小儿体液平衡的特点和液体疗法.ppt

小儿体液平衡的特点和液体疗法一、一、小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点（一）体液的总量与分布 试计试计试计算：算：算：1 1 1岁岁岁儿童儿童儿童体液体液体液总总总量量量及及及血血血浆浆浆各各各约约约有多少有多少有多少mlmlml？？？ （二）体液的电解质组成 ü细细胞胞外外液液以以Na+为主为主ü细细胞胞内内液液以以K+为为主主（三）儿童水的代谢特点 ü水的需要量水的需要量相对相对大，交换率快大，交换率快ü体液调节功能体液调节功能相对相对不成熟不成熟   尿量尿量每日需水每日需水量量不显性失水量不显性失水量细胞外液细胞外液1岁儿童岁儿童 3000ml（（30％）％）1000ml（（100ml/kg））500ml（（2ml/kg.h））250ml（（1ml/kg.h））二、水与电解质平衡失调二、水与电解质平衡失调二、水与电解质平衡失调二、水与电解质平衡失调脱水：程度脱水：程度脱水程度脱水程度       轻度轻度       中度中度       重度重度失水量失水量/体重体重            30~50ml/kg       50~100ml/kg    100~120ml/kg  低渗性脱水低渗性脱水ü血清钠＜血清钠＜130mmol/L  高渗性脱水高渗性脱水ü血清钠血清钠>150mmol/L  等渗性脱水等渗性脱水ü血清钠血清钠130~150mmol/L 脱水：性质脱水：性质脱水：性质脱水：性质 脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现 脱水程度脱水程度      轻度轻度          中度中度          重度重度失水量失水量/体重体重       30~50ml/kg          50~100ml/kg    100~120ml/kg 症状（尿量）症状（尿量）          稍少稍少                     少少                 极少或无尿极少或无尿       精神精神                    稍差稍差                     差差                      极差极差 体体  皮肤皮肤                    稍干稍干                     干干                      极干极干      弹性弹性                    可可                         差差                      极差极差       前囟前囟                    稍凹稍凹                     凹凹                      深凹深凹       眼窝眼窝                    稍凹稍凹                     凹凹                      深凹深凹 征征  眼泪眼泪                    有有                         少少                      无无       口唇口唇                    稍干稍干                     干干                      极干极干      四肢四肢                    尚暖尚暖                   稍凉稍凉                    厥冷厥冷 循环异常循环异常                  无无                       可有可有                    有有神经异常神经异常                  无无                       无无                        可有可有组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水ü电解质损失比水多电解质损失比水多ü血浆渗透压低血浆渗透压低ü血清钠＜血清钠＜130mmol/L 组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水ü电解质损失比水少电解质损失比水少ü血浆渗透压高血浆渗透压高ü血清钠血清钠>150mmol/L 组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水ü电解质损失与水成比例电解质损失与水成比例ü血浆渗透压正常血浆渗透压正常ü血清钠血清钠130~150mmol/L 脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现 脱水征相对重脱水征相对重  脱水征相对轻脱水征相对轻 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症：血清钾低于：血清钾低于：血清钾低于：血清钾低于3.53.5mmol/Lmmol/L    【【病因病因】】入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒。

入量不足、失钾过多、排钾过多、分布异常、碱中毒临床表现临床表现】】神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低、、心肌兴奋性增高心肌兴奋性增高、、肾脏损害肾脏损害心电图心电图T波低宽、出现波低宽、出现U波、波、QT间期延长，间期延长，T波倒置、波倒置、ST段下降等段下降等 【【治疗治疗】】①①轻轻度度低低钾钾血血症症可可每每日日口口服服钾钾3mmol/kg，，重重度度低低钾钾血血症症每每日日静脉补钾静脉补钾4~6mmol/kg②②积极治疗原发病积极治疗原发病③③补钾原则四不宜补钾原则四不宜补钾：原则为四不宜补钾：原则为四不宜①①不宜过早不宜过早见尿补钾或静脉输液前见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾小时内排过尿方可补钾②②剂量不宜过大剂量不宜过大 3-4mEq/kg/日日, 缺钾症状明显者可增至缺钾症状明显者可增至4-6mEq/kg/日③③浓度不宜过高浓度不宜过高静脉补氯化钾浓度，不应超过静脉补氯化钾浓度，不应超过0.3％④④速度不宜过快速度不宜过快静滴时间不应短于静滴时间不应短于8小时，口服无困难者可予以分次口服小时，口服无困难者可予以分次口服高钾血症高钾血症：血清钾浓度高于：血清钾浓度高于5.5mmol/L【【病因病因】】排钾减少、分布异常、入量过多。

