第10章 妇产科疾病用药.doc

第10章 妇产科疾病用药9.1流产、先兆早产及其用药 79.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗 79.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗 79.1.3促胎肺成熟药 109.2 妊娠期高血压及其用药 119.2.1镇静药 119.2.2解痉药 129.2.3抗高血压药 129.2.4利尿药 129.3 引产、产后出血用药 149.3.1妊娠晚期引产用药 149.3.2产后出血的预防和治疗用药 149.4产科特有疾病及其用药 219.4.1 羊水栓塞及其药物治疗 219.4.2妊娠期肝内胆汁淤积症及其药物治疗 229.5盆腔炎和阴道炎及其用药 229.5.1 真菌性阴道炎的药物治疗 229.5.2 滴虫性阴道炎及其药物治疗 239.5.3 细菌性阴道病及其药物治疗 239.5.4 萎缩性阴道炎及其药物治疗 239.6女性激素失调疾病及其用药 259.6.1功能失调性子宫出血及其药物治疗 259.6.2绝经综合征及其药物治疗 289.6.3多囊卵巢综合征及其药物治疗 299.7子宫内膜异位症及其药物治疗 299.8 妇科恶性肿瘤的化疗用药 569.9计划生育用药 579.9.1女性甾体激素避孕药 579.10 终止妊娠用药 789.10.1药物流产 789.10.2引产用药 78本章包括下列常见疾病的药物治疗方案:1流产2妊娠期高血压3妊娠晚期引产4产后出血5羊水栓塞)6妊娠期肝内胆汁淤积症7阴道炎症8功能失调性子宫出血9绝经综合征10多囊卵巢综合征11子宫内膜异位症12妇科恶性肿瘤9.1流产、先兆早产及其用药流产(abortion)：孕妇于12周前终止妊娠者为早期流产，孕12周至不足28周终止妊娠者为晚期流产。

妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩者为早产(premature delivery)，如此间妊娠期妇女出现规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短，宫口开大小于2cm为先兆早产(threatened premature delivery)9.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗①黄体功能不足者，应用黄体酮(progesterone)一次10～20mg，一日或隔日肌内注射1次；或应用绒促性素(HCG)3000U，隔日肌内注射1次②甲状腺功能低下者，应用小剂量甲状腺素(5.2.2.1)口服9.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗无继续妊娠禁忌证，应用子宫松弛药保胎治疗主要有以下几种:硫酸镁用于先兆流产和先兆早产(4.7.8)ß肾上腺素受体激动剂利托君(ritodrine)目前为国内首选、有效药物上述药物使用受限制或无效时，《临床诊疗指南》(妇产科分册)推荐使用硝苯地平(4.3.1)或吲哚美辛(7.2)硝苯地平的使用方法为10mg舌下含服，每4～6小时1次应用不应超过3日用药中密切注意妊娠期妇女心率及血压变化不良反应有母体血压下降，心悸、胎盘屏障血流减少、胎心率减慢禁忌证为充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄，严重肾脏疾病。

对已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降吲哚美辛限在32周前短期(1周)选用初始剂量50～100mg,然后25～50mg，每4～6小时1次，应用不超过3日大剂量长期应用可使胎儿动脉导管提前关闭，胎尿减少，肾功能受损用药期间应检测羊水量和胎儿动脉导管血流缩宫素受体拮抗药：阿托西班利托君 Ritodrine 【适应证】 用于预防妊娠20周以后的早产注意事项】(1)对于紧急入院的患者，应对子宫颈口的开大、展平及出血情况进行综合评价，制定安全的给药方案后，严密监护下给药，应避免不必要的用药2)诊断为早产并适用本品者，最初用静脉滴注，随后口服维持治疗，密切监测子宫收缩和副作用，以确定最佳用量根据孕妇情况，静脉滴注时要经常监测妊娠子宫收缩频率、心率、血压和胎儿的心率3)静脉滴注时，应密切监测孕妇的血压、脉搏及胎儿心跳速率密切关注胎儿情况，特别是用于急性胎儿窘迫时，如果胎儿情况恶化，需立即停药胎儿心跳每分钟可能增加25次以上，但通常很少见4)为预防由腔静脉症候群引起的低血压，静脉滴注时应保持左侧卧位5)避免用于心脏病或潜在心脏患者6)在延长输液期间，密切监测有糖尿病患者或排钾利尿患者的生化指标变化。

