曼月乐的临床应用.ppt

左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统 临床应用临床应用讨论的目的：讨论的目的：nLNS-IUSLNS-IUS作用的基本原理作用的基本原理nLNS-IUSLNS-IUS临床的应用（六个疾病）临床的应用（六个疾病）nLNS-IUSLNS-IUS放置的注意事项放置的注意事项曼月乐曼月乐®的发展历程的发展历程19691969年：提出设想年：提出设想19701970年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究年：福特基金会与赫尔辛基大学开始合作研究19701970年：赫尔辛基大学任命年：赫尔辛基大学任命Dr.LuukkincnDr.Luukkincn为研究负责人为研究负责人19701970年：年：ICCRICCR加入该项研究项目加入该项研究项目 超过超过1010，，000000妇女上市前临床实验妇女上市前临床实验19901990年：曼月乐年：曼月乐® ®在芬兰上市在芬兰上市20002000年：曼月乐年：曼月乐® ®通过通过FDAFDA批准批准现在：现在：100100个以上的国家上市使用，超过个以上的国家上市使用，超过850850万妇女使用万妇女使用, ,发发表表13001300篇余学术论文篇余学术论文 曼月乐曼月乐® -左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统n左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统n含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮52mg52mgn释放速率释放速率20ug/20ug/天天n使用年限使用年限5 5年年 LNG-IUD :左炔诺孕酮左炔诺孕酮20微克微克/天天n避免穿孔和损伤避免穿孔和损伤n有利复原有利复原n方便取出方便取出19mm19mm（纵形管内含（纵形管内含52mg52mg左炔诺孕酮）左炔诺孕酮）32mm尾丝尾丝T T形塑料支架形塑料支架聚乙烯聚乙烯+ +钡酸盐钡酸盐曼月乐曼月乐®的作用机理的作用机理 局部作用局部作用n使宫颈粘液变稠使宫颈粘液变稠n抑制精子在子宫和输抑制精子在子宫和输卵管的活力，阻止受卵管的活力，阻止受精精n抑制子宫内膜生长内抑制子宫内膜生长内膜萎缩，并使内膜对膜萎缩，并使内膜对雌激素不起反应雌激素不起反应 全身作用全身作用n抑制部分妇女排卵抑制部分妇女排卵 与体内与体内LNGLNG水平有关水平有关 体内雌二醇无降低体内雌二醇无降低 有排卵者，有排卵者，LNG314.26pmol/LLNG314.26pmol/L 无排卵者，无排卵者，LNG470.63pmol/LLNG470.63pmol/L 第一年无排卵周期为第一年无排卵周期为50%50% 第二年无排卵周期为第二年无排卵周期为5-155-15% %曼月乐曼月乐®的作用机理的作用机理n对子宫内膜的影响表现在对子宫内膜的影响表现在 ◆◆ 内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变内膜腺体萎缩，间质水肿及蜕膜样变 ◆ ◆ 血管管壁增厚，螺旋小动脉被抑制血管管壁增厚，螺旋小动脉被抑制 ◆ ◆ 毛细血管血栓形成毛细血管血栓形成曼月乐曼月乐®的作用时间的作用时间n在在3 3个月内子宫内膜萎缩个月内子宫内膜萎缩 n这种变化可持续这种变化可持续5 5年更换年更换n更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩持续持续n曼月乐取出后曼月乐取出后3030天，子宫内膜恢复正天，子宫内膜恢复正常，月经恢复常，月经恢复曼月乐曼月乐®的应用适应证的应用适应证n治疗功能失调性子宫出血和月经过多治疗功能失调性子宫出血和月经过多n降低子宫降低子宫子宫肌瘤子宫肌瘤及及子宫腺肌子宫腺肌症的发生症的发生n防止子宫切除防止子宫切除n预防子宫内膜增生预防子宫内膜增生n改善子宫内膜异位症的症状改善子宫内膜异位症的症状n乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保乳腺癌术后三苯氧胺治疗中子宫内膜的保护作用护作用 LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 功血及月经过多的研究功血及月经过多的研究n功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引功血是指非全身、非生殖系统的器质性病变引起的异常子宫出血起的异常子宫出血n月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量月经过多时至连续多个规则月经周期的失血量（（menstrual blood