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输血医学的新进展 中南大学湘雅三医院 刘竞1荟萃医学输血医学的新进展 一、法律法规二、血型与血型鉴定三、输血新观念四、去白细胞输血五、血小板血型及配血六、其他 2荟萃医学法律法规（一）1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行）2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行）3、临床输血技术规范（2000.10.1施行）4、血站管理办法（1998.10.1施行）5、血液制品管理条例（1996.12.30施行）6、血站基本标准（2001.1）7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知）8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行）9、生物制品管理规定（1993.8.1执行） 采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）旧3荟萃医学法律法规（二） 《献血法》摘要 1、国家实行无偿献血制度。

提倡18-55周岁的健康公民自愿献血 2、血站对献血者每次采集血液量一般为200ml，最多不得超过 400ml，两次采集间隔期不少于6个月 3、国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 4、无偿献血者、无偿献血者的配偶和直系亲属临床用血时免交或 减交费用的规定 4荟萃医学法律法规（三）《临床输血技术规范》摘要 1、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实 施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行 2、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血 3、《输血治疗同意书》入病历 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病 4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛查试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠或短期内需要接收多次输血者 5荟萃医学法律法规（四）5、配血合格后，由医护人员到输血科取血。

6、血液发出后不得退回7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血8、取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液内不得加入其它药物9、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注10、输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度11、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时检查、治疗和抢救，并查找原因6荟萃医学血型与血型鉴定（一）1、1900年首次发现人类血型系统：ABO血型系统 血型系统是由单一基因位点，或二个以上紧密邻接的而其间又极少重组的同源基因所编码的一个或多个抗原组成2、目前，应用血型血清学已检出人红细胞血型500余种，已确认的200余种，血型系统23个血型系统有ABO、RH、MNS、P、LU、KEL、LW、FY等等3、人红细胞血型可分为两类，一类抗原表位为糖分子，另一类抗原表位为多肽以糖分子为抗原表位的主要有：ABO、P、LE、H、I等，分布在除中枢神经细胞外的各种血细胞、组织细胞、体液、分泌液中，称为组织血型；以多肽为抗原表位的主要有：RH、 MNS、KEL、JK等，绝大多数只分布在人体内红细胞或骨髓造血干细胞来源的血细胞膜上，称为器官血型。

7荟萃医学血型与血型鉴定（二） ABO血型系统 1、已确定的ABO血型抗原为：A、B、AB和A1，红细胞膜具有A或B 抗原，则为A型或B型红细胞；或两者都有，则为AB型红细胞；两者皆无，只有H抗原，则为O型红细胞2、人体内ABO血型抗体最多是IgM类自然发生的抗体，妊娠或输ABO不相容血液可产生IgG类免疫抗体 8荟萃医学血型与血型鉴定（三） Rh血型系统 1、是目前已知的最复杂仅次于ABO的血型系统2、目前已明确Rh和LW是不同的血型系统3、编码Rh血型抗原为两个不同高度同源性基因RHD基因和RHCE基因，RHD编码D抗原，RHCE编码Cc/Ee抗原RHD无等位基因，因此不存在d抗原，也无抗-d抗体4、Rh弱D抗原的个体的处理原则：作为献血员应作为Rh(D)阳性对待，作为受血者应作为Rh(D)阴性对待。

9荟萃医学血型与血型鉴定（四） 血凝试验 1、血凝试验是指抗体和红细胞在液体介质中发生的肉眼可见的凝集反应用于血型鉴定根据操作方法的不同，可分为下列3种：玻片法、试管法、微孔法2、玻片法与其它两种方法相比，具有操作简便、节省材料等特点，但它易造成操作人员被污染的机会，且易出现假阳性结果3、试管法是目前大多数医疗机构常用的血凝试验方法，特点是快速、结果可靠 10荟萃医学血型与血型鉴定（四）4、微柱凝胶法（微孔板技术） 1）1986年Lapierre发明微柱凝胶技术 2）微柱凝胶试验是红细胞膜抗原与相应抗体在凝胶介质中发生的凝集反应，是一种免疫学检测新技术 3）基本原理：通过调节凝胶的浓度来控制凝胶间隙的大小，使其间隙只能允许游离的红细胞通过，致游离红细胞与聚集红细胞分离，通过离心，如红细胞沉积在凝胶管底部，则表明红细胞未发生凝聚、凝集，是阴性反应；若红细胞聚集在凝胶带上部，则表明红细胞发生凝集，是阳性反应。

