病程记录模板 1 - 用于合并.doc

吉 林 大 学 第 一 医 院 第 7 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 病 程 记 录2010-09-08 20：00姜国栋，男，46 岁，因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8 天入院本病例特点：1.中年男性，外伤起病2.该患于 8 日前因车祸致颈部疼痛，伴左手外侧痛觉过敏颈椎 MRI 示:第3、4 间盘突出3.既往及家族史：否认肝炎、结核接触史，否认外伤史及手术史否认青霉素及头孢类药物过敏史无手术史及外伤史4.查体：体 温 36.6℃ ， 呼 吸 18次 ∕ 分 ， 脉 搏 76次 ∕ 分 ， 血 压 130∕ 90mmHg 患者平车推入病房，神智清楚，查体合作双肺呼吸音清，叩诊清音。

心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音及额外心音，腹部平软，双下肢无水肿患者平车推入病房，神智清楚，查体合作颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面双侧肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧 Hoffman 症阳性，Babinski 症阴性，余未见明显异常5. 辅助检查：颈椎 MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断颈椎 CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线初步诊断：颈椎损伤颈椎间盘突出症诊断依据：车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8 天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性四肢肌力无明显异常，右手及手吉 林 大 学 第 一 医 院 第 8 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。

双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman 症阳性，Babinski 症阴性，余未见明显异常辅助检查：颈椎 MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断颈椎 CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线患者外伤史明确，无需鉴别诊断诊疗计划 拟提检项目：血常规，血型，尿常规，凝血常规，离子，肾功，肝功，血糖，外科综合，心电图，胸片拟回报天数：1 天拟确诊天数：1 天拟住院天数：15 天拟住院费用：50000 元拟治疗方案：支持对症治疗，手术治疗2010-09-08 20:10 主治医师查房赵东旭主治医师查房:患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常自诉颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏赵东旭主治医师经详细询问病史，仔细查体及阅片后指出：患者外伤史明确，颈椎 MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第 4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。

颈椎 CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度降低，第 3、4 颈椎椎体向后移位，未见明显骨折线可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症，完善术前相关辅助检查，如无手术禁忌，拟于明日提请急诊手术，以摘除间盘，解除压迫，缓解患者目前症状遵嘱执行，待术吉 林 大 学 第 一 医 院 第 9 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 临床诊断：颈椎损伤颈间盘突出症 诊断依据车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8 天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面双侧肱二、三头肌腱反射、筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hoffman 症阳性，Babinski 症阴性，余未见明显异常。

辅助检查：颈椎 MRI（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度减低，第4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断颈椎 CT（吉化医院 2010-8-30）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4 颈椎椎体边缘唇样增生，未见明显骨折线治疗方案：手术治疗2010-9-9 8:50 教授查房朱庆三教授查房：患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常朱庆三教授仔细询问病史查体，阅片后指出同意目前临床诊断，应行手术治疗，颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，以解除间盘对脊髓压迫，缓解患者目前症状无明显手术禁忌症，完成术前准备吉 林 大 学 第 一 医 院 第 10 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 术后病程2010-9-9 18:00 姜国栋，男性，46 岁，外伤后 8 天，因颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏于 2010-9-8 入院。

今日于插管全麻下行颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，术中经过顺利，术中失血量不多，输液 800 毫升，术中未输血（详见手术记录） 术后患者安返重症监护病房，血压为 132/84mmhg，心率为 82 次/分，体温 36.5℃术后给予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗给予吸氧、多功能监测等注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化2010-9-10 8:50 教授查房朱庆三教授查房：该患为中年男性，因外伤致颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏入院昨日行颈椎前路椎体摘除植骨内固定术，今日为术后第 1 天，患者一般状态良好负压引流引出约 40ml 液体，尿管通畅查体：右手及右臂后外侧痛觉过敏双侧肱二、三头肌肌力 4 级，双小指展肌肌力 5 级，指屈肌肌力 5级双侧肱二、三头肌腱反射亢进，桡骨膜反射亢进，双侧 Hoffmann 征阳性双下肢肌力无明显异常，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性朱庆三教授查房后指示：现患者术后状态稳定，可转入普通病房，嘱其夹闭尿管，锻炼排尿，给予抗感染、脱水、抑酸支持对症治疗2010-9-11 8:50今日查房：今天为患者术后第 2 天，患者一般状态良好， 、尿管引流通畅，查吉 林 大 学 第 一 医 院 第 11 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 体：右手痛觉过敏消失，无感觉异常。

四肢肌力无明显异常双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出踝阵挛阳性双侧 Hoffmann 征阳性患者症状逐渐缓解，部分病理征阳性负压引流量减少，约 20ml，拔除引流管，拔除尿管，余治疗不变2010-9-12 8:50 主治医师查房赵东旭主治医师查房：今日为患者术后第 3 天，患者一般状态良好，自述右前臂外侧感觉过敏四肢肌力无明显异常双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出踝阵挛阳性双侧 Hoffmann 征阳性，较前减轻赵东旭主治医师查房后指示：患者今日激素减量，余治疗不变密切观察患者状态2010-9-13 15:30 教授查房朱庆三教授查房：今日为患者术后第 4 天现患者一般状态良好，生命体征平稳自述无明显感觉异常查体：四肢肌力无明显异常双侧肱二、三头肌腱反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出踝阵挛阳性双侧 Hoffmann 征阳性，较前减轻今日激素、抗生素、抑酸、脱水治疗最后一天现患者及家属请求出院，嘱其出院后注意事项：1. 全休叄个月，颈托外固定2. 复查颈椎正侧位 1 个月、2 个月、3 个月3. 病情有变化随诊。

经上级医生同意，予以办理今日出院 吉 林 大 学 第 一 医 院 第 12 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 2010-08-31 8：30 教授查房吉 林 大 学 第 一 医 院 第 13 页住院号 872675姓名姜国栋 病 历 续 页 纸 医疗保险号 (注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张 ) 吉大医表字［2002］039 号 朱庆三教授查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。

朱庆三教授详细询问病史，仔细查体及阅片后指出，同意目前临床诊断患者 L4-5 间盘突出，L5-S1，后方硬膜囊受压，应行手术治疗，间盘摘除植骨融合内固定术，重建腰椎稳定性，恢复生活质量无明确手术禁忌，积极术前准备遵嘱执行2010-08-31 17：0。