menstrual blood loss,MBLloss,MBL）过多）过多n治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口服治疗方法有：口服止血药、口服孕激素、口服避孕药、放置避孕药、放置LNG-IUSLNG-IUS、子宫内膜切除及子宫、子宫内膜切除及子宫切除切除LNG-IUSLNG-IUS和止血药比较和止血药比较LNG-IUS氟比洛芬100mg bid 5d氨甲环酸1.5 tid 3d经量减少（4个月时）81.6%20.7%44.4% LNG-IUSLNG-IUS和炔诺酮比较和炔诺酮比较2424对对经量减少经量减少经血量经血量退出退出续用率续用率炔诺酮炔诺酮 （（5-26d5-26d）） （（15mg/d15mg/d））87%87%（（95ml95ml））21ml21ml3 3例出血例出血问题，问题，2 2例副作用，例副作用，1 1例个人例个人原因原因22%22%LNG-IUSLNG-IUS94%94%（（103m103ml l））6ml6ml1 1例取出例取出1 1例出血例出血问题问题77%77%Irvine GA et al. Br J Irvine GA et al. Br J ObstetObstet Gynaecol,1998,105:592-598. Gynaecol,1998,105:592-598. 不同药物治疗月经过多不同药物治疗月经过多 痛经的年花费比较痛经的年花费比较RadesicRadesic Sharma, AU & NZ J, Obst,Gyn,2004;44;241-245 Sharma, AU & NZ J, Obst,Gyn,2004;44;241-245LNG-IUSLNG-IUS与内膜切除术比较与内膜切除术比较曼月乐曼月乐® ® LNG-IUS LNG-IUSØ 只需放置入宫腔底部只需放置入宫腔底部Ø 无需特殊的手术无需特殊的手术Ø 同时达到避孕目的同时达到避孕目的Ø 对腺肌症有治疗作用对腺肌症有治疗作用Ø5 5年平均花费低年平均花费低Ø保存生育能力保存生育能力Ø可以取代子宫切除术可以取代子宫切除术内膜切除术内膜切除术Ø手术存在并发症手术存在并发症Ø手术需要内窥镜技术手术需要内窥镜技术Ø 宫内宫内/ /宫外孕宫外孕Ø 腺肌症仍然是问题腺肌症仍然是问题Ø 5 5年花费高，有复发年花费高，有复发Ø丧失生育能力丧失生育能力Ø增加子宫切除术的可能增加子宫切除术的可能在疗效相同的前提下在疗效相同的前提下 药物治疗应当优先于手术治疗药物治疗应当优先于手术治疗子宫内膜消融子宫内膜消融/ /切除术切除术l一项随机试验比较了一项随机试验比较了LNG-IUSLNG-IUS与热球消与热球消融术（融术（TBATBA）的疗效）的疗效l两种治疗均可降低两种治疗均可降低MBLMBL，并改善，并改善QoLQoLl治疗治疗1212和和2424个月时，个月时， LNG-IUSLNG-IUS组组MBLMBL显显著低于著低于TBATBA组组l2424个月时，个月时，35%35%的的LNG-IUSLNG-IUS组妇女闭经组妇女闭经lLNG-IUSLNG-IUS的费用低于的费用低于子宫内膜消融子宫内膜消融/ /切除术切除术BusfieldBusfield e al, BJOG 113;257-263,2006 e al, BJOG 113;257-263,2006LNG-IUSLNG-IUS或子宫切除术或子宫切除术治疗月经过多的费用（治疗月经过多的费用（5 5年）年）随访随访5 5年后，曼月乐年后，曼月乐® ®组的全部医疗保健费用（直接组的全部医疗保健费用（直接+ +间间接费用）比子宫切除术组低接费用）比子宫切除术组低40%40%费费用用（（ R RM MB B ））LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 功血及月经过多的优缺点功血及月经过多的优缺点 优点优点 缺点缺点长期有效，长期有效，20%20%病人在病人在1 1年后闭经年后闭经放置初期可能有经间点滴放置初期可能有经间点滴出血，初期可能有闭经出血，初期可能有闭经局部释放孕激素，使用局部释放孕激素，使用1 1年可使出血量下降年可使出血量下降70 70 ～～90%90% 放置初始费用高放置初始费用高可使费用降低可使费用降低70-80%70-80%减少了子宫切除的比例减少了子宫切除的比例腹痛、腰酸腹痛、腰酸不影响将来的生育能力不影响将来的生育能力卵巢囊肿卵巢囊肿英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子英格兰国民健康保险制度调查因月经过多进行子宫切除的例数（宫切除的例数（1989-20031989-2003））手手术术例例数数（（单单位位：：千千））YEARYEARReid Reid MukriMukri BMJ 330 938-9, 2005 BMJ 330 938-9, 