因本品可以升高血糖及降低血钾，故糖尿病患者及使用排钾利尿剂的患者慎用停药后24小时内转为正常7)本品治疗后曾有孕妇发生肺水肿的报告，原因包括患有心脏病、持续性心动过速(超过140次/分)、子痫以及与皮质类固醇并用，因此要严密监测患者，避免体液过多如发生肺水肿立即停止用药8)胎儿酸中毒时，继续监测是必要的，少数严重酸中毒(pH<7.15)的情况，不宜使用9)当使用本品预防早产、延缓分娩是因为绒毛膜羊膜未成熟而提早破裂的情况时，要考虑是否会有绒毛膜羊膜炎的发生，用药要谨慎10)持续静脉滴注需定期进行血液检查11)滴注药量超过每分钟0.2mg时可能会增加不良反应，应加强监护禁忌证】 (1)妊娠不足20周的妊娠期妇女禁用2)延长妊娠对孕妇和胎儿构成危险的下列情况禁用：①分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落；②子痫及严重的先兆子痫；③胎死腹中；④绒毛膜羊膜炎；⑤孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况；⑥肺性高血压；⑦孕妇甲状腺机能亢进；⑧未控制之糖尿病患者；⑨重度高血压不良反应】 (1)常见静脉滴注常出现孕妇和胎儿心跳速率增加，对健康孕妇心跳速率宜避免超过每分钟140次适当减少剂量或停止输注会很快恢复正常。

2)严重不良反应：肺水肿、肺水肿合并心功能不全；白细胞减少、粒细胞缺乏症；心律不齐、在多胎妊娠情况下，可能在给予麻醉药后立即从心律不齐转为心脏骤停；横纹肌溶解症(肌肉痛、无力感、磷酸肌酸激酶升高、血和尿中的肌红蛋白升高)；新生儿肠闭塞、新生儿心室中隔肥大；因β2受体激动剂所致的血清钾低下、休克、黄疸、Stenvens-Johnson综合征2)其他不良反应：①心血管系统，如室上性心动过速、心悸、心动过速、有时出现面色潮红、胸痛、呼吸困难、罕见心电图异常(ST-T的异常)、颜面疼痛，胎儿心动过速、心律不齐；②肝脏系统，如肝功能损害(门冬氨酸氨基转移酶、谷氨酸氨基转移酶等升高)；③血液系统，如血小板减少；④精神神经系统，如振颤、麻木感、头痛、四肢末端发热感、无力感、出汗、眩晕；⑤消化系统，如恶心感、呕吐、便秘、伴淀粉酶升高的唾液腺肿胀；⑥过敏症，如皮疹、瘙痒、红斑、肿胀；⑦给药部位血管痛、静脉炎；⑧其他不良反应，如一过性血糖升高、磷酸肌酸激酶升高、尿糖变化、发热，出冷汗：⑨孕妇用过β拟交感神经剂，其婴儿有低血钙、低血糖、肠梗阻等的症状用法和用量】口服： 常用量，最初24小时，一次10mg，每2小时1次；此后，一次10～20mg，每4～6小时1次。

