武汉市城市居民基本医疗保险制度运行情况调查及分析.docx

武汉市城市居民基本医疗保险制度运行情况调查及分析黎琴尹静周钰坤杨铃林庄一洲摘要：2007年，武汉市作为全国试点城市之一，在全市范围内实施了城镇居民基本医疗保险制度目前该制度已经运行了两年多，对制度的运行情况进行及时考察实有必要，这不仅可以使城镇居民基本医疗保险制度在武汉市更好的运行，也可以使该制度在全国范围内更好的展开课程组通过对武汉市城市居民基本医疗保险制度运行情况的调研，全面地了解到该制度的具体实施情况，并发现了制度运行过程中的许多问题在文章中，课题组针对该制度存在的问题，提出了一些对策和建议关键词：城镇居民基本医疗保险；试点；现状；问题课题组从覆盖面、参保人医疗费用负担、医疗服务可及性、参保人员的满意度等方面对武汉市城镇居民基本医疗保险制度进行调研，采用实证研究与规范研究相结合的方式，通过收集资料、设计调查问卷、走访调查、对比分析等方法，借助统计软件对有关数据进行处理调研小组通过网络、报纸、书刊、电视媒体等各种途径全面搜集资料，并对武汉市进行了为期30天的社区居民调查，其中包括：613份的网上问卷调查，200份的纸制问卷调查，进行了7次社区居委会访谈，走访了4家定点医院以及1个街道办事处，并与武汉市社保局、市医疗保险中心等相关机构进行深入交流。

通过总结、整理、处理资料和数据，从中了解到该制度的具体实施情况，并探讨制度运行中出现的问题，对此提出了一些对策和建议一、制度实施的基本情况据武汉市劳动保障局介绍，到2008年12月底，武汉市居民医保参保登记人数达到106.62万人，占全市应参保居民总人数121万人的88.12%从总体上说，武汉市城镇居民基本医疗保险制度的实施运行效果比较明显，武汉市城市居民参保覆盖面已达80%以上，其中中小学生覆盖面更是达90%以上，办理程序简便，缴费、报销都比较方便，都只需在医保卡上进行政府为了制度的顺利有效的运行，专门为每一个社区派发了一名医保专干，负责居民基本医保对于城镇居民基本医疗保险制度的实施，居民普遍认为该制度是好的，对此比较满意目前武汉市城市居民基本医疗保险的具体制度内容如下：（一）医保对象和参保比例根据《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定，武汉市城镇居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民具体对象可分为三类：一类是各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；二类是18周岁及以上的非从业居民；三类是未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。

二）缴费标准武汉城镇居民基本医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金和基金利息构成具体筹资标准、各级政府每年补助标准和家庭（个人）缴费标准如表1：表1缴费标准筹资标准人员类别各级政府补助家庭（个人）缴费合计学生儿童及其他18周岁以下的居民其中低保重残18周岁及以上非从业居民其中低保重残低收入家庭老人其中低保重残80元100元80元420元370元420元20元不缴费340元不缴费50元不缴费100元420元420元（三）医保待遇医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用：1、门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病：一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%，100元以上的费用，由个人自理；参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%给予补助；2、住院医疗费用：起付标准、基金及家庭（个人）分担比例如表2：表2住院医保基金支付比例医疗机构一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构起付标准200元400元800元医保基金支付80%65%50%家庭（个人）支付20%35%50%在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。