2005NICENICE指南指南n20072007年年1 1月，英国国家健康和临床质量管理研究月，英国国家健康和临床质量管理研究所（所（National institute for Health and National institute for Health and Clinical Excellence, NICE), Clinical Excellence, NICE), 基于流行病学、基于流行病学、生理学、研究和治疗方面的最新研究结果，并对生理学、研究和治疗方面的最新研究结果，并对证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员证据进行评估，同时考虑了患者和医疗专业人员的观点和利益，出版了的观点和利益，出版了《《月经过多月经过多》》诊疗指南，诊疗指南，旨在帮助医师和患者做出最有益的决策。

旨在帮助医师和患者做出最有益的决策NICENICE指南指南n指南推荐意见：指南推荐意见：n月经过多应该被认为对妇女的生活质月经过多应该被认为对妇女的生活质量产生重要的影响，任何干预措施应量产生重要的影响，任何干预措施应该力求改善月经过多对生活质量产生该力求改善月经过多对生活质量产生的影响的影响NICENICE指南对指南对ING-IUSING-IUS的介绍的介绍nLNG-IUSLNG-IUS是一种子宫内的长效孕激素是一种子宫内的长效孕激素————是惟是惟一已批准的使用一已批准的使用5 5年的避孕方法年的避孕方法 nLNG-IUSLNG-IUS的效应是局部性的，激素性的，包括的效应是局部性的，激素性的，包括阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数妇女抑制排卵妇女抑制排卵n必需由有资格的临床医生放入和取出必需由有资格的临床医生放入和取出nLNG-IUSLNG-IUS不仅被批准作为一种避孕器具，还被不仅被批准作为一种避孕器具，还被批准用于特发性月经过多的治疗，并作为批准用于特发性月经过多的治疗，并作为HRTHRT治疗方案中的孕激素成分治疗方案中的孕激素成分。

NICENICE指南指南- -药物治疗药物治疗如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗如果该患者适宜药物治疗，且激素或非激素治疗均可接受，则应按下述顺序选择治疗：均可接受，则应按下述顺序选择治疗：1.1.（（LNG-IUSLNG-IUS））: :预期需要长期（至少预期需要长期（至少1212个月）使个月）使用用2.2.氨甲环酸或非甾体抗炎药（氨甲环酸或非甾体抗炎药（NSAIDSNSAIDS）或口服避）或口服避孕药（孕药（COCsCOCs））3.3.月经周期第月经周期第5-265-26天口服炔诺酮或注射长效孕激天口服炔诺酮或注射长效孕激素素 曼月乐曼月乐® ®治疗治疗 子宫肌瘤的研究子宫肌瘤的研究————观念转变观念转变以前以前 现在现在由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置 IUDIUD的的禁忌症禁忌症放置放置LNG-IUSLNG-IUS对子宫肌瘤有治疗作用对子宫肌瘤有治疗作用p可减少阴道出血量可减少阴道出血量p预防和纠正贫血预防和纠正贫血p减小肌瘤体积（？）减小肌瘤体积（？） 研究目的及方法（一）研究目的及方法（一）n研究目的研究目的 评价曼月乐评价曼月乐® ®对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白对子宫肌瘤大小、出血量、铁蛋白及血红蛋白含量的影响（随访及血红蛋白含量的影响（随访1212个月）个月）n 试验设计试验设计l6767人参与者人参与者l自身前后对照研究自身前后对照研究l放置放置3 3，，6 6，，1212个月后分别进行临床和超声检测个月后分别进行临床和超声检测 GrigorievaGrigorieva V, et al, Use of a V, et al, Use of a levonorgestrellevonorgestrel-releasing intrauterine -releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomasleiomyomas FertilFertil SterilSteril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8 n患者年龄患者年龄20-4520-45岁岁n子宫大小子宫大小≤≤1212周妊娠周妊娠n肌瘤的直径至少肌瘤的直径至少≥≥2.5cm2.5cm，或者有多个肌瘤存，或者有多个肌瘤存在时至少一个肌瘤的直径在时至少一个肌瘤的直径≥≥1.5cm1.5cmGrigorievaGrigorieva V, et al, Use of a V, et al, Use of a