动脉穿刺及插管技术.pdf

1 动脉穿刺及插管技术一、适应证动脉插管或动脉内留置导管适用于：①持续监测动脉压； ②避免频繁的动脉穿刺产生的不适感和损伤；③可在稳定状态（steady state）下采取动脉血样； ④用吲哚靛蓝染料法测定心输出量；⑤若输液负荷过度可从动脉迅速放血 使用持续动脉内插管术， 术者避孕药须技术熟练； 指导医师必须熟悉导管和换能器装置的性能，排除气泡的方法，防止凝血和污染的措施， 并能准确地校正换能器系统以及避免人为的错误二、动脉内压力监测的原理在体循环血管阻力增加的休克病人，听诊或触仍测得的血压与动脉内直接测得血压可用明显差异 动脉内的收缩压可以较用血压计测得的读数明显增高 但体循环血管阻力正常或降低的低血压病人，用这两种方法所测得的血压并无差别当袖套气囊放气时， 在肱动脉上听到Korotkoff音可能系血流间断通过受压血管而使血管壁产生震动所致如无这一声音， 则提示血流量不蹉 中血管壁本身已有病充不能传递声凌晨低血压时动脉显收缩，舒张期血流变慢；因而在血流开始流通时，随着气囊减压，血管内压力阶差减小这样就没能血流急速流过受阴部位所产生的间断性涡流，因而也就没有声音产生血流收缩增加了血管壁张力，这也可减少血管壁振动和声音的产生。

应用油套测到的较低的血压未必应付工表动脉内的低血压，不认识这一点就可能导致治疗上的严重错误2 凡需要静脉内滴注血管收缩药或扩张药以改善血流动力学的病人都必须持续监测动脉内压力 不仅如前所述， 在低血压病人由血压计测得的血压可以明显地低于动脉内血压，而且续动脉内血压监测也将使我们得以发现使用血管收缩或扩张药后突然的血压变化三、直接和间接测动脉压容易发生的误差（一） 0.7 ～7.7kPa(5 ～20mmHg) 差异直接测得的动脉压比间接法略高，相差 0.7～7.7kPa 是必然的，所以如此有几个原因动脉压的脉冲波传向外周，其波形发生明显的变化压力波到达越迟，上升枝变得越陡，收缩压愈高，而舒张压就愈低 然而平均动脉压并无变化影响动脉波型的主要因素有： ①压力波传向外周血管， 其组成部分变形；②构成压力波各成分的传递的速率不一；③脉搏波的记录波或反射波各不同部分的放大或变形；④动脉弹性和内径方面的差异；⑤某些动能转变成静能； ⑥发生在动脉导管和换能器连接管道之间的一些变化此外，也可以是由于袖带的大小或放置不当而造成的差异最后还可因换能器定标或零点调整不准确若间接法测得的压力大于直接法， 这种现象多数由于仪器发生故障或操作误差。

动脉波形幅度降低提示管道有问题：导管及换能器圆盖内可能有凝血块或动脉内导管和连接管道有机械性阻塞，或导管的连接部松动或脱开若动脉波形正常，则必须排除其他原因：如袖带大小不适和放置方法有误， 没有校正血压计和换能器， 能换器的零点调正存在电学上的和机械性误差二）2.7 ～4kPa （20～30mmHg）差异当袖带测压与动脉内测得的3 压力有 2.7 ～4kPa差异时，前述原因均需考虑此外，在有严重血管收缩，如休克与低温的病人，听诊法可使压力读数偏低另一造成差异的可能原因为袖带测压是反映每搏的血压改变，而记录在电子监测仪上的数字则代表每3～7 秒内压力的最高值在患才闭塞性周围血管疾病者，从外周动脉，如桡动脉或足背动脉，记录到的压力可明显地低于用袖带在近心动脉所测的压力三）大于 4kPa(30mmHg) 的差异如差异大于 4kPa,最常见的原因是因导管系统共振引起收缩压过度上升这现象较常出殃于心率快、压力的升高率（ dp/dt ）迅速以及导管的固有频率是低的可以预料，所用的连接管越长和越富有弹性，导管的固有频率就越低， 测量误差也将越大因此，选用尽可能短而质硬的连接管能减少这种误差若将仅有顶端开孔的导管插入血流迅速的腔窄小动脉，则所测得的动脉内压力可明显地高于袖带所测血压。

