高血压伴代谢综合征的治疗.ppt

高血压伴代谢综合征高血压伴代谢综合征 患者的合理治疗患者的合理治疗北京大学人民医院陈琦玲内容提要内容提要l1.简介l2.定义l3.流行病学l4.诊断标准l5发病机理l6.治疗危险因素和并发症危险因素和并发症微血管病变微血管病变 眼睛眼睛 肾脏肾脏 神经神经大血管病变大血管病变 缺血性心脏病缺血性心脏病 中风中风 周围血管病变周围血管病变高血糖 高血压 血脂异常 吸 烟 凝血功能障碍 简介简介 高血压（高血压（ETET））不仅有血流动力学异常,而且伴有多种物质代谢障碍 , 1988 年美国学者Reaven “X 综合征”1. 肥胖症2. 2 型糖尿病3. 脂质代谢异常4. 高血压5. 高胰岛素血症6. 冠心病1995 1995 年年Stern Stern 提出提出“ “共同土壤学说共同土壤学说” ”, , 认为认为 IR IR 是上述疾病滋生的是上述疾病滋生的共同的危险因素共同的危险因素近年来又逐步发现近年来又逐步发现l1：高尿酸血症l2：高纤溶酶原激活抑制物(PAI-1)l3：游离脂肪酸(FFA )增高l4：微量白蛋白尿l5：缺血性脑血管病l6： 瘦素(L ep t in) 也与IR 密切相关l由于这些疾病大多与糖、脂肪代谢紊乱有关, 故又称为代谢综合征代谢综合征代谢综合征l ( Metabolic Syndrome. MS)l指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象。

代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征与心血管危险性各成分之间的相互关系代谢综合征代谢综合征遗传与环境因素遗传与环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗肥胖肥胖 2 2型糖尿病型糖尿病高胰岛素血症高胰岛素血症高血压高血压 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 高血糖高血糖动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高凝状态高凝状态冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病代谢综合征定义代谢综合征定义一：WHO1999年提出1. 糖耐量或空腹血糖异常（IGT或IFG）或糖尿病 l 2. 胰岛素抵抗l还包括以下2个及2 个以上表现： 3.高血压（≥140/90mmHg） 4. TG（≥1.7 mmol/L；150mg/dl）和/或 l HDL 男性＜0.9mmol/L，35mg/dl；l 女性 ＜1.0mmol/L，39 mg/dl ------. 5. 中心性肥胖l 腰/臀比，男性＞0.90；女性＞0.85l 和/或 BMI ≥ 30Kg/m2l我国制定的男性BMI ≥ 25 Kg/m2l 女性BMI ≥ 24 Kg/m2 l 6. 微量白蛋白尿l （ 尿白蛋白排泄率≥20μg/min或l 白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）NCEPNCEP－－ATP IIIATP III 美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南提出：提出： 符合以下符合以下3 3个或个或 3 3个以上条件者即为代谢综合征：个以上条件者即为代谢综合征： NCEPNCEP－－ATP IIIATP III 男 女中心性肥胖（腰围 ） 102 cm （国内≥85 cm） 88 cm （国内≥80cm）高甘油三酯 ≥150 mg/dL (1.69 mmol/L) 同左低HDL－C 85cml 女80cm胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)(IR)l1: 胰岛素抵抗就是机体对胰岛素的敏感性降低。

l2: 主要发生在肝脏、肌肉和脂肪组织，使葡萄糖在组织中的摄取、降低,最终导致糖尿病肥胖肥胖l体重指数（MBI）=体重 身高2l体重不足 10-15l正常人 18.5-23l超重 23-25lI度肥胖 25-30lI I度肥胖 30 流行病学调查上海上海2020岁以上岁以上27762776例流行病调查例流行病调查20002000年美国流行病学调查年美国流行病学调查 ( (代谢综合征代谢综合征) )19981998年葡萄牙年葡萄牙Von-HafeVon-Hafe流行病学调查流行病学调查胰岛素抵抗发生率胰岛素抵抗发生率l资料显示：l一般人群: 胰岛素抵抗的发生率为25%，l 糖耐量异常人群为60~75%，l 2型糖尿病患者中则为85%l高血压人群: 胰岛素抵抗的发生率为50%胰岛素抵抗与高血压的相互关系胰岛素抵抗与高血压的相互关系l原发性高血压患者中至少50%存在胰岛素抵抗l糖尿病诊断时30-40%患者有高血压，l 50-80%有脂质代谢紊乱l 发病机理IR IR 与高血压病与高血压病 l1. :促进肾小管对钠的重吸收使血容量增加;l2 . 使交感神经系统兴奋性增加, 去甲肾上腺素分泌增加l3. 胰岛素刺激血管平滑肌细胞分裂增殖作用，促进动脉粥样硬化(A S) ;l4.抑制体内前列腺素的合成, 使血管对加压素的反应增强， 使血管平滑肌细胞内的游离钙增加,血管收缩l5.激活内皮细胞中的蛋白激酶C, 增加内皮细胞合成内皮素、血管紧张素转换酶等缩血管物质，内皮细胞依赖的血管扩张功能减退。