4）该技术具有更准确、更敏感、更简单，结果可较长期保存等特点，国外输血界已常规采用，国内尚处于引进阶段 11荟萃医学血型与血型鉴定（五） A型Rh(D) 阴性 A、B、D正定型， Ctl为质控管， / A1、B反定型 12荟萃医学血型与血型鉴定（六） 微柱凝胶试验定血型的常规设备见下图： 13荟萃医学输血新观念（一）一、更新全血比较一、更新全血比较“全全”的旧观念的旧观念1 1 、全血并不、全血并不“全全” 1) 血液离开血循环，发生“保存损害” 2）保存液是针对红细胞设计的：ACD，21天；CPD，28天；ACDA、 CPDA，35天血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数。

3) 血小板需要在 22 ± 2 ℃振荡条件下保存4℃，12 小时后丧失大部分活性 4) 白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存（N不超过8小时） 5) 因子Ⅷ和Ⅴ不稳定，要求－18 ℃以下保存， 4 ℃保存 1-3 天活性丧失 50％，所以说全血除 RBC 外，其余成分浓度低，达不到补充 WBC 、 Pt 、凝血因子的目的，并且全血疗效与 RBC 相似，而不良反应比 RBC 多 14荟萃医学输血新观念（二） 2 2 、全血缺点：、全血缺点： 1) 大量输全血可使循环超负荷（血浆扩容）：特别是老年人、婴幼儿、危重病人 2) 全血输入越多，病人的代谢负担越重 ：细胞碎片多，血浆中钠、钾、氨高3) 全血容易产生同种免疫，不良反应多：如 WBC 抗体引起的发热反应常见 4）保存期太长的全血中微聚物多：细胞碎片、变性蛋白、纤维蛋白等，20-80μm大小，可致肺栓塞　 15荟萃医学输血新观念（三） 二、更新新鲜血比保存血好的旧观念二、更新新鲜血比保存血好的旧观念1 1 、、新新鲜鲜全全血血的的新新鲜鲜度度难难下下定定义义:ACD全血红细胞存活率，保存1天为100%、7天98%、14天85%、21天80% 。

2 2 、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样、输血目的不同，新鲜全血的含义不一样 　　1) 补充 RBC ，保存期内的全血视为新鲜血 　　2) 补充粒细胞， 8 小时内的全血视为新鲜血 　　3) 补充血小板， 12 小时内的全血视为新鲜血 　　4) 补充凝血因子，当天的全血视为新鲜血　　　　　 3 3 、、1-3 1-3 天内的全血视为新鲜血无科学依据天内的全血视为新鲜血无科学依据 4 4 、、从从治治疗疗效效果果看看：：即使是“热血”，除 RBC 外，其余成分不足 1 个治疗剂量 16荟萃医学输血新观念（四）5 5 、输注保存血比新鲜血更安全、输注保存血比新鲜血更安全 1)某些病原体在保存血中不能存活如 梅毒螺旋体4度3天可灭 活，疟原虫2周部分灭活 　 2) 输保存血以便有充分时间对血液仔细检测 ：我国检测2次　　3) 输当天的新鲜血最不安全，也无实际意义 6 6 、符合下列３个条件既为新鲜血、符合下列３个条件既为新鲜血 　　1) RBC 存活率接近正常 　　2) 2 ，3 － DPG 接近正常 　　3) 钾的含量不高 新鲜血：新鲜血： 　　ACD <5 天 (3 天 ) 　　　 CPD 或 CPDA <10 天 (7 天 ) 17荟萃医学输血新观念（五） 三、更新急性出血需要补充全血的旧观念三、更新急性出血需要补充全血的旧观念1 1 、失掉的血的确是全血，补充的、失掉的血的确是全血，补充的“全血全血”并不全并不全 2 2 、失血后的代偿机制和体液转移、失血后的代偿机制和体液转移 　　1) 血液重新分布 ：心、脑、肾　　2) 组织间液迅速向血管内转移 ( 自身输液 ) 失血1000ml，120ml/h ；失血2000ml，500-1000ml/h 18荟萃医学输血新观念（六）3 3 、要尽快输液扩容而不是输血、要尽快输液扩容而不是输血 1) 几十年前发现输生理盐水比输血好 2) 二战时用大量血浆抢救伤员效果差 3) 50 年代发现失血性休克用晶体扩容能预防肾衰 4) 70 年代证实失血性休克不但血容量↓↓ , 组织间液容量↓↓ 5) 不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果 。