导管对向血流时， 动能被转变为垫能，人为地提高了所测的血压遵从下列操作能减少直接和间接法测压之间的差异1、测压系统调整零点和定标前换能器和放大器至少预热10 分钟2、确定换能器的机械零点3、排尽测压系统内的空气4、检查各个连接部分，确保旋紧所有衔接处5、用水银血压计或水柱测压仪定标，并调正测压系统电学零点6、应用尽可能短的无顺应性的硬质连接管，在导管与换能器之间避免使用多个三路开关4 7、避免从管道系统中抽取血标本8、保持导管通畅，防止凝血块9、连接导管要小心安放靠近病人，防止导管震动10、病人体位变动后，如有必要，应重新校正机械和电的零点，并得新定标11、除定标外，切勿调整放大器12、仪器每次移动后，至少必须重新校正电及机械零点和定标一次四、应用多普勒仪进行血压监护多普勒仪和袖带可用作无创伤性的血压测定氢具有高频输出（10MHz ）的多普勒换能器放置在腕部桡动脉表面，用一大小适当的袖套包绕上臂 向套内充气直至多普勒仪讯号消失，然后缓慢放气直到能再次听到血流声为止，这即收缩压讯号弯化时即为舒张压即使是在低血压病人， 听不到 Korotkoff音和摸不到脉搏， 而多普勒仪上的信号仍清晰可闻并能记录下来。

但在低血压病人用这种方法很难测到舒张压虽然即使在低血压病人用多普勒仪测得的桡动脉压与动脉压内测压的结果基本相符， 但在应激反应高亢的病人中， 外周血低于主动脉压因此无论是采用多普勒仪或桡动脉内测压不一定反映主动脉内压力， 可能需选用较为中心的动脉，如股动脉或腋动脉插管测压；无创性多普勒仪宜用于那些仪器能可靠地反映动脉压力的患者五、插管部位适合于插管和持续监测的动脉应具备以下几个特点：①血管内径要足够大，能精确测量血压而不致发生导管堵塞动脉或血栓形成；②万一5 动脉栓塞，仍有充分的侧枝循环；③应在易于进行护理的部位；④不应在易切生污染的部位桡动脉是最常用的插管部位，如插管前证实尺动脉的侧枝循环良好，此法安全且无严重并发症 插管的桡动脉血栓形成是常见的（如下文所述） ，但只要有尺动脉侧枝循环，极少发生手部的缺血性损害如能证明供应足部其他部位的胫后动脉侧支循环良好，选用足背动脉并无明显危害腋动脉是有丰富侧支循环的大动脉， 即使有血栓形成，不致产生严重后果 然而，空气栓塞或导管尖端血栓或引脑和手部的缺血损害股动脉是常用作监测血压的大动脉，但有下肢闭过时性动脉病变时，应避免使用严重低血压病人，桡动脉搏动消失而股动脉搏动仍能扪及小组时， 股动脉可能是惟一可行插管的动脉。

股动脉内压较之桡动脉能更好地反映主动脉内的压力因肱动脉插管可能引志血栓形成，可产生明显的前臂及手部的缺血性损害，因此不应常规使用六、动脉插管的并发症动脉插管的主要并发症是由血栓或栓塞引起的缺血和坏死无论休息或活动时患肢疼痛、苍白、 感觉异常表明肢体缺血坏死的特征为明显的组织死亡 阻塞部位以远区域究间是出现缺知还是坏死，这取决于侧支循环以及再通率其他并发症包括出血、感染、血管迷走神经性昏厥、动脉瘤和动静脉瘘现将动脉插管的共同并发症评述于后一）血栓形成（ thrombosis ）导管留置时间越长，血栓形成发生率越高桡动脉插管留置超过48 小时，血栓形成发病北明显增高但6 也有报告在股动脉留置一薄壁长导管14 天之久并未出现血栓形成的并发症对动脉腔直径而言，导管越粗，血栓形成的发生率越高宁中能与下列两种因素有关： 一是导管越粗越易损伤血管内膜；二是较粗的导管插入较小血管内，占据大部分血管腔而阻断血流一根18号导管插入小的血管内，可能占据了管腔的大部分；而20 号导管插入较粗的血管，或许仅占管腔的15% ～20% 因而用 20 号导管作桡动脉插管，血栓形成的发病率最低据报道，不论用 18 号或 20号导管，动脉波衰减度两者并无差别。