排钾减少、分布异常、入量过多临床表现临床表现】】心肌兴奋性降低心肌兴奋性降低、、神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低心电图心电图T波波高高耸耸、、P波波消消失失或或QRS波波群群增增宽宽、、心心室室颤颤动动及及心脏停搏等心脏停搏等 【【治疗治疗】】【【治疗治疗】】1．立即．立即终止所有的含钾药物、食物等终止所有的含钾药物、食物等2．紧急治疗：．紧急治疗：血清钾＞血清钾＞ 6.5mmol/L、、或有心电图异常者应迅速采取以下措施：或有心电图异常者应迅速采取以下措施：①①葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用 ②②静脉应用静脉应用碳酸氢钠碳酸氢钠或或葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素，促使钾进入细胞内促使钾进入细胞内沙丁胺醇沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内静脉应用或雾化吸入，促使钾进入细胞内③③离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾离子交换树脂、血液或腹膜透析，减少体内总钾④④排钾利尿剂排钾利尿剂高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激活平滑肌细胞活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道大电导钙激活钾通道[large conductance calcium activated potassium (BKCa) channel]而实现的。

而实现的——罗雅玲等．异丙托溴铵对慢性缺氧罗雅玲等．异丙托溴铵对慢性缺氧大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作用．中华结核和呼吸杂志，用．中华结核和呼吸杂志，2002，，25（（5）：）：287-291．．代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒    细胞外液碳酸氢盐的丢失细胞外液碳酸氢盐的丢失【【治疗治疗】】①①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；②②pH值值<7.30，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物，采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物③③酸中毒纠正后及时补钾、补钙酸中毒纠正后及时补钾、补钙细胞外液酸的产生过多细胞外液酸的产生过多所需碱性溶液所需碱性溶液mmol数＝数＝BE×0.3×体重体重(kg)所需所需5％碳酸氢钠量％碳酸氢钠量(ml)＝＝BE×0.5×体重体重(kg)先给计算量的先给计算量的1/2，复查血气后调整剂量，复查血气后调整剂量阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙Na+Cl－－HCO3 －－AG阴离子间隙（阴离子间隙（Anion Gap，，AG））为测得阳离子与阴离子的差值。

为测得阳离子与阴离子的差值AG＝＝Na+ ＋＋ K+ －（－（Cl－－ + HCO3－－））正常值为正常值为12±4mmol/LK+Na+Cl－－HCO3 －－AG正常正常Na+Cl－－HCO3 －－AG正常正常AG型代酸型代酸Na+Cl－－HCO3 －－AG高高AG型代酸型代酸K+K+K+阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙获得性代谢性酸中毒获得性代谢性酸中毒治疗重点治疗重点：：供给氧气、保持呼吸道通供给氧气、保持呼吸道通畅减少乳酸等的产生；畅减少乳酸等的产生；改善微循环、增加肾血流改善微循环、增加肾血流量促进乳酸等的排泄量促进乳酸等的排泄 失碱性酸中毒失碱性酸中毒治疗重点：治疗重点：减少减少HCO3－－丢失丢失补充碱剂补充碱剂 其它其它其它其它酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒混合性混合性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱先纠呼酸先纠呼酸先纠呼酸先纠呼酸再纠代酸再纠代酸再纠代酸再纠代酸儿童呕吐儿童呕吐儿童呕吐儿童呕吐H＋＋和和Cl－－丢失丢失饥饥    饿饿酸性物质产生过多酸性物质产生过多代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒？？代谢性酸中毒代谢性酸中毒儿童代谢旺儿童代谢旺儿童代谢旺儿童代谢旺盛盛盛盛临床酸碱平衡状态的评估临床酸碱平衡状态的评估临床酸碱平衡状态的评估临床酸碱平衡状态的评估 pH值：值：        酸中毒？碱中毒？酸中毒？碱中毒？原发因素：原发因素： 代谢性？呼吸性？代谢性？呼吸性？代酸：代酸：         AG高？低？高？低？代偿：代偿： 充分？充分？ 患患患患儿儿儿儿，，，，男男男男，，，，1 16 6/ /1212岁岁岁岁，，，，体体体体重重重重1010KgKg。