6) 动物实验证实先输晶体液好 单纯输全血：血容量补充、红细胞恢复，组织间液缺少28%，死亡率70%； 全血+血浆：组织间液缺少30%，死亡率80%； 先平衡盐液+再红细胞：血容量补充、组织间液补充、贫血纠正，死亡率30%7) 临床经验证明扩容要“先晶后胶”：首批2000ml林格氏乳酸钠液快速输注，用量至少为失血量的3-4倍；失血量血容量的30%，一般不需要补充胶体液，晶：胶可达4：1（过去认为2-3：1较好） 19荟萃医学输血新观念（七）4 4 、全血不是治疗急性失血的理想疗法：、全血不是治疗急性失血的理想疗法： 1) 输全血增加病人的代谢负担 2) 输当天的全血既难办到又不安全 3) 输 RBC 能减少代谢并发症 : RBC 中细胞碎片少， RBC 保存损害产物少5 5 、输血指征：、输血指征：失血量＜血容量的20%（800-1000ml），晶体液扩容后，HCT＞0.30，不输血失血量＞血容量的20-50%，需要输液（主要是晶体液）+输血(RBC)失血量为血容量的50-100%，需要输液+输血+输白蛋白失血量超过总血容量，上述治疗+浓缩Plt + 新鲜冰冻血浆+冷沉淀失血量很大并进行性失血性休克，上述治疗+部分全血 20荟萃医学输血新观念（八）四、更新输血对病人好处多、害处少的旧观念四、更新输血对病人好处多、害处少的旧观念1 1 、输全血起不到预防血细胞减少的作用、输全血起不到预防血细胞减少的作用 　　1) 人体有维持血液生理平衡的功能 　　2) 不相容的血液成分将迅速破坏 2 2 、输全血不能增强机体抵抗力：、输全血不能增强机体抵抗力： 　　1) 全血中的免疫球旦白含量低 　　2) 全血中的抗体含量少 　　3) 静注丙球有增强抵抗力的作用 3 3 、输全血解决不了营养问题输全血解决不了营养问题 4 4 、输全血或血浆不能促进伤口愈合、输全血或血浆不能促进伤口愈合 21荟萃医学输血新观念（九）5 5 、全血、血浆和白旦白不宜当营养品使用、全血、血浆和白旦白不宜当营养品使用 　 1) 白旦白在体内半存期太长 　 2) 氨基酸释放缓慢 　 3) 主要氨基酸 ( 如色氨酸 ) 含量低 　 4) 口服食品或肠胃外营养疗法效果好 　 5) 有输血感染风险 6 6 、输全血能抑制癌症病人的免疫功能、输全血能抑制癌症病人的免疫功能 　 1) 机理尚不完全清楚 　 2) 输 RBC 免疫抑制轻 　 3) 输洗涤 RBC 几乎无免疫抑制作用 22荟萃医学 23荟萃医学 20世纪70年代开始； 目前，去白细胞的红细胞和血小板在欧美国家广泛应用： 我国现处推广、普及阶段。

去白细胞输血（一）24荟萃医学 去白细胞输血的基础与临床应用研究表明去白细胞具有下列效果： ①减少非溶血性发热反应的发生率和严重程度； ②防止HLA同种免疫和血小板输注无效； ③降低传播白细胞相关传染性病原体（CMV、HTLV-I/Ⅱ）的危险性 去白细胞输血（二）25荟萃医学可能在以下几方面有效：①防止输血传播CMV、HTLV-I/Ⅱ以 外的病毒，清除细菌和寄生虫；②防止或消除输血相关免疫抑制综合征；③防止输血后GVHD （PTGVHD）；④降低传播克劳伊氏病（CJD）和新型变 异克劳伊氏病（nvCJD）的危险性去白细胞输血（三）26荟萃医学 1、、去去白白细细胞胞与与非非溶溶血血性性发发热热反应反应 ①非溶血性发热输血反应是由同种免疫引起，即由受者血中的白细胞抗体和输入的白细胞相作用而产生的 去白细胞输血（四）27荟萃医学 ②血小板输注后非溶血性发热输血反应主要与血小板保存过程中产生的活性物质如组胺、脂质、补体裂解成分和多种细胞因子有关 保存前，也就是在采集后去白细胞>1Log10，对预防非溶血性发热反应有效去白细胞输血（五）28荟萃医学 2、、去去白白细细胞胞与与降降低低传传播播白白细细胞胞相相 关关 传传 染染 性性 病病 原原 体体 （（ CMV、HTLV-I/Ⅱ）的危险性）的危险性 CMV、HTLV-I/Ⅱ等病原体只存在于WBC中，去白细胞可以显著减少这些病原体的传播。

