病程记录专项检查(3).doc

病程记录专项检查病程记录是记录患者病情变化的依据,具有及时性、准确性、真实性，为提高医疗服务质量，现对我院各科室的出院病历的病程进行专项检查，以了解现状并逐步整改一、 调查情况1.调查 10 个临床科室，共 10 份病历，分别是：儿科 1 份；内三科 1 份；内二科 1 份；内一科 1 份；骨科 1 份；外一科 1 份；外二科 1 份；妇产科 1 份；五官科 1 份；急诊科 1 份具体情况见下表：检查结果（病历号）科室 儿科 内三 科 内二 科 内一 科 骨科 外一 科 外二 科 妇产 科 五官 科 急诊 科检查标准 住院号 87819 88064 88039 88497 87928 88230 88376 88167 88453 88140首次病程录入院8 小时内完成（查前一日入院病例）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √首次病程录有书写时间（日、时、分）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √首次病程录有诊断依据、鉴别诊断√ √ √ √无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断无鉴别诊断上级医师首次查房在入院后 48小时内完成（危重病人入院当天完成）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √按病情书写病程录（病危≥1 次/日 病重≥1 次/2 日 非危重患者≥1 次/3 日）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √按规定时间书写副主任医或科主任查房记录（≥2 次/周）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √有创诊疗操作应在当天病程录中记录（对照有创操作医嘱）_ _ _ _ _ _ _ √ _ √（如更换医师）有交接班记录（接班记录在接班后 24 小时内完成）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _（如转科）有转科记录（转入后24 小时内完成转入记录）_ _ _ _ _ _ _ _ _无转科记录（如抢救）有抢救记录（记录无缺陷，6 小时内完成）_ _ _ _ _ _ √ √ _ _（如会诊）有会诊记录（记录无缺陷）_ √ _ √ _ _ _ _ _ _辅助检查结果的记录（对照辅助检查结果查病程记录）辅助检查记录不全辅助检查记录不全辅助检查记录不全√ √ √ √辅助检查记录不全√ √医患沟通（入院24 小时内至少1 次）√ √ √ √ √ √ √ √ √ √重要医嘱修改说明记录（对照重要医嘱查病程记录）√ √ √部分医嘱未说明_ _部分医嘱未说明_ _ _（如使用特殊级抗菌药物）有专门针对使用特殊级抗菌药物的病程记录_ _ _ _ _ _ _ _ _ _2、调查结果存在缺陷的科室有：儿科缺陷率 7%；内三科缺陷率 7%；内二科缺陷率 7%；内一科缺陷率 7%；骨科缺陷率 7%；外一科缺陷率 7%；外二科缺陷率 13%；妇产科缺陷率 13%；五官科缺陷率 7%；急诊科缺陷率 13%。

具体情况见下图：0%2%4%6%8%10%12%14%儿科 内三科内二科内一科骨科 外一科外二科妇产科五官科急诊科缺 陷 率缺 陷 率二、反映的主要问题及整改意见如下：（一）现对我院各科室的病程记录进行检查,发现如下问题:经过对出院病历的病程记录进行专项检查，病历质量有所改进，但仍存在相似问题，个别病历中有转科的情况但无转科记录二） 、整改措施：病程记录的书写需要持续改进，各科须组织学习病程书写方面的规范及制度，规范医疗活动提高服务质量医务科2013 年 11 月 01 日。