因因因因“ “发发发发热热热热伴伴伴伴呕呕呕呕吐吐吐吐腹腹腹腹泻泻泻泻2 2天天天天” ”于于于于02-10-25,10:0002-10-25,10:00收收收收入入入入院院院院2 2天天天天前前前前患患患患儿儿儿儿无无无无明明明明显显显显诱诱诱诱因因因因开开开开始始始始发发发发热热热热38℃38℃左左左左右右右右；；；；伴伴伴伴呕呕呕呕吐吐吐吐，，，，为为为为胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物，，，，非非非非呈呈呈呈喷喷喷喷射射射射性性性性，，，，5 5～～～～6 6次次次次／／／／日日日日，，，，每每每每次次次次量量量量约约约约1010mlml～～～～50ml50ml不不不不等等等等；；；；继继继继之之之之腹腹腹腹泻泻泻泻，，，，蛋蛋蛋蛋花花花花汤汤汤汤样样样样大大大大便便便便，，，，带带带带少少少少量量量量粘粘粘粘液液液液，，，，无无无无脓脓脓脓血血血血，，，，1010余余余余次次次次／／／／日日日日，，，，每每每每次次次次量量量量约约约约3030mlml～～～～50ml50ml不不不不等等等等；；；；当当当当地地地地予予予予“ “5 5％％％％GS500mlGS500ml＋＋＋＋丁丁丁丁卡卡卡卡0.10.1及及及及中中中中药药药药” ”治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效，，，，昨昨昨昨日日日日吐吐吐吐泻泻泻泻加加加加重重重重，，，，进进进进食食食食少少少少，，，，尿尿尿尿量量量量明明明明星星星星减减减减少少少少。

PEPE：：：：T T 38.1℃38.1℃，，，，Bp Bp 8/5Kpa8/5Kpa，，，，精精精精神神神神萎萎萎萎，，，，皮皮皮皮肤肤肤肤干干干干，，，，弹弹弹弹性性性性稍稍稍稍差差差差，，，，前前前前囟囟囟囟及及及及眼眼眼眼窝窝窝窝凹凹凹凹陷陷陷陷，，，，哭哭哭哭无无无无泪泪泪泪，，，，口口口口唇唇唇唇干干干干呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深大大大大，，，，4040次次次次/ /分分分分，，，，心心心心音音音音稍稍稍稍低低低低钝钝钝钝，，，，心心心心率率率率150150次次次次/ /分分分分，，，，毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管再再再再充充充充盈盈盈盈时时时时间间间间1~31~3秒秒秒秒肝肝肝肝脾脾脾脾肋肋肋肋下下下下未未未未及及及及，，，，肠肠肠肠鸣鸣鸣鸣音活跃，音活跃，音活跃，音活跃，四肢四肢四肢四肢稍凉，神经系统无异常稍凉，神经系统无异常稍凉，神经系统无异常稍凉，神经系统无异常血气分析：血气分析：Po2 90mmHg、、Pco2 25mmHg、、pH 7.25、、SB 10mmol/L、、AB 9mmol/L、、BE -10mmol/L电解质：电解质：K+ 3.8mmol/L、、Na+ 119mmol/L、、Cl－－ 90mmol/L、、Ca2+ 2.5mmol/L、、CO2-CP 11mmol/L 代酸（高代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿型）伴呼碱部分代偿 二、液体疗法时常用补液溶液二、液体疗法时常用补液溶液二、液体疗法时常用补液溶液二、液体疗法时常用补液溶液Ø5％葡萄糖％葡萄糖Ø10％葡萄糖％葡萄糖Ø氯化钠氯化钠Ø氯化钾氯化钾Ø碳酸氢钠碳酸氢钠Ø2：：1  含钠液，等张含钠液，等张Ø2：：3：：1  含钠液，含钠液，1/2张张Ø4：：3：：2  含钠液，含钠液，2/3张张非电解质溶液非电解质溶液（无张力溶液）（无张力溶液）电解质溶液电解质溶液混合溶液混合溶液2：：3：：1含钠液含钠液5％葡萄糖％葡萄糖        50ml0.9％％氯化钠氯化钠     33ml1.4％％碳酸氢钠碳酸氢钠 17ml 5％葡萄糖％葡萄糖        100ml10％％氯化钠氯化钠          3ml5％％碳酸氢钠碳酸氢钠        5ml 100ml液体中液体中有有50ml等张液体等张液体2盐盐3糖糖1碱碱100ml液体中液体中有有氯化钠氯化钠约约0.3g有有碳酸氢钠碳酸氢钠约约0.24g1／／2张张临床常用临床常用口服补液盐（口服补液盐（oral rehydration salts，，ORS））其理论基础是基于其理论基础是基于小肠的小肠的Na+－－葡萄糖偶联转运吸收葡萄糖偶联转运吸收机制。