去白细胞输血（六）29荟萃医学 去白细胞＞2Log10，可预防CMV等病毒输血传播 滤器能去除白细胞内CMV DNA＞3Log10去白细胞输血（七）30荟萃医学 3、、去去白白细细胞胞与与防防止止HLA同同种种免免疫疫和和血血小板输注无效小板输注无效 血液中HLA抗原主要存在白细胞上，以淋巴细胞膜表面最高去除血液制品中的白细胞对防止HLA同种免疫有良好的效果 防止同种免疫和血小板输注无效需要去白细胞>3Log10 第四代滤器已经达到了这个标准去白细胞输血（八）31荟萃医学 血小板输注无效的诸多原因中非同种免疫因素（包括药物、发热、自身抗体）高达80%以上，这些原因使血小板输血效果降低50%左右去白细胞输血（九）32荟萃医学 去白细胞能有效防止初次同种免疫，而对HLA同种免疫二次应答的抑制效果较差，在有妊娠史和输血史病人中的临床应用效果尚不明确 去白细胞输血（十）33荟萃医学 4、去白细胞与输血相关免疫抑制、去白细胞与输血相关免疫抑制 同种异体输血可能引起受者淋巴细胞亚群改变，CD4+/CD8+比值降低,CD4+细胞绝对值下降和NK细胞功能低下。

输血剂量和次数与感染发生率成正相关去白细胞输血（十一）34荟萃医学 5、去白细胞与防止、去白细胞与防止PTGVHD PTGVHD是由供血者血液内活的淋巴细胞引起的致命的同种免疫反应 其高危人群包括新生儿、先天性或后天性免疫缺陷病人、放疗或化疗后免疫抑制病人去白细胞输血（十二）35荟萃医学 还包括这样一种人群，受血者因含有供血者的HLA型别，而不能识别供血者的淋巴细胞，供血者淋巴细胞不被清除而在受血者体内繁殖，但却可以识别受血者其它HLA抗原而发生GVHD去白细胞输血（十三）36荟萃医学 输注血液进行γ照射是防止PTGVHD最有效和可靠的方法 其次就是使用滤器去除白细胞去白细胞输血（十四）37荟萃医学 6、 去 白 细 胞 与 降 低 CJD和nvCJD输血传播的可能性 CJD是一种可怕的不治之症淋巴细胞可能是携带者 去白细胞有可能降低CJD、nvCJD输血传播的危险性去白细胞输血（十五）38荟萃医学血小板血型及配血（一） 血小板表面复杂的血型抗原通常分为两种： 一类是与其它表面或组织共有的抗原，称为血小板相关抗原， 相关抗原主要与红细胞ABO血型系统以及人类白细胞抗原（HLA） 有关。

另一类为血小板特异性抗原 特异性抗原由血小板特有的抗原决定簇组成，在其它细胞和组 织上不能发现 39荟萃医学血小板血型及配血（二） 血小板血型抗原 1）ABO系统血型抗原 已经证明血小板表面存在A和B抗原，目前已有许多文献证明血小 板没有RhD抗原2）HLA血型抗原 已经证明血小板膜上存在HLA-A和B位点的抗原，是否存在HLA-C位点的抗原，尚有争议血小板上未发现有HLA-DR、DP、DQ等位点的抗原 40荟萃医学血小板血型及配血（三） 3）血小板特异性抗原 通过相应抗体的检出而发现的，具有独特的型特异性，并构成血小板膜结构中的一部分ISBT确认的血小板特异性抗原已有5个血型系统10个抗原，正式命名为HPA1-HPA5 抗原系统 抗原 HPA-1 HPA-1a、 HPA-1b HPA-2 HPA-2a、 HPA-2b HPA-3 HPA-3a、 HPA-3b HPA-4 HPA-4a、 HPA-4b HPA-5 HPA-5a、 HPA-5b41荟萃医学血小板血型及配血（四） 血小板配血和输注1）ABO血型 不合的血小板输注，血小板寿命将缩短。

