传染病学课件：阿米巴病（Amebiasis）.ppt

阿米巴病（Amebiasis）l阿米巴病是世界传染病死亡因素的第三元凶仅次于疟疾和血吸虫病在全球范围内，阿米巴病每年感染人数接近5千万，导致接近10万人死亡概述病原学痢疾阿米巴（溶组织内阿米巴，Amoebia histolytica）为人体唯一致病性阿米巴存在两个种：致病型溶组织内阿米巴 迪斯帕内阿米巴（Entamoeba histolytica) 共栖型肠阿米巴病生活史l大滋养体(trophozoite)：又称组织型滋养体，20～40μm大小，依靠伪足定向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞l小滋养体：亦称肠腔型滋养体，6～20μm大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞l包囊(cyst)：多见于隐性感染者及慢性患者粪便中，呈圆形、5～20μm大小，成熟包囊具有4个核，是感染型，具有传染性包囊对外界抵抗力较强感染的基本过程感染的基本过程l成熟包囊成熟包囊 胃胃 回盲部回盲部 小滋养小滋养 体体 包囊包囊 排出排出 排出排出 侵入肠壁并增殖侵入肠壁并增殖 大滋养体大滋养体(致致 病型病型) 肠壁小肠壁小V 肠系膜上肠系膜上V 门门V 肠腔肠腔 排出排出 肝脏肝脏 小滋养体小滋养体 包囊体包囊体 排出排出 (传染源传染源)流行病学l传染源：慢性患者、恢复期患者及包囊传染源：慢性患者、恢复期患者及包囊携带者是本病主要传染源。

携带者是本病主要传染源l传播途径：通过污染的水源、蔬菜、瓜传播途径：通过污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道传播，亦可通过污染的果食物等消化道传播，亦可通过污染的手、用品、苍蝇、蟑螂等间接经口传播手、用品、苍蝇、蟑螂等间接经口传播l易感人群：普遍易感，感染后不产生免易感人群：普遍易感，感染后不产生免疫力，故易再感染疫力，故易再感染流行病学（续）l本病遍及全球，多见于热带与亚热带本病遍及全球，多见于热带与亚热带l我国多见于北方我国多见于北方l发病率农村高于城市；发病率农村高于城市；l男性高于女性，成人多于儿童男性高于女性，成人多于儿童l多为散发，偶因水源污染等而暴发流行多为散发，偶因水源污染等而暴发流行l总体发病率降低总体发病率降低发病机理（发病机理（1 1）） 阿米巴包囊进入消化道后，于小肠阿米巴包囊进入消化道后，于小肠下段被胰蛋白酶等消化液消化，虫体脱下段被胰蛋白酶等消化液消化，虫体脱囊逸出，并反复分裂形成多数小滋养体，囊逸出，并反复分裂形成多数小滋养体，寄居于回盲肠、结肠等部位，健康宿主寄居于回盲肠、结肠等部位，健康宿主中小滋养体随粪便下移，至乙状结肠以中小滋养体随粪便下移，至乙状结肠以下则变为包囊排出体外，并不致病。

下则变为包囊排出体外，并不致病发病机理（2）l当机体胃肠功能降低或某些细菌提供游离基因机体胃肠功能降低或某些细菌提供游离基因样因子，增强滋养体的毒力时，滋养体释放溶样因子，增强滋养体的毒力时，滋养体释放溶酶体酶、透明质酸酶、蛋白水解酶等并依靠其酶体酶、透明质酸酶、蛋白水解酶等并依靠其伪足的机械活动，侵入肠粘膜，形成病灶伪足的机械活动，侵入肠粘膜，形成病灶 ，大，大滋养体随坏死物质及血液由肠道排出，呈现痢滋养体随坏死物质及血液由肠道排出，呈现痢疾样症状疾样症状l 在慢性病变中，粘膜上皮增生，溃疡底部形在慢性病变中，粘膜上皮增生，溃疡底部形成肉芽组织，溃疡周围见纤维组织增生肥大，成肉芽组织，溃疡周围见纤维组织增生肥大，形成肠阿米巴病形成肠阿米巴病阿米巴侵袭力阿米巴侵袭力接触性杀伤机制接触性杀伤机制 粘附－识别粘附－识别( (半乳糖半乳糖/ /乙酰氨基半乳糖凝集素乙酰氨基半乳糖凝集素) )   杀伤－酶溶，细胞毒，胞噬杀伤－酶溶，细胞毒，胞噬( (阿米巴穿孔素阿米巴穿孔素) )   溶噬溶噬- -粒细胞触溶释放粒细胞触溶释放NONO破坏破坏( (半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶) )病理改变（1）l病变在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、病变在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、直肠、阑尾和回肠末端。