机制口口服服补补液液盐盐可可用用NaCl 3.5g，，NaHCO3 2.5g，，枸枸橼橼酸酸钾钾1.5g，，葡萄糖葡萄糖20.0g，，加水到加水到1000ml配成；配成；其其电电解解质质的的渗渗透透压压为为220mmol/L（（2/3张张））应应用用时时一一般需要稀释般需要稀释2/3张的理由：（张的理由：（1）用于治疗霍乱时不用稀释用于治疗霍乱时不用稀释                         （（2）张力偏高，容易稀释；）张力偏高，容易稀释；                                   张力偏低，不易浓缩张力偏低，不易浓缩四、液体疗四、液体疗四、液体疗四、液体疗法法法法（（（（一）生理需要量一）生理需要量一）生理需要量一）生理需要量热量热量液量液量满足基础代谢所需之热量，满足基础代谢所需之热量，50卡卡／／kg／／日日每代谢每代谢100kcal能量需能量需100~150ml水约约60～～80ml／／kg／／日电解质电解质Na+、、K+ 、、Cl—消耗量平均为消耗量平均为2~3mmol/100kcal速度：速度：12~24小时输完、尽量口服小时输完、尽量口服。

1/4~1/5张含钠液，张含钠液，同时给予生理需要量的钾同时给予生理需要量的钾 （二）补充累积损失量（二）补充累积损失量轻度脱水轻度脱水30~50ml/kg中度脱水中度脱水50~100ml/kg重度脱水重度脱水100~150ml/kg定量定量定速度定速度定张定张纠酸补钙，见尿补钾纠酸补钙，见尿补钾低渗性脱水补低渗性脱水补2/3张含钠液张含钠液等渗性脱水补等渗性脱水补1/2张含钠液张含钠液高渗性脱水补高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液张含钠液扩容扩容  2：：1等张含钠液等张含钠液                                                 20ml/kg          30~60分钟内静脉输入分钟内静脉输入其余累积损失量于其余累积损失量于8~12小时内完成小时内完成高渗性脱水需缓慢，延长到高渗性脱水需缓慢，延长到2天，以防天，以防止钠下降过快出现脑水肿止钠下降过快出现脑水肿 （三）（三）（三）（三）补充继续丢失量补充继续丢失量补充继续丢失量补充继续丢失量ü补液量：婴幼儿腹泻禁食时水样便时为补液量：婴幼儿腹泻禁食时水样便时为                   10~30ml／／kg／／日。