但就导管可能发生功能障碍的原因而言，较粗的导管总是因血栓形成，较细的导管则为扭曲 所用导管的外形及其制作材料也影响血栓形成的发生率管尖段逐步弯细的导管较外径一致者更易引起血栓形成；聚四氟乙烯的导管血栓形成发生率最低即使在桡动脉内不留置导管，反复动脉穿刺也易产生血栓形成，如反复穿刺后又在桡动脉内留置导管就更增加血栓形成的发生率低血压、低心输出量、应用血管加压药、周围动脉硬化性闭塞性疾病、糖尿病、雷诺病、低温、自家免疫性疾病伴有血管炎或为控制拔除导管后的出血而长时间过度压迫动脉，都容易形成血栓及缺血后遗症，严重者可致远端肢痛，甚至坏死间断冲洗导管会增高血栓形成的发生率，故应采用持续冲洗装置以保证上导管通畅和防止血栓形成，减少栓塞的发病率 现有数种持续冲洗装置，当其加压至40kPa(300mmHg) 时，每小时的灌注量为3.0ml 启开活塞可提供每秒1.5ml 的冲洗液关闭活塞，灌流系统内的阻力7 增高，以至于核系统内的压力与导管尖端的压力相差不超过2% 但空气极易通过灌注系统， 故在加压前必须驱尽气囊中的空气冲洗液中必须加入肝素，浓度以2～U/ml 为宜打开灌注器活塞，然后迅速关闭，若在动脉波中可出现一个方形波，说明冲洗装置中有无血凝块及气泡存在。

如有血凝块、 气泡或是接头处松动，方形动脉波形将明显衰减二）栓塞（ embolism）栓子可来自围绕在导管尖端的小血块、气泡或混入测压系统内的颗粒状物质手法间断冲洗导管者， 栓子较为多见如需这样做， 应先经三通开关从导管内抽出数毫升血液，在冲洗前清除灌注装置内的空气或凝血块，用持续灌注代替间断冲洗可减少栓过时的发生（三）出血若动脉与换能器之间的连接松脱，如不及时发现可导致快速失血 应有抗凝剂或疾病所致的出血性素质，均增加穿刺部位出血的发生率如果导管的穿刺针比导管粗， 则可发生导管周围出血，或拔除导管后出血高血压病，尤其是动脉收缩压微分（dp/dt ）升高者，出血的机会增多拔除动脉内导管后发生血肿是常见的，去除导管后， 1～2 天就可消失，但也可持续7～10 天局部压迫 10 分钟能减少血肿的发生率，减小血肿的大小四）感染与导管有关的感染，最明显的因素是导管在血管内留置的时间多数感染见于导管留置72 小时以上时切开插管较经皮穿刺插管感染的发生率为高 还有其他与导管有关的引起感染的危险因素，详见第十一章8 （五）血管迷走神经反应动脉穿刺时可发生低血压及心动过缓，阿托品能迅速使其逆转七、动脉插管术（一） 桡动脉1、解剖：桡动脉是肱动脉的一个分支，向下延伸至前臂桡侧前方，在那里发出一个分支至掌部。

然后，刚好在桡骨远端以远，行走于外展拇长肌腱的深部由此经解剖上的鼻烟窝底部进入手背部在腕部，桡屈腕肌腱和桡骨下之间的纵沟中，可摸到桡动脉搏动 尺动脉是肱动脉的另一重要分支， 于前臂右侧向下延伸至腕部，由尺屈腕肌腱覆盖在腕部，尺动脉刚好在该肌腱外侧能被触及掌浅弓是由尺动脉进入手部所形成；掌深弓及背弓均由桡动脉延伸而来Mozersky 等应用多普勒血流探头对140 只手进行了研究，发现掌浅弓主要由尺动脉供给者占 88% ，其余 12% 仅有较差的侧支循环或因掌弓不全而无侧支循环存在2、检查尺动脉侧支循环的方法：因桡动脉插管常并发桡动脉血栓形成，遇有这种情况， 手的继续存活则取决于来自尺动脉的掌浅弓侧支血流若侧支循环不足或没有， 桡动脉血栓形成后就将产生手部缺血性损害因此， 在桡动脉插管前须先证实有侧支血流，现介绍四种确定有侧支循环的方法1）改良 Allen 试验：不同于 1929年 Allen 原来提出的方法，操作步骤如下：a. 如病人手部不温暖，应将浸泡入泡入温水中， 使动脉搏动更易摸到9 b. 嘱病人作放松、握拳动作数次，将手举过头部或伸向前去血；然后嘱病人紧紧握拳 如病人处于昏迷及麻醉情况下，可由他使病人被动握拳。

c. 同时阻断桡动脉和尺动脉， 然后嘱病人将和放低并松开 手松时应避免手或腕部过度伸展，因这将增加手掌筋膜张力而压迫动脉微循环手没有放松或在腕部过度伸展都可引起Allen 试验假性异常d. 解除对尺动脉的压迫， 观察手部颜色的恢复情况； 如在 6 秒钟内恢复，说明尺动脉通畅。