直肠、阑尾和回肠末端l典型病变：烧杯状溃疡典型病变：烧杯状溃疡l慢性病变：破坏与修复并存，肠壁肥厚，慢性病变：破坏与修复并存，肠壁肥厚，可形成肉芽肿或阿米巴瘤可形成肉芽肿或阿米巴瘤 病理改变结肠急性阿米巴痢疾结肠急性阿米巴痢疾 肠粘膜上可见多数肠粘膜上可见多数大小不等的坏死灶大小不等的坏死灶及潜行性溃疡及潜行性溃疡病理改变 急性阿米巴痢疾的结急性阿米巴痢疾的结肠溃疡肠溃疡溃疡深达粘膜下层，溃疡深达粘膜下层，溃疡口小底大呈溃疡口小底大呈烧烧瓶状瓶状，溃疡口周围，溃疡口周围的粘膜悬覆于溃疡的粘膜悬覆于溃疡面上面上临床表现l潜伏期平均潜伏期平均1 1～～2 2周（周（4 4日至数月）日至数月）l临床表现有不同类型：临床表现有不同类型：（（一一））无无症症状状型型（（包包囊囊携携带带者者）） 此此型型临临床床常常不不出出现现症症状状，，多多在在粪粪检检时时发发现现阿阿米米巴巴包囊临床表现 （二）普通型（二）普通型 l 起病多缓慢起病多缓慢l全身中毒症状轻，常无发热全身中毒症状轻，常无发热l腹腹痛痛轻轻微微，，腹腹泻泻，，每每日日便便次次多多在在10次次左左右右，，量量中中等等，，带带血血和和粘粘液液，，血血与与坏坏死死组组织混合均匀呈果酱样，具有腐败腥臭味。

织混合均匀呈果酱样，具有腐败腥臭味l腹部压痛以右侧为主腹部压痛以右侧为主临床表现（三）轻型（三）轻型 l见于体质较强者见于体质较强者l症症状状轻轻微微，，每每日日排排稀稀糊糊或或稀稀水水便便3 3～～5 5次次以以内内，，或或腹腹泻泻与与便便秘秘交交替替出出现现，，仅仅感感下下腹不适或隐痛腹不适或隐痛l粪粪便便偶偶见见粘粘液液或或少少量量血血液液，，可可查查及及本本病病包囊和滋养体包囊和滋养体l无并发症，预后佳无并发症，预后佳临床表现 （四）暴发型（四）暴发型 极极少少见见，，常常因因感感染染严严重重，，或或并并发发肠肠道道细细菌菌感感染染以以及体质虚弱所致及体质虚弱所致l 起起病病急急骤骤，，中中毒毒症症状状重重：：恶恶寒寒、、高高热热、、谵谵妄妄、、中中毒性肠麻痹等毒性肠麻痹等l 剧剧烈烈腹腹痛痛与与里里急急后后重重 ，，腹腹泻泻频频繁繁，，每每日日数数十十次次，，甚甚至至失失禁禁，，粪粪呈呈血血水水、、洗洗肉肉水水或或稀稀水水样样，，但但粪粪便便奇臭l 易易出出现现并并发发症症：：外外周周循循环环障障碍碍、、或或伴伴意意识识障障碍碍，，肠出血、肠穿孔、腹膜炎。