居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元二、制度运行中存在的问题对于武汉市城镇居民基本医疗保险制度的运行，居民的整体反映比较好，但是该制度毕竟是新事物，在具体实施过程中，仍然存在许多问题：（一）保费高，看病贵问题没从根本上解决医疗保险改革是希望用较少的费用为老百姓提供比较优质的服务，满足他们的基本医疗需求但是，医疗、医药没有全面改革，不能从根本上解决“看病难、看病贵”问题而控制医疗、医药费用是医保本身无法解决的目前，城镇居民的基本医疗保险个人承担部分，对于特困群体来说，还是无力承担很多被调查者反应保费太高，根本无能力参保，其中58.95的人表示，即使政府通过补贴承担了部分保费，但是居民自己承担的部分还是很高，希望保费能再降低一些有被调查者建议，在医保缴费方面，政府出大头，居民出小头二）报销比例低、起付标准高、药物目录窄、限制太多，保障水平不高门诊费用报销的太少，一个保险年度内，最多只能报30元，剩下的全由家庭（个人）支付；入住医院要定点，且起付线高，住院用药有限制，费用报销有限额，转诊治疗不自由等诸多的限制和较低水平的保障，使得47.2的居民感觉参加居民医保对其家庭负担的减轻不明显，27的人感觉没什么变化，仅有26.8的人觉得居民医保减轻了其负担。

三）政府宣传普及力度不足，政策信息透明度不高武汉居民医保政策宣传不够深入，社区宣传不成体系，网络信息系统更新缓慢，政策制度公开度不够将近60的被调查者对现行医保政策只有一个大概的了解，但其了解的不深，不透彻，对参保的重要性认识也存在不足对于了解居民医保的渠道，大多数居民表示是通过报纸、电视、网络等大众媒介而获得的一些零散的信息在走访过程中，笔者明显感觉社保经办机构、市医保中心、定点医院等关键部门，给予的配合不够，政策制度没有真正实现公开、公正，各成体系，没有形成一个完整透明的管理体系四）社区卫生服务与居民医保脱节社区卫生服务中心（站）建设没有跟上，与居民医保结合力度不够，没有充分利用社区现有资源通过笔者实际调查获知，社区的卫生服务站还未与居民医保衔接起来；也就是说，参保者在社区卫生服务站就医，还不能报销从问卷中得知，参保人员生病了，一般选择去社区卫生服务中心（站）只占17.02%，而相对选择自己买药吃的则占了31.91%之多，由此可见社区卫生服务发挥的作用非常有限五）参保人员的比例不均衡，存在逆向选择的问题目前居民医保的参保人员大多是没有收入来源的老年人和未成年人，而由于种种原因，身体健壮的中年人参保率较低，从实践调查和问卷中得知，18岁及其以下的参保比例占了82.78%左右，而18岁~60岁之间的参保人数比例不到5%，从而导致现有参保人群的疾病风险概率较高，这种状况势必会给居民医保基金构成一定程度上的威胁。

与此相对的是，部分中年人认为现在年轻，身体好，没必要投保，存在侥幸心理从实际调查得知，健康户不参保,“病户”参保的现象很多为动员这些人参保，社区工作人员需要多次上门，耐心解释，这无疑增加了许多工作量六）参保人员的医保卡没有得到充分的使用、使用灵活度不够表3调查问卷统计结果表4网上问卷调查统计的结果您去医院看病，动用过您的医保吗？1、没用过，药费全自己担着了2、用过，享受到优惠了3、不知道怎么用4、感觉没啥用42.22%34.89%12.67%7.22%感觉没啥用13.9％84票不知道怎么用12.4％75票[4]问题：7、您去医院看病，动用过您的医保吗？没用过，药费全自己担着了用过，享受到优惠了44.8％28.7％270票173票表3和表4显示，参保人员用过医保卡的比例分别占34.89%和28.7%，而从来没用过医保卡的比例则分别高达42.22%和44.8%，不知道怎么用的人数比例分别占到12.67%和12.4%，感觉没啥用的人数比例分别为7.22%和13.9%，也就是说，有至少60%以上的人还没有动用过他们自己的医保卡，参保人员的医保卡没有得到充分的利用，利用率不高同时，笔者从实践调查中还获知，对于一部分身体较好的人来说，一般生病的概率较低，因此不少人认为购买居民医疗保险是将钱往水里扔、为他人做嫁衣，这也是一部分年轻人不愿参保的一个重要原因。