levonorgestrellevonorgestrel-releasing intrauterine -releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomasleiomyomas FertilFertil SterilSteril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8研究目的及方法（二）研究目的及方法（二）结果（一）结果（一）————出血量变化出血量变化9797323222221616P PB BA AC Cs s S Sc co or re eP P＜＜0.0010.001P P＜＜0.0010.001P P＜＜0.0010.001GrigorievaGrigorieva V, et al, Use of a V, et al, Use of a levonorgestrellevonorgestrel-releasing intrauterine -releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomasleiomyomas FertilFertil SterilSteril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8结果（二）结果（二）————肌瘤以及子宫体积变化肌瘤以及子宫体积变化Baseline Baseline (n=67)(n=67)3 months3 months(n=56)(n=56)6 months6 months(n=56)(n=56)12 months12 months(n=61)(n=61)Uterine Uterine Volume(mlVolume(ml) )138±72138±72131±68131±68P<0.01P<0.01125±58P<125±58P<0.010.01122±73122±73P<0.01P<0.01Total Total leiomyomaleiomyoma volume(mlvolume(ml) )30±2930±2927±34 27±34 p=0.10p=0.1019±2119±21P<0.001P<0.00119±2119±21P<0.001P<0.001GrigorievaGrigorieva V, et al, Use of a V, et al, Use of a levonorgestrellevonorgestrel-releasing intrauterine -releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomasleiomyomas FertilFertil SterilSteril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8曼月乐曼月乐®治疗子宫肌瘤相治疗子宫肌瘤相关出血的临床研究关出血的临床研究——小结小结放置曼月乐放置曼月乐® ®一年后一年后p 85%85%的患者月经过多的问题得到了解决的患者月经过多的问题得到了解决p 85%-85%-铁蛋白水平恢复至正常铁蛋白水平恢复至正常p 95%-95%-血红蛋白水平恢复至正常血红蛋白水平恢复至正常随访的一年中随访的一年中p没有怀孕的报告没有怀孕的报告p没有与曼月乐没有与曼月乐® ®相关的严重不良事件发生相关的严重不良事件发生Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8NICE指南LNG-IUSLNG-IUS治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议治疗子宫肌瘤相关月经过多的建议l当子宫平滑肌瘤直径小于当子宫平滑肌瘤直径小于3cm3cm，没有引起腔畸，没有引起腔畸变时，应当考虑药物治疗。

变时，应当考虑药物治疗 l如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用用的话，应首先考虑应用LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗[A][A]l使用使用LNG-IUSLNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，尤其在月经周的前几天内，并且可能期变化，尤其在月经周的前几天内，并且可能持续持续6 6个月以上因此她们应当考虑坚持至少个月以上因此她们应当考虑坚持至少6 6个周期以观察治疗的效果个周期以观察治疗的效果  LNG-IUSLNG-IUS治疗治疗 子宫腺肌病的研究子宫腺肌病的研究曼月乐曼月乐® ®对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用————国外研究国外研究 nBraghetoBragheto 等为等为2929位位24-4624-46岁经岁经MRIMRI诊断诊断为子宫腺肌症的患者放置了为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUSLNG-IUS，，这些患者均有月经过多和痛经的症状。

