
工伤(亡)职工登记表.doc
1页工伤(亡)职工登记表年 月 日 单位代码:单位名称:(章) 申请事项□新工伤待遇及一次性伤残补助金 □一次性工伤医疗补助金(离职) □工亡 □旧伤复发姓名 个人编号 性别 年龄 身份证号码 工伤职工基本情况联系 联系地址 工伤(亡)时间 申请工伤(亡)认定时间 伤害部位 工伤(亡)认定时间 工伤(亡)认定书编号 伤残认定时间 伤残认定书编号 工伤情况伤残等级 就医类别 □门诊 □住院 门诊发票张数 门诊发票金额 住院发票张数 住院发票金额 鉴定发票张数 鉴定发票金额 就医情况合计 合计 供养亲属姓名 出生年月 性别 与职工关系 是否孤身 户口所在地 供养时间供养情况(限工亡填写)单位开户银行 银行账号 单位开户名 用人单位制表人: 用人单位法定代表人用人单位联系: 本表一式两份。
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