3.1、山东省高血压、糖尿病基层防治规范091216.doc

山东省高血压基层防治规范山东省高血压基层防治规范一、目的一、目的规范基层社区卫生服务中心/乡镇卫生院以及相关医疗机构的高血压诊疗服务，提高高血压综合防治水平；二、防治对象二、防治对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者；高血压高危人群三、诊断与分三、诊断与分级级（一）高血压定义未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为 1、2、3 级二）诊断于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压 （测量血压方法详见附件一） 三）分级（见表 1）表 1 高血压的分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1 级高血压（“轻度” ）140－15990－992 级高血压（“中度” ）160－179100－1093 级高血压（“重度” ）≥180≥110注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级四、患者及高危人群的发现与登记四、患者及高危人群的发现与登记（一）发现渠道1.机会性筛查：（1）就医：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者；（2）血压测量点：如在药店、医院、村（居委会）等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。

2.重点人群筛查：（1）35 岁以上患者首诊测量血压：各医疗机构门诊对首次就诊的 35 岁以上患者测量血压，以早期发现高血压高危人群2）35 岁以上人群建立健康档案：通过建立人群健康档案时的血压测量和询问，发现高血压患者3）收集社区/村内已确诊患者信息:利用家访等机会，收集不在本社区/村确诊的高血压患者信息二）高危人群的确定标准具有以下 1 项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1.收缩压介于 130-139mmHg 之间和/或舒张压介于 85-89mmHg 之间；2.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2） ；3.高血压家族史（一、二级亲属）4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在 4 次以上） ；（三）登记1.对象对确诊的高血压患者，应及时建立高血压患者管理卡（首页） （附件二） 2.内容（1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；（2）病史：现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等：（3）体检：测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查；肺部检查；腹部检查；神经系统检查等；（4）辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超生心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等（也可从患者最近病史记录中摘录信息） ；（5）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。

3.对于高血压高危人群应及时填写“高血压高危人群登记表” ， （附件三） 五、随访管理五、随访管理1．高血压分层（1）高血压分层定义根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表 2）确定危险分层表表 2 2 影响预后的因素（影响预后的因素（1999WHO/ISH1999WHO/ISH））心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平(1～3 级)男性＞55 岁女性＞65 岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男9 个月） ；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下（>6 个月） ；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在 140/90mmHg 以上（≥6 个月） 社区卫生服务中心/乡镇卫生院医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估） ，确定患者的管理组别重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理对定组有难度的患者，社区卫生服务中心/乡镇卫生院应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。

③不定期转组对于发现好转组、稳定组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一重点组随访管理4）转归社区卫生服务中心/乡镇卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《山东省社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总5）档案管理对试点社区/乡镇发现的高血压患者建立《山东省农村高血压患者管理卡》 （附件二） （首页） ，随访填写《山东省社区高血压患者管理卡》 （随访记录） 管理卡的编号方法由省疾控中心制订重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心/乡镇卫生院保存，并分类存放6）随访管理1、随访内容重点组：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件四） ；开具健康处方（附件五） ；测量 BMI（每三个月） ；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药好转组：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇） ；督促患者规范服药。

稳定组：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量 BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者） 一般管理对象参照稳定组的随访内容执行2、随访频度不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目，请参见表 1表 1.高血压患者分级管理的随访内容和频度表项目 稳定组好转组重点组测量血压每 6 个月至少一次每 3 个月至少一次每 1 个月至少一次了解患者自觉症状做做做测量体重（BMI）每 6 个月一次每 3 个月一次每 3 个月一次非药物治疗做做做药物治疗6—12 个月后血压≥150/95mmHg 时开始3—6 个月后血压≥150/95mmHg 时开始立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度测量血脂每 2—3 年一次每年一次每年一次测量空腹血糖每 2—3 年一次每年一次每年一次检测血常规每 2—3 年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度心电图检查每 2—3 年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度肾功能检查每 2—3 年一次每年一次每年至少一次，并视病情决定检测频度眼底检查每 2—3 年一次每 2 年一次每 2 年至少一次，并视病情决定检测频度超声心动图检查每 2-3 年一次每 2 年一次每 2 年至少一次，并视病情决定检测频度六、双向转诊六、双向转诊1.原则（1）确保患者的安全和有效治疗；（2）尽量减轻患者的经济负担；（3）最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。

2.转出：指社区卫生服务中心/乡镇卫生院转向综合医院符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务中心/乡镇卫生院转出，进入综合医院进行诊断和治疗1）初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务中心/乡镇卫生院不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊2）在社区卫生服务中心/乡镇卫生院管理的高血压患者，当出现一下情况时，应及时将患者转到上级医院就诊①经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；②规律药物治疗 2－3 个月，降压效果不满意者；③血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；④血压波动很大，临床处理困难者；⑤出现高血压急、慢性并发症的症状；⑥出现新的严重临床情况或靶器官损害；⑦患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；⑧重度高血压（收缩压≥180mmHg,和/或舒张压≥110mmHg）的患者；⑨高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至 160/100mmHg 或在原血压基础上降低 20％－25%后尽快转诊；⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女；或其他难以处理的情况；对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊3.转回：指综合医院转向社区卫生服务中心/乡镇卫生院综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回社区卫生服务中心/乡镇卫生院，由社区卫生服务中心/乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。

①诊断明确;②治疗方案确定;③血压和伴随的临床情况已经控制稳定七、治疗七、治疗（一）治疗原则1.终身性应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案2.个体化治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量 （特殊人群治疗见附件六）3.综合性综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗所有患者都应以非药物治疗为基础治疗 （高血压的药物治疗见附件七）（二）非药物治疗1.合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过 6 克，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限至酒精的摄入量，避免高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为 55－65％，脂肪和油料 20－30％，蛋白质不应超过需求量，占15－20％；2.适量运动：根据患者和高危个体身体情况，选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进；3.控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或降低体重 5－10％，最好能控制 BMI 在 18.5－23.9kg/m2 的正常范围内；4.戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心；5.缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

八、康复护理指导八、康复护理指导1．对象发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者2．内容（1）指导患者转诊，控制并发症；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）指导患者进行理疗或运动康复；（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能九、质量控制九、质量控制（一）资料登记县级疾病控制机构对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取 5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性二）随访县级疾病控制中心对社区卫生服务中心/乡镇卫生院医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订当地高血压随访的实施方案和工作流程，并对执行情况进行定期检查三）录入社区卫生服务中心/乡镇卫生院要抽取 5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入十、考核评估十、考核评估省疾病控制中心每年对试点县进行一次考核；县疾病控制中心在当地卫生行政部门的领导下，每年对本地区社区卫生服务中心/乡镇卫生院进行二次考核各社区卫生服务中心/乡镇卫生院按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10 月下旬上报指标和方法：1．建卡率：指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。

注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的乡镇卫生院所有高血压患者计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数×100%2．管理率指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数×100%3．规范管理率指在本社区卫生服务中心/乡镇卫生院就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心/乡镇卫生院建卡并就诊的高血压患者的百分比计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者人数×100%4．控制率指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心/乡镇卫生院就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数×100%5．高血压知识知晓率指了解高血压防治基本知识的。