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工伤(亡)职工登记表.doc

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  • 卖家[上传人]:ldj****22
  • 文档编号:33862027
  • 上传时间:2018-02-18
  • 文档格式:DOC
  • 文档大小:34KB
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    • 工伤(亡)职工登记表年 月 日 单位代码:单位名称:(章)      申请事项□新工伤待遇及一次性伤残补助金 □一次性工伤医疗补助金(离职) □工亡 □旧伤复发姓名   个人编号  性别   年龄  身份证号码  工伤职工基本情况联系   联系地址  工伤(亡)时间   申请工伤(亡)认定时间  伤害部位  工伤(亡)认定时间   工伤(亡)认定书编号  伤残认定时间   伤残认定书编号  工伤情况伤残等级  就医类别 □门诊 □住院 门诊发票张数   门诊发票金额  住院发票张数   住院发票金额  鉴定发票张数   鉴定发票金额  就医情况合计   合计  供养亲属姓名 出生年月 性别  与职工关系 是否孤身 户口所在地 供养时间供养情况(限工亡填写)单位开户银行   银行账号  单位开户名  用人单位制表人: 用人单位法定代表人用人单位联系: 本表一式两份。

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