直肠癌专家共识.pptx

中国中国结直直肠癌癌诊疗规范范(2021版版)实验室检查：实验室检查：血常规、粪便隐血试验、血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9明确诊断明确诊断确定分期确定分期治疗方案见不同分期流程图治疗方案见不同分期流程图疑似病例无法病理确诊或各种疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查急诊情况下可剖腹探查内窥镜检查：内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、纤维纤维/电子结肠镜电子结肠镜+活活检病理检病理影像学检查：影像学检查：X线造影、超声、线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*体格检查体格检查（强调直肠指检）（强调直肠指检）病史、体征病史、体征一、一、结直直肠癌的癌的诊疗流程流程*PET-CT不常不常规推荐推荐CRC的的临床表床表现n早期早期结直直肠癌可无明癌可无明显症状，病情症状，病情发展到一定程度可出展到一定程度可出现下下列症状：列症状：u1排排粪习惯改改变u2粪便性状改便性状改变(变细、血便、黏液便等、血便、黏液便等)u3腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适u4腹部腹部肿块u5肠梗阻相关症状梗阻相关症状u6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等等疾病史和家族史疾病史和家族史n结直直肠癌癌发病可能与以下疾病相关：病可能与以下疾病相关：溃疡性性结肠炎、炎、结直直肠息肉病、息肉病、结直直肠腺瘤、腺瘤、Crohn病、血吸虫等病、血吸虫等n相关家族病史：相关家族病史：遗传性非息肉病性性非息肉病性结直直肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综合合征、幼年性息肉病征、幼年性息肉病遗传性性结直直肠癌癌发病率病率约占占总体体结直直肠癌癌发病率的病率的6左右左右体格体格检查n一般状况一般状况评价、全身浅表淋巴价、全身浅表淋巴结情况。

情况n腹部腹部视诊和触和触诊：检查有无有无肠型、型、肠蠕蠕动波、腹部波、腹部肿块n直直肠指指检：凡疑似凡疑似结直直肠癌者必癌者必须常常规作肛作肛门直直肠指指检了解直了解直肠肿瘤大小、瘤大小、质地、占地、占肠壁周径的范壁周径的范围、基底部活、基底部活动度、距肛度、距肛缘的距离、的距离、肿瘤向瘤向肠外浸外浸润状况、与周状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等器的关系、有无盆底种植等指指检时必必须仔仔细触摸，避免漏触摸，避免漏诊；触摸；触摸轻柔，切忌柔，切忌挤压，观察是否指套血染察是否指套血染实验室室检查n血常血常规：了解有无：了解有无贫血n尿常尿常规：观察有无血尿，察有无血尿，结合泌尿系影像学合泌尿系影像学检查了解了解肿瘤是否侵犯泌尿瘤是否侵犯泌尿系系统n粪便常便常规：注意有无：注意有无红细胞、胞、脓细胞n粪便便隐血血试验：针对消化道少量出血的消化道少量出血的诊断有重要价断有重要价值n血液生化及肝功能血液生化及肝功能n结直直肠癌患者在癌患者在诊断、治断、治疗前、前、评价价疗效、随效、随访时必必须检测CEA、CA19-9；有肝；有肝转移患者建移患者建议检测AFP；疑有卵巢；疑有卵巢转移患者建移患者建议检测CA125内内镜检查u直直肠镜和乙状和乙状结肠镜适用于病适用于病变位置位置较低的低的结直直肠病病变。

u所有疑似所有疑似结直直肠癌患者均推荐癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外但以下情况除外：一般状况不佳一般状况不佳难以耐受以耐受急性腹膜炎、急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘穿孔、腹腔内广泛粘连肛周或肛周或严重重肠道感染道感染妇女妊娠期和月女妊娠期和月经期期u内内镜检查报告必告必须包括：包括：进镜深度、深度、肿物大小、距肛物大小、距肛缘位置、形位置、形态、局部浸、局部浸润的范的范围对可疑病可疑病变必必须行病理学活行病理学活组织检查u由于由于结肠肠管在管在检查时可能出可能出现皱缩，因此内，因此内镜所所见肿物物远侧距离肛距离肛缘距离可能存在距离可能存在误差，建差，建议结合合CT、MRI或或钡剂灌灌肠明确病灶部位明确病灶部位影像学影像学检查n 结肠钡剂灌灌肠检查n B型超声型超声n CT检查n MRI检查n 经直直肠腔内超声腔内超声检查n PETCTn 排泄性尿路造影排泄性尿路造影u特特别是气是气钡双重造影双重造影检查是是诊断断结直直肠癌的重要手段癌的重要手段u疑有疑有肠梗阻的患者梗阻的患者应当当谨慎慎选择结肠钡剂灌灌肠检查u可了解患者有无复可了解患者有无复发转移移u具有方便快捷的具有方便快捷的优越性。

