慢阻肺实施方案确定稿[精选].doc

汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称 COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施二、服务对象一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属二级服务对象：COPD高危人群——辖区内 40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有 COPD家族史以及长期接触污染空气的人三级服务对象：社区居民三、服务内容（一） COPD的预防1、目的避免和减少COPD的发生，减轻COPD发作时的症状，提高 COPD患者的健康水平和生活质量2、措施（1）健康教育干预和行为干预根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）2）疫苗干预循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低 COPD的严重性和重症患者的风险 ,使病死率降低为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上 的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。

二） COPD的初诊、社区处理与转诊对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行 COPD的简单的问诊和查体主要了解：1、既往患病史；2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；3、全身一般情况及有无其他慢性病对 40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具《双向转诊单》（附表 1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业性粉尘和化学物质接触、烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘三） COPD的住院治疗符合入院标准的 COPD患者入院后，按已制定的临床路径文本规范治疗与管理四） COPD的社区管理与康复治疗1、对确诊不需要住院的COPD及住院后临床症状已控制稳定的患者，其确诊及住院医疗机构开具《双向转诊单》（附表1、回转单），并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服务中心或卫生院）进行管理患者的诊断、检查、治疗情况及个性化的社区长期治疗康复方案一并转入社区。

2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的 COPD患者及时填写《社 区 COPD病例管理记录表》（附表 2），并随时更新3、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复4、对辖区内管理的 COPD患者建立健康档案，每年体检一次，体检结果记录入档5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行具体随访内容及频率见附件26、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或脓痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等），应迅速转上级医院治疗四、服务要求（一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室，指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度二）区CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作”信息在机构之间的互联互通三）具有开展COPD健康教育的场地、设施、设备，具备3种以上 COPD健康教育传播资料，有完整的开展COPD健康教育活动记录和资料四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD患者的《 COPD双向转诊单》、《个人一般情况表》、《社区COPD病例管理记录表》和《社区COPD患者随访登记表》保存完整。

五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及65岁以上的 COPD患者，还有严格按照《汉滨区高血压患者健康管理实施方案》、《汉滨区 2型糖尿病患者健康管理实施方案》、《汉滨区重性精神病患者健康管理实施方案》及《汉滨区老年人康管理实施方案》对患者进行相应 管理六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理（PT）训练室、作业训练室（ OT）、语言认知训练室等专门的康复训练室，至少配备3名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足 COPD患者住院期间期康复治疗社区卫生服务中心（卫生院）设有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士在上级医院指导下开展COPD患者康复治疗工作七） COPD患者的随访包括预约患者到门诊就诊，追踪和家庭访视等方式八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展理服务COPD患者健康管（九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案五、组织实施（一）各级职责建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共同做好COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作1、区级（1）区疾病预防控制中心负责 COPD分级诊疗暨一体化管理试点工作健康教育的业务指导。

负责编印COPD健康教育传播材料对各级医疗机构健康教育工作人员进行COPD健康教育知识与技能培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动在卫生局的领导下对各级医疗机构 COPD防治健康教育工作进行监督考核和评估负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定工作计划、培训基层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等）指导基层将 COPD一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施2）区合管办在卫生局的领导下负责 COPD临床路径文本（含 急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定将COPD患者在社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿监督、检查医疗机构执行补偿方案的真实性、合理性根据实际情况对补偿方案进行修改完善3）区第一医院负责COPD患者临床治疗及康复工作协同中央临床技术组专家共同制定COPD临床路径文本；按照临床路径文本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对COPD患者治疗及康复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中心（卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行COPD治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性化的社区（家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师（包括康复医师）到社区（家庭）指导基层工作；对COPD一体化防治工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。

2、社区卫生服务中心（卫生院）(1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群COPD的相关危险因素的分布情况，及时发现社区内 COPD高危人群2)做好COPD健康教育健康教育与健康促进工作在候诊区、诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放COPD健康教育宣传资料，播放 VCD、DVD等视听传播音像资料及时将上级制作的COPD健康教育宣传资料下发到村（社区），并做好发放记录单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于 2个，每季度至少更换 1次健康教育宣传栏内容依托健康教育室、候诊区，村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广泛宣传COPD防治知识，每月至少需要举办 1次健康知识讲座3)指导高危人群改善营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、避免污染空气等非药物的治疗措施4)对具有COPD高危危险因素的人群(40岁以上吸烟者、长期慢 性咳嗽咳痰者、有 COPD家族史以及长期接触污染空气的人)有针对性地开展干预活动，如戒烟、药物治疗、改善居住环境等5)对辖区内COPD患者进行初诊，发现有 COPD可能者及时转上级医院确诊或住院治疗6)接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的长期治疗康复方案对患者进行管理。

7)根据患者病情，对居家的 COPD患者按规定进行随访，及时了解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练8)建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社会9)在区CDC的指导下，负责辖区内肺炎疫苗的接种工作10)指导并监督、检查社区卫生服务站（村卫生室）开展防治工作10)对 COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并COPD及时上报3、社区卫生服务站（村卫生室）(1)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好辖区居民健康档案建档及 COPD高危人群的发现筛查工作2)做好COPD健康教育与健康促进工作在候诊区、诊室等场所免费发放COPD健康教育宣传资料，并做好发放记录至少建立一个健康教育宣传栏，每季度最少更换1次健康教育宣传栏内容，营造健康宣传氛围利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教育知识3)在社区卫生服务中心（卫生院）的指导下，督促 COPD高危人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施4)发现辖区内居民有 COPD早期症状者，及时建议其到医疗机构就诊，并迅速向社区卫生服务中心（卫生院）报告病情较重者可采取临时急救处理，协助患者转诊5)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好COPD患者的社区管 理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期治疗方案治疗与康复等。

6)对COPD试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及时上报（二）活动经费1、COPD患者住院治疗康复的费用按照《汉滨区卫生局关于下发汉滨区“加强循证决策实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案（汉区卫字【 2013】377号）中的规定予以补偿高危人群及社区管理的COPD患者门诊治疗及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围，补偿标准按新农合规定执行2、COPD的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务项目，其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支具体拨付标准及拨付办法见《汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案》（2014版）六、监督考核区卫生局适时对各级COPD试点工作进行监督和指导，制定绩效考核办法和考核标准，每季度组织人员对COPD分级诊疗暨一体化管理试点进行考核和评估，考评结果作为划拨经费的重要依据七、附件及附表附件 1: COPD健康教育干预与行为干预措施附件 2: COPD患者出院居家随访内容附表 1：双向转诊单附表 2：社区 COPD病例管理记录表附表 3：社区COPD患者随访记录表 附件 1：COPD健康教育干预与行为干预措施一、健康教育干预（一）社区普通居民：主要宣传 COPD的危害（生活质量、寿命、经济负担等）、当前国内外流行与发展趋势、危险因素及预防措施、临床表现及如何早期发现等。

让公众对这一疾病有一个概括性认识并引起重视采用办板报、发放宣传折页、组织集中讲座、图片展览、健康咨询等方式开展健康教育活。