日                   ü补液种类：补液种类：l/3~l/2张含钠液张含钠液ü补液速度：补液速度：24小时内滴入（小时内滴入（12~16小时）小时）ü注意补钾注意补钾低钾血症低钾血症、高钾血症对、高钾血症对骨骼肌的影响骨骼肌的影响细胞外细胞外K+浓度浓度  细胞内外细胞内外K+梯度梯度  细胞内细胞内K+外流外流 ，加剧了原本，加剧了原本内负外正内负外正的状态的状态静息电位静息电位绝对值绝对值  需要增加刺激强度才能应起兴奋，故需要增加刺激强度才能应起兴奋，故兴奋性兴奋性 细胞外细胞外K+浓度浓度  ………………………………………………….. 故故兴奋性兴奋性  -90 -90 -90 -90 -80 -80 -80 -80 -70 -70 -70 -70正常正常正常正常低钾低钾低钾低钾高钾高钾高钾高钾阈电位阈电位阈电位阈电位静息电位静息电位静息电位静息电位mVmV -60 -60 -60 -60üü细胞外细胞外细胞外细胞外KK+ +浓度浓度浓度浓度   …… …… 静息电位静息电位静息电位静息电位绝对值绝对值绝对值绝对值   接近／达到接近／达到接近／达到接近／达到阈电位阈电位阈电位阈电位NaNa+ +内流（去极化）的电势能过小内流（去极化）的电势能过小内流（去极化）的电势能过小内流（去极化）的电势能过小兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性   。

                    兴奋性兴奋性                        传导传导           自律性自律性        收缩力收缩力K+神经肌肉神经肌肉   心肌心肌                                     ？？K+   神经肌肉心肌神经肌肉心肌 K+   神经肌肉心肌神经肌肉心肌        K+神经肌肉心肌神经肌肉心肌                                              -90 -90 -90 -90 -60 -60 -60 -60 -30 -30 -30 -30mVmV 0 0 0 0 KK+ +0 0期期期期NaNa+ +内流的电势能过小内流的电势能过小内流的电势能过小内流的电势能过小0 0期期期期NaNa+ +内流内流内流内流传导传导传导传导       KK+ +3 3期期期期KK+ +外流外流外流外流      ，，，，NaNa+ +内流相对内流相对内流相对内流相对（异位）自律性（异位）自律性（异位）自律性（异位）自律性    KK+ +兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性   ( (但又不会象但又不会象但又不会象但又不会象KK+ +时时时时静息电位静息电位静息电位静息电位绝对值绝对值绝对值绝对值, ,兴奋性反而兴奋性反而兴奋性反而兴奋性反而      ) ) KK+ +抑制抑制抑制抑制NaNa+ +通道通道通道通道0 0期期期期NaNa+ +内流内流内流内流传导传导传导传导      （传导阻滞（传导阻滞（传导阻滞（传导阻滞, ,心律紊乱）心律紊乱）心律紊乱）心律紊乱） KK+ +抑制抑制抑制抑制NaNa+ +通道通道通道通道3 3期期期期NaNa+ +内流内流内流内流自律性自律性自律性自律性   （心律减慢）（心律减慢）（心律减慢）（心律减慢） KK+ +抑制抑制抑制抑制CaCa2 2+ +内流内流内流内流( (KK+ +与与与与CaCa2 2+ +竞争进入细胞竞争进入细胞竞争进入细胞竞争进入细胞) )收缩力收缩力收缩力收缩力   （心音低钝）（心音低钝）（心音低钝）（心音低钝） KK+ +   或或或或慢性慢性慢性慢性KK+ +时时时时症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视。

症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视症状均不明显，常被原发病症状掩盖而被忽视低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症、高钾血症对、高钾血症对、高钾血症对、高钾血症对心肌的影响心肌的影响心肌的影响心肌的影响 +30 +30 +30 +30 3 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 4 4 4 4KK+ +      细胞内细胞内细胞内细胞内KK+ +外流外流外流外流      静息电位静息电位静息电位静息电位绝对值绝对值绝对值绝对值   ，但，但，但，但KK+ +时抑制时抑制时抑制时抑制KK+ +通道通道通道通道细胞内细胞内细胞内细胞内KK+ +外流外流外流外流      静息电位静息电位静息电位静息电位绝对值绝对值绝对值绝对值   备备注注1.1.对骨骼肌：对骨骼肌：通过影响兴奋性通过影响兴奋性通过影响兴奋性通过影响兴奋性 K+ 或或K+均导致无力均导致无力2. .对心肌：对心肌：主要主要通过影响自律性或通过影响自律性或通过影响自律性或通过影响自律性或传导传导传导传导性性性性K+ 或或 K+均导致异位起搏均导致异位起搏。