这些患者均有月经过多和痛经的症状随访随访6 6个月后，结果显示：个月后，结果显示：BraghetoBragheto AM, et al Contraception 2007 AM, et al Contraception 2007曼月乐曼月乐®对子宫腺肌症对子宫腺肌症 月经的影响月经的影响——国外研究国外研究月经模式的改变月经模式的改变随访时间随访时间 闭经闭经 月经过少月经过少 点滴出血点滴出血 规则月经规则月经3个月个月 1 4 19 56个月个月 8 9 10 2Bragheto AM, et al Contraception 2007曼月乐曼月乐®对子宫腺肌病对子宫腺肌病 疼痛的影响疼痛的影响——国外研究国外研究 VAS评评分分Bragheto AM, et al Contraception 2007疼痛明显缓解疼痛明显缓解曼月乐曼月乐® ®对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用————国内研究国内研究何淑明等为何淑明等为4242例诊断为子宫腺肌症的患者宫内例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置放置ING-IUSING-IUS，随访，随访2222个月。

结果显示：个月结果显示：u月经血量显著减少月经血量显著减少占使用前占使用前月经量的月经量的百分率百分率（（% %））P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.0011001004343272716169 9何淑明等何淑明等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 20052005曼月乐曼月乐® ®对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用————国内研究国内研究q子宫体积明显缩小子宫体积明显缩小子宫体积子宫体积（（mlml））(P<0.05)(P<0.05)143143115115何淑明等何淑明等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 20052005曼月乐曼月乐® ®对子宫腺肌病的对子宫腺肌病的 治疗作用治疗作用——国内研究国内研究n结果还显示：结果还显示：u4242例患者的痛经症状均得到显著缓解，例患者的痛经症状均得到显著缓解，甚至完全消失甚至完全消失u2020例贫血患者的血红蛋白自治疗前的例贫血患者的血红蛋白自治疗前的（（86±1486±14））g/L g/L 恢复至治疗后的恢复至治疗后的（（124±8124±8）） g/Lg/L 何淑明等何淑明等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 20052005曼月乐曼月乐® ®对子宫腺肌病对子宫腺肌病 的治疗作用的治疗作用————总结总结n月经量降为放置前的月经量降为放置前的21%21%nVASVAS由由7575±±1313降至降至11±1111±11n子宫体积：缩小，但无统计学意义子宫体积：缩小，但无统计学意义n子宫动脉平均搏动指数：明显下降子宫动脉平均搏动指数：明显下降n放置放置3 3年后，子宫体积、年后，子宫体积、VASVAS、月经失血量、月经失血量评分显著增加，目前尚不能解释该现象，评分显著增加，目前尚不能解释该现象，可能与宫腔内可能与宫腔内LNGLNG减少有关减少有关 曼月乐曼月乐® ®治疗治疗 子宫内膜异位症的研究子宫内膜异位症的研究EM治疗指南治疗指南—RCOGn英国皇家妇产科学院（英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG ））1929年创立，前身是不列颠妇产科学会年创立，前身是不列颠妇产科学会n现拥有英国及全球现拥有英国及全球83个国家或地区的个国家或地区的11000名名会员会员EM治疗指南治疗指南—RCOGnRCOG的的Green-top指南系列是在指南系列是在ROCG的指的指南和审核委员会南和审核委员会(Guidelines and Audit