七）其他政策实际运行状况与政策期望之间还有一定的差距武汉市的城镇居民医保试行办法，是为了进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，结合武汉市实际，制定出的办法政策的目标和出发点都是为了能保障城镇居民的基本医疗需求，但实际运行状况与其预期有一定的差距，比如从我们实践调查问卷中得知，只有19.66%左右的参保者认为参加医保后，医疗费用负担感觉明显减轻，53.26%的参保人员对基本医疗保险定点医院感到满意，与此同时，有21.47%的参保人员认为现行的医疗保险目录（药品、诊疗项目）不能满足基本需要且还有将近20.86%的参保人员认为其存在着缺陷，整体上也只有46.47%左右的参保者对现在的城镇居民基本医疗保险制度感到满意三、对制度的对策及建议对于武汉市城镇居民医疗保险制度运行中存在的问题，我们结合自己所学的专业知识以及实际走访调查所得的资料，提出了一些对策及建议：（一）进一步完善武汉市城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险作为医疗保险的一个重要组成部分，需要更好与城镇职工基本医疗保险、医疗救助等其他制度有效合理的衔接起来，逐步扩大医疗保险的覆盖面，惠及武汉市居民群体，完善制度体系，有效预防和减少道德风险等制度运行实际过程中遇到的问题。

二）同步推进“医疗、医药、医保”三项改革在实施医疗保险改革的同时，要加快医疗保险需方和供方以及药品流通机制的改革，采取有效措施，尽快降低药品流通成本，整合医疗资源，使医疗服务费用、药品费用降低，真正使居民从改革中得到实惠比如医药分离、医疗机构与医保机构合二为一、改变医疗费用支付方式、重新合理配置医疗资源、调整各级各类医疗机构等政府应选择部分公立医疗机构设立“平民医院”，致力于为居民提供高效优质的服务，使居民真正享受到基本医疗保障的实惠同时，适当调整基金支付政策，建立普通门诊费用统筹；对于参保人员在不同制度间转移的情况，做好医疗保险关系和待遇的衔接工作三）提高医保待遇提高医保待遇，可以从以下几个方面着手：一是降低缴费标准，尤其是18周岁及以上的非从业人员的缴费标准；调查结果显示，绝大多数城市居民，特别是18周岁及以上的非从业人员，每年缴费340元，门诊报销一年内最多只有30元的情况下，参加居民医保不划算二是提高补助标准，如果要降低城镇居民的缴费标准，又不减少基金总额，唯一的办法就是提高财政补助标准三是随着医疗水平的进步适当提高支付限额四是对于起付标准以上的医疗费，可按照分档累加计算的办法。

四）加大宣传力度、政策公开度加大宣传力度和政策公开度的方法：一是拓展宣传渠道，要形成报纸、电台、电视台、网络、移动、固定、街道社区宣传栏和政策宣传单等全方位、立体式的宣传格局二是丰富宣传方式，可以利用黄金时间通过浮动字幕、居民享受典型事例进行报道，协调电信部门免费向用户发送语音提示、公益短信等形式，还可充分利用街道社区劳动保障平台贴近居民的优势，可发支民间表演团体自编自演的文艺节目宣传基本医保，使基本医疗保险家喻户晓、深入人心三是突出重点人群，宣传过程中，既要面向全体城市居民和农民，又要突出重点人群，主要包括在校中小学生、城市低保户和残疾人员、其他城镇非从业居民以及农民工等，增强宣传的针对性和吸引力四是建立统一的信息管理系统，加强网络系统建设，与医疗服务网络、社区服务网络、金融服务网络衔接，实现信息共享，服务资源有效利用，医保信息系统做到同城同库同网，数据库采集标准统一、结构一致[2]五）大力发展社区卫生服务体系，加强社区基层平台建设社区卫生。