第三节 哮病病案.doc

第三节 哮病     定义    宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征    流行与发病    哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2%左右中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的    释义    哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音因哮必兼喘，故又称哮喘    以特征 呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声(《证治准绳》)    为 名 哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”(《寿世保元喘门》)    齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰    鸣，喉间如拽锯声    以病因 寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮    为 名 酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮    以病理性质命名——实哮、久哮    朱丹溪创“哮喘”病名    范围    中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证    西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘； 其他肺部过敏性疾病    病因病机    病因    1.外邪侵袭    ①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根 ”    ②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴    2.饮食不当    ①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停    ②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热 {→痰浊内生→上干于肺→夙根    ③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运    古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。

    3.体虚病后    素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”    病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结    神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘    病机    ①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等    ②基本病机——“伏痰”(宿痰)内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘    ③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液(阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰)→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根(诱因)→哮病    宿根——过去即有旧的病根以哮病而言，伏痰为其主因故一般认为为本病之宿根    病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等    ④病位在肺，关系到脾肾    发作期——主病在肺——邪实为主    缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主    ⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分    因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮    因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮    痰热内郁，风寒外束——寒包热哮    反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮    寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化    从实转虚——病久反复发作{寒痰伤及三阴三阳}由实转虚-肺脾肾虚候    热痰耗灼肺肾之阴    虚实互为因果    由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重    肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发    脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常    肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常    ⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱    大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰 浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱    诊查要点    一、诊断依据    1.多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。

    2.发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀约数小时至数分钟后缓解    3.呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆    4.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音    二、相关检查    1.血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞    2.胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影    3.肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒    三、病证鉴别    1.哮病与喘证    哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病    喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状    关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮     辨证论治    一、辨证要点    1.辩虚实    发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；    未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属    日久不愈，虚实错杂——辨主次     二、治则治法    宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。

    三、证治分类    (一)发作期    1.冷哮证    症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声-寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—    肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—    痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气    不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天    冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧    证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降    治法——温肺散寒，化痰平喘    方药——射干麻黄汤 长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，喉中有水鸡声，表证不著者或小青龙汤 解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者      加减——①痰壅喘逆不得卧-合三子养亲汤、皂荚    ②表寒里饮，寒象明显-小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等    ③咽干口燥，痰涎稠粘，咯吐困难-加服祛痰灵    ④沉寒痼冷，顽痰不化(喘哮甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌    苔白而水滑，脉弦缓有力)-紫金丹(每服米粒大5-10粒〈<150mg〉    变证    气虚痰盛——发作频繁，喉中痰鸣如鼾，声低、气短不足以息，咯痰清稀，    面色苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉沉弱    温阳补虚，降气化痰    风哮——风寒袭肺，触发伏痰，诱发哮喘。

呼吸急促，喉中哮鸣，咳嗽不已，咯痰清稀，胸膈满闷，面色晦滞带青，或见头痛，畏寒，身热，苔    薄    白，脉浮紧    治法-疏风散寒，宣肺平喘    方药-苏陈九宝汤(麻黄——解表散寒，宣肺平喘，苏叶、杏仁、薄    荷——解表平喘；细辛、半夏、陈皮、生姜——    温肺化痰；甘草——调和药物)    2.热哮    症状——喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作-痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白—热蒸液聚生痰，痰热胶结于肺    烦闷不安，汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸    口渴喜饮，不恶寒——病因于热，肺无伏寒    舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑——痰热内盛之征    证机概要——痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃    治法——清热宣肺，化痰平喘    方药——(1)定喘汤    本方清肺泻热，化痰平喘用于喘哮气逆，胸膈烦闷， 咯痰黄稠者    (2)越婢加半夏汤 宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者：喘哮遇感而触发，喘咳上气，目如脱状，寒热，脉浮大    方解——麻黄-宣肺平喘    黄芩、桑白皮——清泻肺热    杏仁、半夏、冬花、苏子——化痰降逆    白果——收敛肺气而平喘，防麻黄过于发散    甘草——调和药物    加减——    ① 痰稠胶粘-加知母、栝楼仁、胆南星、浙贝母、海蛤粉以清化热痰；    ②气息喘促—加葶苈子、地龙以泻肺清热平喘；    ③便秘—加大黄、芒硝    ④内热偏盛—加石膏、银花、鱼腥草；       3.寒包热哮    症状——喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。

    发热、恶寒、无汗、头身痛、脉弦紧—表寒之象    烦躁、口干欲饮、便干、舌苔白腻微黄—里热较甚    胸膈烦闷、咯痰不爽、痰粘色黄，或黄白相间—热郁蒸痰，气机不畅    证机概要——痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降    治法——解表散寒，清化痰热    方药——(1)小青龙加石膏汤：用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，    喘咳烦躁者    (2) 厚朴麻黄汤：用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表 寒不著者    药物——麻黄—散寒解表，宣肺平喘    石膏—清泄郁热 二味辛凉配伍，外散风寒，内清郁热    厚朴、杏仁—止咳平喘    生姜、半夏—化痰降逆    甘草、大枣—调和药物    加减——表寒重者-加桂枝、细辛喘哮、痰鸣气逆-加苏子、葶苈子、射干    痰稠黄胶粘-加黄芩、前胡、栝蒌皮      4.风痰哮证    症状——喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，—风痰阻肺，冲击声门，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液—风痰壅盛    喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧—肺气郁闭，升降失司   无明显寒热倾向，面色青黯——无热象    起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳、发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作—风邪外袭，官窍不利    舌苔厚浊，脉滑实—风痰壅盛之象    证机概要——痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司    治法——祛风涤痰，降气平喘    方药——三子养亲汤加味    本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实咳逆    息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者    常用药——白芥子—温肺利气涤痰；    苏子—降气化痰，止咳平喘 麻黄、杏仁—宣肺止咳平喘    莱菔子—行气化痰    厚朴、半夏、陈皮—降气化痰    茯苓—健皮脾化痰    僵蚕—祛风化痰    加减——痰壅喘急，不能平卧—加葶苈子、猪牙皂角泻肺涤痰；或控涎丹    感受风邪而发作者—加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙    临证备要——风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪诱发，具有起病快，病情多变等“善行而数变”的特性，治当祛风解痉：麻黄、苏叶、防风、    苍耳草及虫类药物：僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房  。