Committee)的领导下，严格遵照循证医学证的领导下，严格遵照循证医学证据制订而成并不断更新据制订而成并不断更新n旨在为妇产科医师对特定疾病的临床诊治工作旨在为妇产科医师对特定疾病的临床诊治工作提供指导和建议提供指导和建议EM治疗指南治疗指南—RCOGA级证据，级证据，ⅠⅠa类证据类证据uLNG-IUS能够缓解能够缓解EM的疼痛症状的疼痛症状u有文献对两个随机对照临床试验和有文献对两个随机对照临床试验和3个前瞻性个前瞻性的观察进行了系统综述的观察进行了系统综述u虽然这些试验纳入病例略少，患者差异较大，虽然这些试验纳入病例略少，患者差异较大，但仍以较好的证据显示但仍以较好的证据显示LNG-IUS能够缓解能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持的疼痛症状，疗效能维持3年以上年以上EM治疗指南治疗指南—RCOGA A级证据，级证据，ⅠaⅠa类证据类证据u 有小型的随机对照临床研究，在对有小型的随机对照临床研究，在对EMEM患患者进行腹腔镜手术后放置者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUSLNG-IUS，为期，为期一年的随访结果显示，一年的随访结果显示，LNG-IUSLNG-IUS可显著降可显著降低中、重度痛经的复发危险低中、重度痛经的复发危险曼月乐曼月乐® ®治疗治疗EMEM的机制的机制ØLNGLNG直接减少病灶中的直接减少病灶中的E E2 2受体，导致异位的受体，导致异位的内膜萎缩，减少月经量内膜萎缩，减少月经量ØLNGLNG使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量Ø减少子宫内膜中减少子宫内膜中PGPG的产生，缓解痛经症状的产生，缓解痛经症状ØLNGLNG经淋巴或血液途径到达腹膜，是腹膜保经淋巴或血液途径到达腹膜，是腹膜保持高水平，作用于腹膜病灶持高水平，作用于腹膜病灶Ø可维持体内雌激素的正常水平可维持体内雌激素的正常水平何淑明等何淑明等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 20052005随机对照临床研究随机对照临床研究n多中心、随机对照临床研究多中心、随机对照临床研究n纳入纳入8282例例18-4018-40岁（平均岁（平均3030岁）有慢性盆腔痛岁）有慢性盆腔痛（（CPPCPP）症状的）症状的EMEM患者，有患者，有/ /无痛经，治疗前视无痛经，治疗前视觉模拟疼痛评分（觉模拟疼痛评分（VASVAS）均）均≥≥3 3n随机分组，随机分组，3939例放置例放置LNG-IUSLNG-IUS，，4343例例GnRHGnRH-a-a治治疗疗n随访随访6 6个月个月随机对照临床研究随机对照临床研究 ————LNG-IUS和和GnRH-a VAS VAS 得分得分随机对照临床研究随机对照临床研究 ——LNG-IUS——LNG-IUS与对照组与对照组n纳入纳入4040例无生育意愿的经产例无生育意愿的经产EMEM患者，因中、重患者，因中、重度痛经而行腹腔镜手术切除异位灶度痛经而行腹腔镜手术切除异位灶n随机分组，随机分组，2020例术后立即放置例术后立即放置LNG-IUSLNG-IUS，，2020例例术后观察术后观察n了解了解1 1年后痛经复发比例及对治疗的满意程度年后痛经复发比例及对治疗的满意程度VerceliniVercelini P, et al, P, et al, FertilFertil SterilSteril, 2003, 2003随机对照临床研究随机对照临床研究 ——LNG-IUS——LNG-IUS与对照组与对照组n腹腔镜术后腹腔镜术后1 1年，年，LNG-IUSLNG-IUS可以阻止可以阻止1/31/3患者的中、重度痛患者的中、重度痛经复发（绝对危险性下降经复发（绝对危险性下降35%35%，，95%CI95%CI，，9%9%～～61%61%））P=0.03P=0.03RR=0.22RR=0.22VerceliniVercelini P, et al, P, et al, FertilFertil SterilSteril, 2003, 2003随机对照临床研究随机对照临床研究 ——LNG-IUSLNG-IUS与对照组与对照组 VAS中位下降值中位下降值 腹腔镜术后腹腔镜术后1年年 LNG-IUS治疗组治疗组 对照组对照组 痛经痛经 50 30*深部性交痛深部性交痛 31 15非月经痛非月经痛 17 10采用视觉模拟分法（采用视觉模拟分法（VAS）对疼痛进行评分）对疼痛进行评分*两组差异显著，两组差异显著，P=0.012Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003随机对照临床研究随机对照临床研究 ——LNG-IUSLNG-IUS与对照组与对照组对治疗满意对治疗满意的患者比例的患者比例（（%））Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003随机对照临床研究随机对照临床研究 ——LNG-IUSLNG-IUS与对照组与对照组n在在LNG-IUS组其中组其中18例完成了例完成了1年随访的患者年随访的患者中，月经模式改变为中，月经模式改变为 