人工胎盘剥离术临床技能操作指南.doc

人工胎盘剥离术临床技能操作指南Manual IRemoval of Placenta一、目的在任何一种分娩方式下，胎儿娩出后 30 分钟胎盘仍未自然剥离者，或胎儿娩出后出血多须尽快娩出胎盘，减少出血者二、适应证1．胎儿娩出后，常规使用宫缩剂 30 分钟后，胎盘仍未娩出者，虽出血不多也应人工剥离胎盘此多见完全性或部分性胎盘粘连如不及时处理，一旦宫口收缩，还可造成胎盘嵌顿，使处理更为困难2．胎儿娩出后至胎盘娩出前虽未到半小时）但阴道流血≥200ml，经子宫按摩，各种途径给予子宫收缩药物，均未能使胎盘完全剥离者3．胎儿娩出后曾有胎盘粘连史者，应尽早予以剥离胎盘4．全麻下行手术助产时，可于胎儿娩出后立即人工剥离胎盘，防止产后迟缓性出血三、禁忌证怀疑植入性胎盘，切忌强行剥离四、操作前准备1．手术前向患者解释手术的目的，操作过程，风险，需要配合的事项，必要时签署知情同意书注意：必要时需签署知情同意书及做必要的实验室检查、备血2．必要的实验室检查，消毒用品，开放静脉，必要时备血，辅以镇痛镇静药物，如哌替啶、地西泮等3．外阴重新消毒，铺无菌巾，术者更换手术衣及手套；助手协助患者体位摆放，观察手术过程中患者情况，或超声协助监视。

注意：无菌操作外阴重新消毒，铺无菌巾，术者更换手术衣及手套，尽可能减少感染的风险可开放两条静脉，一条给缩官素，一条保证容盈，必要时输血，防止产后出血五、操作步骤1．患者取膀胱截石位，排空膀胱2．麻醉：一般不需特殊麻醉，若宫颈内口较紧时，可行双侧阴部神经阻滞麻醉或哌替啶lOOmg 肌内注射对操作困难者可应用异丙酚静脉麻醉3．剥离胎盘要点：若剥离困难者，警惕植入可能，不要强行剥离1)阴道分娩：以一手于腹部向下按压子宫底部，另一手指沿消毒过的脐带伸人官腔内，找到胎盘与子宫交界而，自胎盘下缘，掌心朝向胎盘母面，掌背贴于子宫壁，用手掌尺侧于胎盘．子宫壁间隙腔像裁纸样剥离（图 51-1）如能剥离出一缺 I 二 I，继续扩大剥离面，直至整个胎盘剥离(图 5；-2)轻轻下牵脐带协助胎盘娩出然后用手掌托住整个胎盘边旋转，边缓慢拿出阴道外至阴道外口时翻转胎盘，以胎儿面娩出，并将胎膜完整带出注意：取胎盘至阴道外口时翻转胎盘，以胎儿面娩出，观察胎盘小叶是否完整若有缺损应予清官，若粘连严重，孕妇一般情况差，考虑一次清宫有困难者清官时不强求一次彻底清完注意：一般剖官产术中也尽量等待官缩和胎盘自然娩出，若自然剥离困难者才考虑手取胎盘。

2)剖官产：操作方法同上，自子宫切口进入官腔，胎盘娩出后用卵圆钳清理官腔，防止胎盘小叶和胎膜残留，再以纱布卷擦拭官腔，拭尽残留胎膜4．检查胎盘：取出胎盘后要仔细检查胎盘母体面，观察胎盘小叶是否完整阴道分娩者，若胎盘仍有缺损应予清官，有条件时可在超声引导下进行5．确认取出胎盘完整后，立即肌注子宫收缩剂催产素 10 单位或前列腺素制剂促进子宫收缩，防止产后出血6．术后应用抗生素治疗防止感染7．术后 24 小时或出院前行超声再次复查，排除官腔残留物六、并发症及处理1．感染1)原因：多见于分娩前已有感染者（阴道炎等）；产程较长者；无菌操作不严格；剥离胎盘时反复进入官腔等；术后子宫缩复不良，出血较多者2)处理：①手术时外阴重新消毒，铺无菌巾，换手套及手术衣；②尽量徒手剥离胎盘应一次完成，不可反复进入官腔，以减少感染机会；③术后给予抗生素并密切观察有无子宫出血；④感染较重者联合应用抗生素2．穿破子宫1)原因：剥离胎盘时，如不易分离时，特别是在子宫角区子宫壁较薄处，用暴力分离；胎盘有残留时，经官颈施行卵圆钳钳夹或刮匙刮取胎盘时用力不当2)预防及处理：①剥离胎盘时，如不易分离时，千万不可用暴力，特别是在子宫角区子宫壁较薄处，因为很可能是植入性胎盘。

如为完全植入性胎盘，不予剥离胎盘，可部分或全部切除子宫，保留官颈及附件如为部分植入性胎盘，给予缩官剂及抗生素后，一般待出血明显减少后，再给予保守处理，如出血不止则需及时手术若已穿破子宫，需要开腹手术根据情况，可行子宫修补术或宫体切除术②在超声引导下，可以尽量避免发生3)产后出血：①若徒手剥离胎盘后，胎盘残留所致大出血：可用大型钝型刮匙，最好在B 超引导下进行刮除残留胎盘，取出物送病理②若植入性胎盘，强行剥离所致大出血：病灶较小较浅时，可行保守治疗如病灶深大，出血严重时，则需行次全子宫切除术，保留附件及官颈。