l6 .血管对血管紧张素Ⅱ的反应增高;糖尿病患者高血压治疗糖尿病患者高血压治疗目标血压目标血压 l糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压 125/75mmHg治治 疗疗3. 1 饮食控制控制总热量摄入: BMI≥25-30mg/m2者， 1200kcal（5021千焦）/day.糖、脂肪及蛋白质比例合理低盐、低脂、高维生素及高可溶性纤维饮食、 戒烟酒l 肥胖者目标体重持久降低5％～15%.最好每月减轻体重1～ 2kg生活方式的改变生活方式的改变l1 足够强度及时间的有氧运动可以有效改善胰岛素与受体的结合及受体后缺陷, 提高胰岛素的敏感性 , 运动有降血糖、血脂、血压及减肥作用 l2 美国糖尿病学会建议中等量运动, 每周4 次以上, 每次至少30m in 以上为宜如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等l3 戒烟 药物治疗药物治疗l降压药l降血糖l降脂药l胰岛素增敏剂 ACEIACEI降压药JNC7JNC7—— 唯有唯有ACEIACEI拥有全部拥有全部6 6个强制性适应证个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIACEIARB CCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●各种抗高血压药物对代谢的影响各种抗高血压药物对代谢的影响－阻滞剂 利尿剂 －阻滞剂 ACEI CCB ARB空腹胰岛素   0 0 0 0 空腹血糖 （）   （ ） 0 0胰岛素敏感性     0 0总胆固醇 0（ ）   0 0 0 HDL  0  0 0 0LDL    0 0 0TG    0 0 0＝升高，＝降低，0＝无作用或无临床显著性。

唯有ACEI同时作用于RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受 体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管扩张 抗增殖 凋亡？血管完整性PAI-1AT2受 体AT3受体AT4受体ARBACEI1) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I ): 机理：l(1)骨骼肌血流量显著增加并伴随新生血管床的开放, 使骨骼肌胰岛素浓度梯度增加, 从而促进葡萄糖的摄取和利用, 减轻IR. l (2)还可以防止A S, 减轻或逆转左心室肥厚, 改善心肌功能,l(3)降低肾小球囊内压, 减少MAU 等常用药物有：1) 卡托普利（开博通）每日12.5-25mg，2-3次/日2) 依那普利（悦宁定）10～20mg3)培哚普利（雅施达）4～8mg4)福辛普利（蒙诺）10～20mg 每日一次5)雷米普利（瑞泰）2.5～5mg6）西拉普利（一平舒） 2.5～5mg2)2)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂: :l适应征与ACE I 基本相同：l科素亚（氯沙坦）50-100mg QDl代文 （缬沙坦） 80mg QDl安波维（依贝沙坦）150mgQDl美卡素（替米沙坦） 80mg QD3)钙离子拮抗剂：宜选用长效者。

常用药物有：1)氨氯地平（络活喜）每日5～10mg,一日1次；2)非洛地平（波依定）每日5～ 10mg，1～2次；3)硝苯定控释片（拜新同）30mg，一日1次4)4)α α受体阻滞剂受体阻滞剂l可以抑制交感神经递质, 增加外周肌肉组织的血流量, 促进葡萄糖的摄取和利用, 提高肝脏对胰岛素的敏感性, 改善糖代谢和IRl高特灵（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次l乌拉地尔（压宁定）静脉或口服1)β-受体阻滞剂2)噻嗪类利尿剂剂量 偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高TC和TG注意注意1)噻嗪类利尿剂因l (1)加重ＩＲ及抑制胰岛素分泌，l (2)增高甘油三酯及胆固醇，l (3)抑制尿酸排泄， 2)β受体阻滞剂因l (1)可降低胰岛素敏感性（选择性β1阻滞剂）l (2)又抑制胰岛素分泌（非选择性β阻滞剂）l (3)升高甘油三酯（非选择性β阻滞剂）l (4)还能抑制糖元分解，延缓降糖药的低血糖反 应 降糖药降糖药改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性1 1）） 双胍类：二甲双瓜，格华止双胍类：二甲双瓜，格华止2 2））α-α-糖苷酶抑制剂：拜糖平糖苷酶抑制剂：拜糖平增加体重不良反应增加体重不良反应3 3）磺酰脲类）磺酰脲类 糖适平糖适平 4 4）胰岛素）胰岛素改善血脂紊乱1)贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。

常用量：(1)非诺贝特100mg，日3次微粒200mg 日1次(2)苯扎贝特200mg日3次或缓释型400mg日1次； (3)吉非罗齐300mg日3次或600mg每日2次，缓释型900mg日1次2)他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用常用药物有：(1)洛伐他汀每日10～80mg，每晚1次或每日2次口服；(2)辛伐他汀（舒降之）每日10～40mg(3)普伐他汀（普拉固）每日10～40mg 1次/晚(4)氟伐他汀（来适可）每日20～40mg胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 机理:通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗,降低胰岛素抵抗人群的血压药物:1)曲格列酮因其肝毒，现已不用2)avandia（马来酸罗格列酮，文迪雅， rosiglitazone）4mg 每日1次 3)actose（吡格列酮，pioglitazone）15～30mg，每日1次4)二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作用l 。