闭经闭经 月经过少月经过少 正常月经正常月经 或点滴出血或点滴出血5例（例（28%）） 9例（例（50%）） 4例（例（22%））Vercelini P, et al, Fertil Steril, 2003LNG-IUSLNG-IUS对阴道对阴道 直肠隔内异症的疗效直肠隔内异症的疗效 对对1111例阴道直肠隔患者用例阴道直肠隔患者用LNG-IUSLNG-IUS一年后一年后n痛经、盆腔痛、性交痛明显改善痛经、盆腔痛、性交痛明显改善n病灶缩小病灶缩小随机对照临床研究随机对照临床研究 ——总结总结nLNG-IUSLNG-IUS可以阻止可以阻止1/31/3患者的中、重度痛经患者的中、重度痛经复发复发n与与GnRH-a 比较，比较，VAS均下降，效果相同均下降，效果相同n痛经、盆腔痛、性交痛有效痛经、盆腔痛、性交痛有效n月经减少、闭经、点滴出血月经减少、闭经、点滴出血n对治疗的满意度达对治疗的满意度达75%n病灶有所缩小病灶有所缩小 曼月乐曼月乐® ® 在激素替代中的研究在激素替代中的研究LNGLNG对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用n研究显示，研究显示，LNG-IUSLNG-IUS分别与皮贴雌激素，分别与皮贴雌激素，2mg2mg戊酸雌二醇及戊酸雌二醇及1mg1mg醋酸炔诺酮配伍使用醋酸炔诺酮配伍使用1 1到到5 5年，经内膜活检，子宫内膜均为萎缩和年，经内膜活检，子宫内膜均为萎缩和非活性状态，间质为假蜕膜样改变，无一非活性状态，间质为假蜕膜样改变，无一例内膜异常增生例内膜异常增生HRTHRT中使用中使用LNG-IUSLNG-IUS的的 相关安全性问题相关安全性问题n绝经期妇女激素替代对有子宫者应联合应绝经期妇女激素替代对有子宫者应联合应用雌激素，但妇女健康启动（用雌激素，但妇女健康启动（WHIWHI）的研究）的研究显示，联合应用雌孕激素增加乳癌和心血显示，联合应用雌孕激素增加乳癌和心血管疾病的风险，而单独应用雌激素则不增管疾病的风险，而单独应用雌激素则不增加该风险，故加该风险，故20072007年国际绝经协会关于绝年国际绝经协会关于绝经后激素治疗之最新推荐认为子宫内给予经后激素治疗之最新推荐认为子宫内给予孕酮，是一种适当合理的给药途径孕酮，是一种适当合理的给药途径 HRTHRT中使用中使用LNG-IUSLNG-IUS的的 相关安全性问题相关安全性问题n目前尚无目前尚无HRTHRT中人群使用中人群使用LNG-IUSLNG-IUS乳腺癌发乳腺癌发生的报道。

尽管还需要长期研究绝经后妇生的报道尽管还需要长期研究绝经后妇女使用女使用LNG-IUSLNG-IUS对乳腺癌，血脂及凝血系统对乳腺癌，血脂及凝血系统的影响，的影响，LNG-IUSLNG-IUS对激素治疗的局部孕激素对激素治疗的局部孕激素作用有很重要的前景作用有很重要的前景 LNG-IUSLNG-IUS对乳腺癌术后对乳腺癌术后 三苯氧胺治疗的三苯氧胺治疗的 内膜保护作用内膜保护作用 曼月乐对于围绝经期女性的内膜保护曼月乐对于围绝经期女性的内膜保护n对于围绝经期女性的益处对于围绝经期女性的益处 : :q可有效避孕可有效避孕q带来额外的健康益处带来额外的健康益处 ( (改善月经过多及痛经改善月经过多及痛经) )q雌激素治疗时，曼月乐局部释放孕激素的作用可提雌激素治疗时，曼月乐局部释放孕激素的作用可提供可靠的内膜保护（需要时）供可靠的内膜保护（需要时）对对122122例绝经后乳腺癌患者使用三苯氧胺的随机对照研究例绝经后乳腺癌患者使用三苯氧胺的随机对照研究80%40%60%20%100%91%75%LNG对照组对照组 内内 膜膜 萎萎 缩缩 率率 内膜改变内膜改变 三苯氧胺组三苯氧胺组 三苯氧胺三苯氧胺+LNG- IUS组组 （（n=58）） （（n=64）） 内膜呈增生内膜呈增生 10% 0 或分泌相或分泌相复杂性增生复杂性增生 2% 0内膜萎缩或失去活性内膜萎缩或失去活性 75% 6%内膜蜕膜内膜蜕膜 0 85%Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system; a randomised controlled trail, Lancet, 2000, 356;1711-1717 LNG-IUSLNG-IUS对对 子宫内膜增生子宫内膜增生子宫内膜癌的影响子宫内膜癌的影响n内膜病理改变：置环内膜病理改变：置环3 3～～6 6个月就能使增生过个月就能使增生过长的子宫内膜逆转为分泌期内膜，间质细胞长的子宫内膜逆转为分泌期内膜，间质细胞发生蜕膜样变。