肠出血、肠穿孔、腹膜炎l 预后差临床表现（五）慢性型（五）慢性型 l常因急性期治疗不当所致常因急性期治疗不当所致l腹腹泻泻与与便便秘秘交交替替出出现现，，常常觉觉下下腹腹部部胀胀痛痛，，反反复复发作，迁延发作，迁延2 2月以上或数年不愈月以上或数年不愈l常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作常因受凉、劳累、饮食不慎等而发作l久之常乏力、贫血及营养不良久之常乏力、贫血及营养不良l右右下下腹腹可可及及增增厚厚结结肠肠，，轻轻度度压压痛痛；；肝肝脏脏可可肿肿大大伴有压痛等伴有压痛等l粪便内可混有脓血、滋养体，有时有包囊粪便内可混有脓血、滋养体，有时有包囊并发症l肠出血肠出血l肠穿孔肠穿孔l阑尾炎阑尾炎l阿阿米米巴巴瘤瘤（（结结肠肠肉肉芽芽肿肿））少少见见，，为为结结肠肠壁壁慢慢性性炎炎性性增增生生反反应应，，形形成成肉肉芽芽肿肿，，可可致致肠肠套套叠叠或或肠肠梗梗阻阻活活检检有助于诊断有助于诊断l肝脓肿：最为多见l肺脓肿：多继发于肝脓肿l支气管肺瘘：可咳出大量咖啡色脓液l胸膜炎：胸腔积液，如呈咖啡色有助于诊断l阿米巴心包炎：少见是最危险的并发症诊断依据 1.1.感染史感染史 在流行地区有不洁饮食史，或与带在流行地区有不洁饮食史，或与带虫者、慢性病人有密切接触史。

虫者、慢性病人有密切接触史 2.2.临床表现临床表现 起病缓慢，症状较轻，腹泻次数起病缓慢，症状较轻，腹泻次数少，少，暗红色呈酱样粪便暗红色呈酱样粪便等 3 3．．粪粪便便检检查查 检检出出溶溶组组织织阿阿米米巴巴为为确确诊诊重重要要依据 4 4．．乙乙状状结结肠肠镜镜检检 可可见见大大小小不不等等的的散散在在潜潜行行溃溃疡疡、、边边缘缘略略隆隆起起、、红红晕晕、、溃溃疡疡间间粘粘膜膜大大多多正正常自溃疡面刮取标本镜检发现病原机会较多自溃疡面刮取标本镜检发现病原机会较多阿米巴痢疾脓血粘液便阿米巴痢疾脓血粘液便诊断诊断l寄生虫学检查：急性：粪便生理盐水直接涂片法——滋养体慢性：粪便碘液染色涂片法——包囊粪检注意事项：粪检注意事项：l新鲜，<1-2小时l避免粪便干燥或与尿液和水接触l保温l排便前停用止泻药、抗酸剂或抗生素，或进行钡剂X线检查若便秘，可服用硫酸镁或硫酸钠诊断依据（续） 5 5．．X X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查 对肠道狭窄、阿米巴瘤对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值有一定价值6 6．血清学检查．血清学检查 可用阿米巴纯抗原检测特异可用阿米巴纯抗原检测特异性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，性抗体，当体内有侵袭性病变时方形成抗体，包囊携带者抗体检测为阴性。