越性B型超声型超声u提供提供结直直肠恶性性肿瘤的分期；瘤的分期；u发现复复发肿瘤；瘤；u评价价肿瘤瘤对各种治各种治疗的反的反应；u阐明明钡剂灌灌肠或内或内镜发现的的肠壁内和外在性壁内和外在性压迫性病迫性病变的内部的内部结构构u明确明确肿块的来源及其与周的来源及其与周围脏器的关系：器的关系：u可判断可判断肿瘤位置瘤位置CT检查u直直肠癌的癌的术前分期；前分期；u结直直肠癌肝癌肝转移病灶的移病灶的评价；价；u怀疑腹膜以及肝被膜下病灶疑腹膜以及肝被膜下病灶u推荐推荐为中低位直中低位直肠癌癌诊断及分期的常断及分期的常规检查u不推荐常不推荐常规使用使用u但但对于病情复于病情复杂、常、常规检查无法明确无法明确诊断的患者可作断的患者可作为有效的有效的辅助助检查u术前前检查提示提示为期以上期以上肿瘤，瘤，为了解有无了解有无远处转移，推荐使用移，推荐使用u不推荐不推荐术前常前常规检查，仅适用于适用于肿瘤瘤较大可能侵及尿路的患者大可能侵及尿路的患者经直直肠腔内超声腔内超声检查MRI检查排泄性尿路造影排泄性尿路造影PETCTn病理活病理活检明确占位性明确占位性质是是结直直肠癌治癌治疗的依据n活活检诊断断为浸浸润性癌的病例性癌的病例进行行规范性范性结直直肠癌治癌治疗。

n如因活如因活检取材的限制，活取材的限制，活检病理不能确定浸病理不能确定浸润深度，深度，诊断断为高高级别上皮内瘤上皮内瘤变的病例，建的病例，建议临床医床医师综合其他合其他临床情况床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反胞反应等，确定治等，确定治疗方案方案n确定确定为复复发或或转移性移性结直直肠癌癌时，推荐，推荐检测肿瘤瘤组织Ras基因基因及其他相关基因状及其他相关基因状态以指以指导进一步治一步治疗病理病理组织学学检查开腹或腹腔开腹或腹腔镜探探查术n如下情况，建如下情况，建议行开腹或腹腔行开腹或腹腔镜探探查术：u1经过各种各种诊断手段尚不能明确断手段尚不能明确诊断且高度断且高度怀疑疑结直直肠肿瘤瘤u2出出现肠梗阻，梗阻，进行保守治行保守治疗无效无效u3可疑出可疑出现肠穿孔穿孔u4保守治保守治疗无效的下消化道大出血无效的下消化道大出血鉴别诊断断u炎性炎性肠病病u阑尾炎尾炎u肠结核核u结肠息肉息肉u血吸虫性肉芽血吸虫性肉芽肿u阿米巴肉芽阿米巴肉芽肿u淋巴瘤淋巴瘤u痔痔u肛瘘肛瘘u阿米巴阿米巴肠炎炎u直直肠息肉息肉n 结肠癌主要与以下疾病癌主要与以下疾病进行行鉴别：鉴别诊断断n炎性炎性肠病病：本病可以出：本病可以出现腹泻、黏液腹泻、黏液粪便、便、脓血血粪便、排便、排粪次数增多、腹次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与等中毒症状，与结肠癌的症状相似，癌的症状相似，结肠镜检查及活及活检是有效的是有效的鉴别方法。