粘膜和上皮层缺乏活性发生蜕膜样变粘膜和上皮层缺乏活性n局部的药物浓度：是血浆中的局部的药物浓度：是血浆中的10001000倍，全身倍，全身副作用大大降低，而局部作用明显增强副作用大大降低，而局部作用明显增强 n对子宫内膜单纯性增生、复杂性增生、不典对子宫内膜单纯性增生、复杂性增生、不典型增生有效率为型增生有效率为100%100%对早期子宫内膜癌也对早期子宫内膜癌也有治愈报道有治愈报道LNG-IUSLNG-IUS对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用nLNG-IUSLNG-IUS与其他孕激素给药途径相比成功率与其他孕激素给药途径相比成功率较高，尤其是年轻有生育要求、不愿手术较高，尤其是年轻有生育要求、不愿手术或健康状况比较差的患者，但必须长期治或健康状况比较差的患者，但必须长期治疗，治疗过程中要严密监测包括超声和内疗，治疗过程中要严密监测包括超声和内膜活检其间，仍需定期（半年至一年）膜活检其间，仍需定期（半年至一年）行内膜活检，以确认子宫内膜没有恶变行内膜活检，以确认子宫内膜没有恶变LNG-IUSLNG-IUS对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用LNG-IUSLNG-IUS对内膜增生对内膜增生 ————的作用的作用n与安宫黄体酮患者的对比显示（随访与安宫黄体酮患者的对比显示（随访3个月）个月）分组分组 内膜持续增生的内膜持续增生的 病人数病人数安宫黄体酮（安宫黄体酮（n=31）） 14LNG-IUS（（n=26）） 0Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system; a randomised controlled trail, Lancet, 2000, 356;1711-1717n自身对照内膜厚度（自身对照内膜厚度（mmmm）） 使用前：使用前：10.2±0.810.2±0.8 使用后：使用后：5.8±0.35.8±0.3 （（P P＜＜0.00010.0001））Bragheto AM, et al Contraception 2007LNG-IUDLNG-IUD对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用n目前关于目前关于LNG -IUS LNG -IUS 对子宫内膜增生症的治对子宫内膜增生症的治疗作用尚缺乏疗作用尚缺乏RCTRCT研究。

现有文献表明，研究现有文献表明，LNG-IUS LNG-IUS 导致一种导致一种““化学性子宫切除化学性子宫切除””，，对单纯增生、复杂增生及非典型增生的治对单纯增生、复杂增生及非典型增生的治疗效果是肯定的，并且其短期应用安全性疗效果是肯定的，并且其短期应用安全性和耐受性均好于口服孕激素治疗，尤其是和耐受性均好于口服孕激素治疗，尤其是那些具有高度恶变潜能的子宫内膜增生患那些具有高度恶变潜能的子宫内膜增生患者是最大的受益者者是最大的受益者LNG-IUDLNG-IUD对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用LNG-IUD对子宫内膜的作用对子宫内膜的作用放置前放置后LNG-IUSLNG-IUS对子宫内膜癌对子宫内膜癌 的作用的作用————挑战挑战n对内膜癌治疗已有初步报道对内膜癌治疗已有初步报道n例例1 1：：6363岁，岁，6 6个月后内膜逆转，个月后内膜逆转，3636个月内个月内膜仍保持静止，无出血膜仍保持静止，无出血n例例2 2：：8080岁，放置后岁，放置后2424个月死于肺炎个月死于肺炎n例例3 3：：7373岁，放置后，阴道出血症状缓解，岁，放置后，阴道出血症状缓解，但内膜病变仍存在但内膜病变仍存在n上环时间及时机：月经期间上环时间及时机：月经期间( (避开月经量多避开月经量多的时间）。

的时间） n人流，诊刮术后可即时放置人流，诊刮术后可即时放置n非月经期（刮一下内膜）非月经期（刮一下内膜）n放置后放置后 B超容易误报 X线显影清晰只要曼月乐末端只要曼月乐末端光点在宫颈口上光点在宫颈口上端，即证明位置端，即证明位置正确正确禁忌证禁忌证n已知或怀疑妊娠；已知或怀疑妊娠；n感染；感染；n子宫或宫颈恶性病变；子宫或宫颈恶性病变；n未确诊的异常子宫增加感染易感性的疾病；未确诊的异常子宫增加感染易感性的疾病；n急性肝脏疾病或肝肿瘤；急性肝脏疾病或肝肿瘤；n过敏过敏曼月乐曼月乐® ®临床应用临床应用 ————小结小结n功血及月经过多病情易复发，口服药物治疗有局功血及月经过多病情易复发，口服药物治疗有局限性LNG-IUSLNG-IUS治疗功血及月经过多疗效显著治疗功血及月经过多疗效显著n除此之外，除此之外， 还广泛应用于以下疾病的治疗：还广泛应用于以下疾病的治疗： > > 对子宫腺肌症的治疗作用对子宫腺肌症的治疗作用 > > 缓解痛经的作用缓解痛经的作用 > > HRT HRT中子宫内膜保护作用中子宫内膜保护作用 > > 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 > > 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响。