维持量一日80～120mg，一日总量不超过120mg，平均分次给药如有必要延长妊娠时间，可继续口服用药，用于维持治疗维持治疗应于静脉滴注结束前30分钟开始静脉滴注： 临用前，将本品100mg用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液500ml稀释制成浓度为0.2mg/ml的溶液后缓慢静脉滴注常用量，初始控制滴速使剂量为每分钟0.05mg，以后每10分钟按每分钟增加0.05mg，直至达到预期效果，通常保持在每分钟0.15～0.35mg，待宫缩停止，继续用药至少12～18小时，随后口服维持治疗制剂与规格】盐酸利托君片：10 mg盐酸利托君注射液：5ml∶50mg阿托西班 Atosiban 【适应证】 用于18岁以上、孕龄24～33周、胎儿心率正常的孕妇，在其规律性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张1～3cm(初产妇0～3cm)、宫颈管消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产注意事项】 (1)胎膜早破的患者慎用2)治疗应在确诊早产后尽快开始3)给药时应监测宫缩和胎儿心率4)宫缩持续存在时，应考虑替换疗法5)本品用于多胎妊娠的疗效尚未确定禁忌证】 孕龄少于24周或超过33周、孕龄超过30周胎膜早破、宫内胎儿生长迟缓和胎儿心率异常、产前子宫出血须立即分娩、子痫和重度先兆子痫须分娩、宫内胎儿死亡、宫内感染可疑、前置胎盘屏障、胎盘屏障分离、继续怀孕对母亲或胎儿有危险的患者禁用。

不良反应】 常见恶心、头痛、头晕、潮红、呕吐、心悸、低血压、注射部位反应和高血糖症少见发热、失眠、瘙痒和出疹用法和用量】 静脉注射或静脉滴注：常用量初始一次6.75mg，静脉注射，注射时间不少于1分钟；紧接着以每分钟300μg的速度静脉滴注3小时；然后以每分钟100μg的速度静脉滴注适当時间，最长可滴注45小时整个疗程总剂量不宜超过330mg制剂与规格】 醋酸阿托西班注射液：(1)0.9ml∶6.75mg(以阿托西班计)；(2)5ml∶37.5mg(以阿托西班计)9.1.3促胎肺成熟药《临床诊疗指南》(妇产科分册)推荐于早产、前置胎盘屏障、胎膜早破，以及各种高危妊娠孕周未满34周而7日内有可能早产分娩者使用糖皮质激素：地塞米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)5mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)，肌内注射一次12mg，，每12小时一次，共2次用药24小时以上可起到促胎肺成熟作用 9.2 妊娠期高血压及其用药妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)包括妊娠20周后发生的妊娠期高血压、子痫前期、子痫；以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。

该病以高血压、蛋白尿为主要特征，伴有全身多器官损害，严重者发生抽搐、昏迷、脑出血、心功能衰竭、胎盘屏障早剥、DIC等 当出现溶血、AST及ALT升高、血小板减少时，称为HELLP综合征，此病是妊娠高血压严重的并发症 治疗原则为镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠①血压≥160/110mmHg 或舒张压≥110mmHg，或慢性高血压妊娠前已用抗高血压药物者，需降压治疗②重度子痫前期需给予解痉、降压治疗等孕周大于34周，根据母儿情况，严密监护母儿状况，促胎肺成熟，必要时终止妊娠；孕周达34周或积极治疗24～48小时后无明显好转，可考虑终止妊娠；子痫发作需要及时控制抽搐、防治并发症，及时终止妊娠③子痫：表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵硬、全身痉挛，持续1～1.5分钟，其间无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷患者表现为剧烈头痛、视物模糊、子痫、颅内出血、充血性心力衰竭、少尿、肾功能不全时，需迅速控制血压；在有效解痉及控制血压的情况下，根据母儿状况，决定分娩时机和方式9.2.1镇静药①地西泮(见第1章-神经与精神疾病用药)②冬眠合剂：估计6小时内分娩者禁用多首选冬眠合剂Ⅲ号：哌替啶100mg＋异丙嗪50mg，1/2全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml，5～10分钟缓慢静脉注射。

冬眠合剂I号：氯丙嗪50mg＋哌替啶100mg＋异丙嗪50mg， 1/2～1/3全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml静脉缓推5～10分钟用药中应卧床休息，防止突然坐起及站立引起体位性休克肝功能正常者方可辅助应用仅用于硫酸镁应用效果不佳，③其他镇静药：巴比妥类(见第1章-神经与精神疾病用药)、吗啡(见第17章-麻醉用药)9.2.2解痉药首选硫酸镁用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐、预防重度子痫发展为子痫、子痫前期临产前用药常用方案：①25%硫酸镁静脉滴注；②根据血压情况。