方法n阑尾炎尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而痛而误诊为阑尾炎特别是晚期回盲部癌，局部常是晚期回盲部癌，局部常发生坏死生坏死溃烂和感染，和感染，临床表床表现有体温升高，白有体温升高，白细胞胞计数增高，局部数增高，局部压痛或触及痛或触及肿块，常，常诊断断为阑尾尾脓肿，需注意，需注意鉴别n肠结核核：在我国：在我国较常常见，好，好发部位在回部位在回肠末端、盲末端、盲肠及升及升结肠常见症状有腹痛和腹泻、症状有腹痛和腹泻、便秘交替出便秘交替出现，部分患者可有低，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部血、消瘦、乏力，腹部肿块，与，与结肠癌症状相似癌症状相似但但肠结核患者全身症状更加明核患者全身症状更加明显，如午后低，如午后低热或不或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别n结肠息肉息肉：主要症状可以是便血，有些患者：主要症状可以是便血，有些患者还可有可有脓血血样粪便，与便，与结肠癌相似，癌相似，钡剂灌灌肠检查可表可表现为充盈缺充盈缺损行行结肠镜检查并取活并取活组织送病理送病理检查是有效的是有效的鉴别方法n血吸虫性肉芽血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌：少数病例可癌变。

结合血吸虫感染病史，合血吸虫感染病史，粪便中虫卵便中虫卵检查以及钡剂灌灌肠和和纤维结肠镜检查及活及活检可以帮助可以帮助鉴别鉴别诊断断阿米巴肉芽阿米巴肉芽肿：可有：可有肠梗阻症状或梗阻症状或查体体扪及腹部及腹部肿块与与结肠癌相似本病患者行癌相似本病患者行粪便便检查时可可找到阿米巴滋养体及包囊，找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌灌肠检查常可常可见巨大的巨大的单边缺缺损或或圆形切迹淋巴瘤淋巴瘤：好：好发于回于回肠末端和盲末端和盲肠及升及升结肠，也可，也可发生于降生于降结肠及直及直肠淋巴瘤与淋巴瘤与结肠癌的病史癌的病史及及临床表床表现方面相似，但由于粘膜相方面相似，但由于粘膜相对比比较完整，出血完整，出血较少少见鉴别诊断主要依靠断主要依靠结肠镜下的下的活活组织检查以明确以明确诊断痔痔：痔一般多：痔一般多为无痛性便血，血色无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出癌便血常伴有黏液而出现黏液血黏液血便和直便和直肠刺激症状刺激症状对便血病例必便血病例必须常常规行直行直肠指指检肛瘘肛瘘：肛瘘常由肛：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周炎而形成肛周脓肿所致患者有肛周所致患者有肛周脓肿病史，局部病史，局部红肿疼痛，与直疼痛，与直肠癌癌症状差异症状差异较明明显，鉴别比比较容易。

容易阿米巴阿米巴肠炎炎：症状：症状为腹痛、腹泻，病腹痛、腹泻，病变累及直累及直肠可伴里急后重可伴里急后重粪便便为暗暗红色或紫色或紫红色血液及色血液及黏液肠炎可致肉芽及炎可致肉芽及纤维组织增生，使增生，使肠壁增厚，壁增厚，肠腔狭窄，易腔狭窄，易误诊为直直肠癌，癌，纤维结肠镜检查及活及活检为有效有效鉴别手段直直肠息肉息肉：主要症状是便血，：主要症状是便血，结肠镜检查及活及活检为有效有效鉴别手段二、病理二、病理评估估n标本固定本固定标准准n取材要求取材要求n取材后取材后标本本处理原理原则和保留和保留时限限n病理病理类型型n病理病理报告内容告内容标本固定本固定标准准n固定液：固定液：推荐使用推荐使用10中性中性缓冲甲冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液固定液，避免使用含有重金属的固定液n固定液量：固定液量：必必须所固定所固定标本体本体积的的5l0倍n固定温度：固定温度：正常室温正常室温n固定固定时间：u标本本应尽快剖开固定，离体到开始固定的尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超不宜超过30 minu内内镜下切除腺瘤或活下切除腺瘤或活检标本：本：6 h，48 hu手手术标本：本：12 h，48 h。

取材要求取材要求u1活活检标本：本：u核核对临床送床送检标本数量，送本数量，送检活活检标本必本必须全部取材全部取材u将将标本包于本包于纱布或柔布或柔软的透水的透水纸中以免中以免丢失u每个蜡每个蜡块内包括不超内包括不超过5粒活粒活检标本，并依据本，并依据组织大小适当大小适当调整取材要求取材要求n2内内镜下切除的腺瘤下切除的腺瘤标本：本：u建建议送送检标本由手本由手术医医师用墨汁用墨汁标记蒂部切蒂部切缘后，展平后，展平钉板并放入板并放入固定液中固定液中进行行标本固定u推荐推荐记录肿瘤的大小，各方位距切瘤的大小，各方位距切缘的距离u息肉切除息肉切除标本的取材：本的取材：首先要明确息肉的切首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径有无蒂部。