2）在我国通常进行ABO同型血小板输注3）欧美国家血小板输注无效大多数是由于HPA-1a抗体引起我国人和日本人， HPA-1a抗原的频率>99.9%，至今未发现HPA-1a抗原阴性者，因此HPA-1a抗原对黄种人临床意义不大据报道日本人中HPA-2b抗原频率约为26%， HPA-2b抗体是引起血小板输注无效发生的主要原因之一 42荟萃医学其他（一）人造血——红细胞代用品研究进展与临床试用制品种类 ： 过氟碳化合物乳剂（日、俄、中，第一代） 合成化学物质 氟碳溴化物乳剂（美国，第二代） 人胎盘血（中国） 过期人血（各国） 人血红蛋白红细胞代用品 基因重组（美国） 天然Hb(化学修饰) 干细胞培养（加拿大） 牛血红蛋白（美、中） 合成血红素 人工红细胞（加、日、美） 43荟萃医学其它（二） 临床试用:1、氟碳化合物类红细胞代用品:F-DA、中国Ⅱ号、OxygenTM 副作用:清除缓慢、肝功能损害、毒性大。

前景：除OxygenTM正在进行Ⅲ期临床试用外，基本停止使用2、Hb类红细胞代用品 品种较多rHb1.1、Polyheme、Hemdiak、Hemopare. 副作用：生物安全性问题 前景：进入Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试用44荟萃医学其它（三） 抗体筛选检查一、什么叫“抗体筛选”检查 1、不规则抗体的含义：通常把红细胞ABO血型系统中抗A、抗B抗体称为规则抗体，把抗A、抗B以外的所有红细胞血型抗体称为不规则抗体如抗D、抗N、抗M、jk-抗体 2、“抗体筛选”的含义：用至少具备全部有临床意义的血型系统抗原的O型红细胞，检测病人血浆（含多种抗体）；如果出现聚集现象，则提示病人有不规则抗体存在，可判为“抗体筛选”阳性；由此再开展抗体鉴定，以判断这种不规则抗体是针对哪种血型系统的；以便选择血型相配的红细胞供给病人，避免溶血反应的发生45荟萃医学其它（四） 二、为什么要开展输血前的“抗体筛选”检查 1、红细胞抗原的多样性决定了抗体的多样性，而目前常规检测的只是血型抗体中极少的几个，很有必要开展“抗体筛选”检查。

目前已知红细胞有23个抗原系统（确认21个，如ABO、Rh、MN、LW、MNS、JK等），500多种抗原（确认200多种）检测抗A、抗B、抗D（ABO血型、Rh血型）可确保绝大多数病人的输血安全，但仍不能避免因血型不合（ABO、Rh血型以外）而引发的溶血无论从检测技术上讲，还是从病人的经济承受能力看，检测红细胞的全部血型是不可能的，也是不现实的比较可行的办法就是开展“抗体筛选”检查46荟萃医学其它（五）2、临床确实有病人出现过慢性（迟缓性）溶血反应，但未引起临床医师重视 理论上讲，成年人每输1U的浓缩红细胞，在不丢失、不被破坏（溶血）的前提下，应能提升Hb5-10g/L (0.5-1g/dl),保持15-30天如果输3-4U RBC，病人Hb上升不到10g/L，或几天后（1周内）Hb仍旧下降到原来水平，甚至更低这种情况，就要考虑是否有慢性溶血反应存在47荟萃医学其它（六） 3、《临床输血技术规范》明确规定部分病人应做“抗体筛选”检测 《临床输血技术规范》第四章第17条：“凡遇以下情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定做抗体筛选试验：1、交叉配血不合的； 2、对有输血史、妊娠史或短期内需接受多次输血者”。

第1种情况的病人很可能就是稀有血型的病人；第二种情况的病人是因为每次输血输入的红细胞或妊娠后进入母体的红细胞就是异体抗原，受血者可能产生ABO血型以外的红细胞抗体（不规则抗体),再次输血或妊娠时就有可能发生慢性溶血反应48荟萃医学。