 非急症气道非急症气道· 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道· 未能预料的困难气道未能预料的困难气道第二十四页，共四十一页第二十五页，共四十一页处理困难处理困难(kùn nɑn)气道的方法气道的方法ASA推荐：•树胶弹性导管探针（gum elastic bougie ,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法•喉罩的应用•纤维光镜引导插管•逆行插管•食道－气管联合导管•环甲膜穿刺和经气管喷射通气(tōng qì)（喉下途径）第二十六页，共四十一页 正常正常(zhèngcháng) 前位喉前位喉第二十七页，共四十一页GEB 或或 管芯管芯•树胶(shùjiāo)弹性导管探针（gum elastic bougie GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法第二十八页，共四十一页。

McCoy 喉镜喉镜(hóu jìnɡ)•McCoy 喉镜喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起(tiāo qǐ)会厌和方便插管第二十九页，共四十一页喉罩的应用喉罩的应用(yìngyòng)第三十页，共四十一页纤维纤维(xiānwéi)光镜引导插管光镜引导插管•对张口度、颈部(jǐnɡ bù)活动度要求甚低•损伤小、并发症少•需要病人的合作－清醒插管•用于非急症气道第三十一页，共四十一页逆逆 行行 插插 管管第三十二页，共四十一页食道－气管联合食道－气管联合(liánhé)导管导管（ Esophageal-Tracheal Combitube ETC）第三十三页，共四十一页插入插入(chā rù)食道食道 插入插入(chā rù)气气道道第三十四页，共四十一页环甲膜穿刺环甲膜穿刺＋＋经气管喷射经气管喷射(pēnshè)通气通气第三十五页，共四十一页ASA困难气道处理困难气道处理(chǔlǐ)规则规则•ASA为困难(kùn nɑn)插管制定了完整的、实用的流程图第三十六页，共四十一页第三十七页，共四十一页小小 结结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。

2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人(bìngrén)的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手第三十八页，共四十一页小小 结结3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧防止缺氧除非麻醉医师已经确定(quèdìng)通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败插管失败”第三十九页，共四十一页小小 结结5、麻醉医师的三项主要职责：麻醉医师的三项主要职责：（1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题；（2）计划预防措施；）计划预防措施；（3）气管插管失败后确保病人）气管插管失败后确保病人(bìngrén)安全的方安全的方法第四十页，共四十一页内容(nèiróng)总结气管插管及困难气道该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标如果病人的下齿前伸能超出(chāochū)上门齿，通常气管插管是简单的。

完备的，固定的－麻醉机和高压氧源麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气ASA为困难插管制定了完整的、实用的流程图既应估计解剖异常也要估计病理生理改变病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手3）气管插管失败后确保病人安全的方法第四十一页，共四十一页。