常用间接血凝、包囊携带者抗体检测为阴性常用间接血凝、ELISAELISA、间接荧光抗体、对流免疫电泳、琼脂、间接荧光抗体、对流免疫电泳、琼脂扩散沉淀试验等扩散沉淀试验等7. 诊断性治疗诊断性治疗 鉴别诊断　细菌性痢疾细菌性痢疾 日本血吸虫病日本血吸虫病 兰氏贾第鞭毛虫病兰氏贾第鞭毛虫病 肠结核肠结核 非特异性溃疡性结肠炎非特异性溃疡性结肠炎鉴别诊断 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 细菌性痢疾细菌性痢疾l流行情况流行情况 散发性散发性 流行性流行性l全身症状全身症状 轻微，低热，毒血症少见轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，较重，多有发热，且较高， 毒血症明显毒血症明显l腹痛腹泻腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十多次或较重，每天腹泻十多次或 数十次数十次l里急后重里急后重 轻或无轻或无 显著显著l压痛部位压痛部位 右下腹较多右下腹较多 左下腹较多左下腹较多l粪便培养粪便培养 阿米巴滋养体可阳性阿米巴滋养体可阳性 痢疾杆菌阳性率在痢疾杆菌阳性率在50%50%以上以上l大便性状大便性状 暗红色果酱样，腥臭暗红色果酱样，腥臭 量少，黏液脓血便量少，黏液脓血便l大大 便便 镜镜 检检 白白 细细 胞胞 少少 ，， 红红 细细 胞胞 多多 白白 细细 胞胞 多多 ，， 红红 细细 胞胞 少少 ，， 巨巨 噬噬 细胞细胞 l并发症并发症 肝脓肿，肺脓肿肝脓肿，肺脓肿 偶见关节炎，周围神经炎偶见关节炎，周围神经炎治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 急急性性期期应应卧卧床床休休息息，，肠肠道道隔隔离离至至症症状状消消失失、、大大便便连连续续3次次查查不不到到滋滋养养体体和和包包囊囊；；加强营养，必要时输液或输血。

加强营养，必要时输液或输血（二）病原治疗 1 1．甲硝唑（．甲硝唑（metronidazole,flagyl,metronidazole,flagyl,灭滴灭滴灵） 2 2．替硝唑（．替硝唑（tinidazole)tinidazole) 3 3．氯散糖酸酯（氯胺苯酯）．氯散糖酸酯（氯胺苯酯） 4 4．吐根碱（盐酸依米丁）．吐根碱（盐酸依米丁） 5 5．抗生素．抗生素 多西环素多西环素 6．．中中药药 鸦鸦胆胆子子（（苦苦参参子子））仁仁、、白白头头翁翁、、大蒜等均可使用大蒜等均可使用预 后 一般预后良好，暴发一般预后良好，暴发型病例、心包、肺、脑迁型病例、心包、肺、脑迁徙性脓肿以并发肠出血、徙性脓肿以并发肠出血、肠穿孔等预后不良肠穿孔等预后不良预 防 对患者和排包囊者应予以肠道隔离，对患者和排包囊者应予以肠道隔离，并彻底治疗如患者或排包囊者为从并彻底治疗如患者或排包囊者为从事饮食业人员，在治疗前应暂时调离事饮食业人员，在治疗前应暂时调离工作注意个人卫生和饮食习惯，大工作注意个人卫生和饮食习惯，大力消灭苍蝇、蟑螂，加强粪便管理力消灭苍蝇、蟑螂，加强粪便管理。

肝阿米巴病（阿米巴肝脓肿）l 肝肝阿阿米米巴巴病病（（hepatic amebiasis））是是肠肠阿阿米米巴巴病病最最常常见见的的并并发发症症临临床床表表现现为为长长期期发发热热，，肝肝肿肿大大且且有有压压痛痛B超超检检查查可可发发现现多多为为单单个个脓脓肿肿，，右右叶叶多多发发继继发发细细菌菌感染、肝脓肿破溃是其严重的并发症感染、肝脓肿破溃是其严重的并发症l成人》儿童；男性>女性发 病 机 理l肠阿米巴病后，由于免疫力低下等原因，肠阿米巴病后，由于免疫力低下等原因，大滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延大滋养体经门静脉、淋巴管或直接蔓延进入肝脏进入肝脏l存活者在门静脉分支内，栓塞，溶解组存活者在门静脉分支内，栓塞，溶解组织形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿织形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿病理l脓肿多数为单发，且多在肝右叶，其原因多与脓肿多数为单发，且多在肝右叶，其原因多与右叶大，占整个肝脏体积的右叶大，占整个肝脏体积的4/5，且肠道病变多，且肠道病变多在回盲部，该处大部血液循环经肠系膜上静脉在回盲部，该处大部血液循环经肠系膜上静脉流入肝右叶有关流入肝右叶有关l肝呈猪肝色、腥臭气味的脓汁，内含溶解坏死肝呈猪肝色、腥臭气味的脓汁，内含溶解坏死的肝细胞、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等，的肝细胞、红细胞、脂肪、夏科雷登结晶等，滋养体不多见，可在脓腔壁中找到，但未发现滋养体不多见，可在脓腔壁中找到，但未发现过包囊。

