第九章 感染性心内膜炎.doc

第九章 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（infective endocarditis , IE ）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞瓣膜为最常受累部位，但感染一也可发生在间隔缺损部位、键索或心壁内膜而动静脉屡、动脉疹（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎特征：① 中毒症状明显；② 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③ 感染迁移多见；④ 病原体主要为金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎特征：① 中毒症状轻；② 病程数周至数月；③ 感染迁移少见；④ 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎第一节 自体瓣膜心内膜炎第二节【病因】 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis ）病原微生物的65 ％和25 ％急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A 族链球菌和流感杆菌等所致亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D 族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。

真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物发病机制】 一、亚急性 至少占据2 / 3 的病例，发病与以下因素有关：（一）血流动力学因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关键索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤，并易于感染本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如心房颤动和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄时较关闭不全少见约3 / 4 的感染性心内膜炎患者有基础心脏病随着风湿性心脏病发病率的下降，风湿性瓣膜病的心内膜炎发生率也随之下降由于超声心动图诊断技术的普遍应用，主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂和老年性退行性瓣膜病的诊断率提高，以及风湿性瓣膜病心内膜炎发病率的下降，近年来，非风湿性瓣膜病的心内膜炎发病率有所升高。

二）非细菌性血栓性心内膜病变 实验研究证实，当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变，是细菌定居瓣膜表面的重要因素无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，但最常见于湍流区、瘫痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致内膜受损区三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生四）细菌感染无菌性赘生物 此取决于：① 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤粘膜处细菌的数量有关；② 细菌粘附于无菌性赘生物的能力草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠杆菌的粘附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，：感染性赘生物增大。

厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉，骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累病理】一、心内感染和局部扩散 ① 赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小不足lmm ，大可阻塞瓣口赘生物导致瓣叶破损、穿孔或健索断裂，引起瓣膜关闭不全② 感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎二、赘生物；碎片脱落致栓塞 ① 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；② 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤三、血源性播散 菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿四、免疫系统激活 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：① 脾肿大；② 肾小球肾炎（循环中免疫复合物沉积于肾小球基膜）；③ 关节炎，心包炎和微血管炎（可引起皮肤、粘膜体征和心肌炎）临床表现】 从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2 周以内，但不少患者无明确的细菌进人途径可寻。

一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾功能衰竭重症患者外，几乎均有发热亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状可有弛张性低热，一般＜39 " C ，午后和晚上高头痛，背痛和肌肉关节痛常见急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战突发心力衰竭者较为常见二、心脏杂音 80％～85％的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30 % ～45 ％有杂音，随瓣膜发生损害，75 % ～80 ％的患者可出现杂音三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见，病程长者较多见；② 指和趾甲下线状出血；③ Roth 斑，为视网膜的卵圆形出血斑，：其中心呈白色，多见于亚急性感染；④ Osler 结节，为指和趾垫出现的碗豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤ Janeway 损害，为手掌和足底处直径1～4 mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。

引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20 ％～40 % ，尸检检出的亚临床型栓塞更多栓塞可发生在机体的任何部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位脑栓塞的发生率为15 ％～20 ％在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛肺栓塞可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸五、感染的非特异性症状（一）脾大 见于15 % ～ 50％、病程＞6 周的患者，急性者少见二）贫血 1E 时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗主要由于感染抑制骨髓所致多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血三）部分患者可见柞状指（趾）〔 并发症】一、心脏 ① 心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生行（75 % ) ，其次为二尖瓣（50 % ）和三尖瓣（19％）；瓣膜穿孔或腔索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭② 心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破；③ 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；④ 化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；⑤ 心肌炎。

二、细菌性动脉瘤 约占3 ％一5 % ，多见于亚急性者受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊三、迁移性脓肿 多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统四、神经系统 约1 / 3 患者有神经系统受累的表现：① 脑栓塞占其中1 / 2 ，大脑中动脉及其分支最常受累；② 脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③ 脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④ 中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤ 脑脓肿；⑥ 化脓性脑膜炎，不常见后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括：① 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；② 免疫复合物所致局灶性和弥漫陕‘黝球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；③ 肾脓肿不多见实验室和其他检查】一、常规检验（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋自尿肉眼血尿提示肾梗死红细胞管型和大量蛋自尿提示弥漫性肾小球性肾炎二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。

揉耳垂后穿刺的第一滴血液涂片时可见大单核细胞（“耳垂组织细胞”，为单核一吞噬细胞系统过度受刺激的表现）急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移红细胞沉降率几乎均升高二、免疫学检查 25 ％的患者有高丙种球蛋自血症80％的患者出现循环中免疫复合物病程6 周以上的亚急性患者中50 ％类风湿因子试验阳性血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎上述异常在感染治愈后消失三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1 小时采l 次，共3 次如次未见细菌生长，重复采血3 次后，开始抗生素治疗已用过抗生素者，停药2 一7 天后采血急性患者应在人院后3 小时内，每隔1 小时1 次共取3 个血标本后开始治疗本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血每次取静脉血10~20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3 周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术血培养阴性率为2.5 ％~64％念珠菌（约1/2 病例）、曲霉菌、组织胞浆菌、Q 热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性、2 周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。

四，X 线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断五、心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿六、超声心动图 如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确比诊断经胸壁超声险查可检出50~75％的赘生物 ；经食管超声（TTE）可检出＜5rnm 的赘生物，敏感性高达95％以上，因此，当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE 检查，超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE ，必须密切结合临床 赘生物>10mm时，易发生动脉栓塞感染治愈后，赘生物可持续存在除非发现有原有赘生物增大或新赘生物出现，难以诊断复发或再惑染超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）和IE的心内并发症（如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、健索断裂、瓣周脓肿、心包积液等）〔诊断和鉴。