若合并细菌感染，过包囊若合并细菌感染，则脓腔内为黄绿色则脓腔内为黄绿色或黄白色脓液或黄白色脓液阿米巴肝脓肿临床表现l 全身症状全身症状 多缓慢起病伴发热，热型不多缓慢起病伴发热，热型不定久病者伴消瘦及贫血久病者伴消瘦及贫血l 局局部部症症状状 肝肝区区疼疼痛痛，，可可放放射射至至肩肩、、背背，，肝肝脏脏肿肿大大，，脓脓肿肿表表浅浅者者可可见见局局部部膨膨隆隆右右叶叶脓脓肿肿位位于于肝肝顶顶后后部部，，可可引引起起咳咳嗽嗽、、气急等肺部症状气急等肺部症状并发症并发症l胸膜肺并发症：局部穿破、脓胸和肝支气管瘘l腹膜穿破l心包穿破l腹膜炎检查l 血象血象 WBCWBC增加，达（增加，达（1010～～2020））××10109 9/L/L，，N N常超过常超过80%80%l粪便检查粪便检查 伴肠阿米巴病者查大便伴肠阿米巴病者查大便l肝肝功功能能检检查查 黄黄疸疸少少见见，，ALTALT可可升升高高，，重重症或久病者血浆症或久病者血浆ALBALB减低，减低，A/GA/G倒置l胆汁引流胆汁引流 如找到痢疾阿米巴可确诊如找到痢疾阿米巴可确诊检查l 超声波检查超声波检查lCTlMRIlX X线检查线检查 可见右膈肌升高，膈顶不平，或伴可见右膈肌升高，膈顶不平，或伴少量胸腔积液。

少量胸腔积液检查l肝脓肿穿刺造影肝脓肿穿刺造影示肝区内有液气平示肝区内有液气平面，脓肿底部有造面，脓肿底部有造影剂存留影剂存留  检查 肝脓肿（肝脓肿（CT平扫）平扫）l示位于右叶膈顶部病示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘灶呈水样密度，边缘模糊 检查l肝脓肿CT增强增强示三环征，由水肿示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最壁和坏死组织（最内层）构成，内壁内层）构成，内壁不规则鉴别诊断鉴别诊断l细菌性肝脓肿l原发性肝癌l胆囊炎l肝硬化l肝包虫脓肿l血吸虫病治疗治疗l病原治疗：甲硝唑750-800mg/次，日服3次，连服10日；儿童剂量为40mg/kg/日，分4次服用，连服10日l70%患者合并有无症状肠阿米巴感染，故应配合一个疗程的杀肠腔阿米巴药治疗经皮穿刺引流指征l作为诊断性穿刺以排除细菌性肝脓肿l内科治疗72小时后未见效者l脓肿较大难以完全吸收者l已破裂脓肿的引流l脓肿位于左叶，为防止向心包穿破，须在超声监视下做穿刺引流手术开放引流指征手术开放引流指征l抗阿米巴药物及穿刺引流失败者l继发性细菌感染经抗菌治疗不能控制者l穿破入腹腔或邻近脏器而引流不畅者l脓肿位于左叶或肝下面而穿刺有危险者l脓肿数量多，容积大，脓腔壁形成包囊而内容物不易吸出者。